HƯỚNG DẪN ESUR VỀ THUỐC TƯƠNG PHẢN 2018 (ESUR v10) – B. PHẢN ỨNG PHỤ TẠI THẬN

B. PHẢN ỨNG PHỤ TẠI THẬN (TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN, PC-AKI)

Định nghĩa:

Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc tương phản (PC-AKI) được định nghĩa là tăng creatinin huyết tương >0.3mg/dl (hoặc >26.5 μmol/l), hoặc >1.5 lần so với giá trị bình thường, trong vòng 48-72 giờ sau tiêm thuốc tương phản.

Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận ở dạng tương đối không bị pha loãng, ví dụ: bơm thuốc vào tim trái, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng trên động mạch thận hoặc động mạch thận.

Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận sau khi đã được pha loãng hoặc qua tuần hoàn phổi hoặc tuần hoàn ngoại vi, ví dụ: bơm thuốc vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch vành, động mạch mạc treo hay các động mạch dưới động mạch thận.

B.1. XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

• Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), được tính từ nồng độ creatinin huyết tương, là phương pháp được khuyến cáo sử dụng để ước tính chức năng thận trước tiêm thuốc tương phản.
• Ở người lớn ≥18 tuổi, công thức CKD-EPI được khuyến cáo sử dụng tính eGFR

• Ở trẻ em khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz tính eGFR

Lưu ý: Cả nồng độ creatinin trong huyết tương và huyết thanh đều không phải là thước đo lý tưởng cho chức năng thận và có thể bỏ sót các trường hợp suy giảm chức năng thận.

B.2. TÁC DỤNG PHỤ TRÊN THẬN DO THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

B.2.1. Các mốc thời gian

THĂM KHÁM THEO LỊCH

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

• Đo eGFR trước tiêm thuốc tương phản iốt:
  Có thể áp dụng: (a): Tất cả bệnh nhân
  Hoặc chỉ trên nhóm: (b): Các bệnh nhân có tiền sử
  – Bệnh thận (eGFR <60 ml/phút/1.73m2)
  – Phẫu thuật thận
  – Tiểu đạm
  – Cao huyết áp
  – Tăng acid uric máu
  – Đái tháo đường
• Thời điểm xét nghiệm:
  – Trong vòng 7 ngày trước tiêm thuốc tương phản ở các bệnh nhân có bệnh lý cấp, đợt cấp của bệnh lý mạn tính hoặc bệnh nhân nội trú.
  – Trong vòng 3 tháng, tất cả các trường hợp khá.

THĂM KHÁM CẤP CỨU

Xác định bệnh nhân nguy cơ, nếu có thể:

• Đo eGFR nếu có thể trì hoãn can thiệp tới lúc có kết quả mà không ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân.
• Nếu không thể chờ eGFR, thực hiện theo phác đồ đối với bệnh nhân có eGFR <45 ml/phút/1.73m2 cho các can thiệp tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên và eGFR <30 ml/phút/1.73m2 cho các trường hợp tiêm thuốc đường tĩnh mạch hoặc tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, theo đánh giá lâm sàng cho phép.

B.2.2. Trước khi chụp

B.2.3. Trong lúc chụp

B.2.4. Sau khi chụp

Lưu ý: Chưa có thuốc phòng ngừa nào (với statin, các thuốc dãn mạch thận, các thuốc kháng vận thụ thể với các trung gian vận mạch nội sinh hoặc thuốc bảo vệ tế bào) chứng tỏ có hiệu quả bảo vệ chắc chắn nguy cơ PC-AKI.

B.2.5. Bệnh nhân bị đa u tủy

• Bệnh nhân đa u tủy có chức năng thận bình thường không tăng nguy cơ PC-AKI, nếu họ được bù dịch tốt và sử dụng thuốc tương phản áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu.
• Bệnh nhân đa u tủy thường giảm chức năng thận, do đó tăng nguy cơ PC-AKI.
• Bệnh nhân đa u tủy thường có tăng calci máu, gây tăng nguy cơ tổn thương thận. Cần thảo luận với bác sĩ huyết học điều chỉnh tăng calci máu trước tiêm thuốc tương phản.
• Không cần thiết đánh giá protein niệu Bence Jones trước tiêm thuốc tương phản.

B.3. PHẢN ỨNG PHỤ TẠI THẬN ĐỐI VỚI THUỐC TƯƠNG PHẢN CHỨA GADOLINIUM

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

• Nguy cơ tổn thương thận cấp rất thấp khi sử dụng thuốc tương phản gadolinium với liều cho phép.
• Đối với bệnh nhân suy thận tham khảo hướng dẫn ESUR tại mục A.3.2. NSF

CHỤP X-QUANG

• Thuốc tương phản gadolinium không được chấp nhận sử dụng cho chụp X quang.
• Thuốc tương phản gadolinium không nên sử dụng chụp X quang ở bệnh nhân suy thận (eGFR <60 ml/phút/1.73m2).
• Thuốc tương phản chứa gadolinium gây độc cho thận nhiều hơn thuốc tương phản chứa iốt với hàm lượng để có độ cản quang tương đương.

B.4. BỆNH NHÂN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT ĐANG SỬ DỤNG THUỐC METFORMIN

B.4.1. Thuốc tương phản chứa iốt

1. Bệnh nhân có eGFR >30 ml/phút/1.73m2 và không có bằng chứng tổn thương thận cấp tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch, đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: tiếp tục sử dụng Metformin như bình thường.
2. Bệnh nhân
   • eGFR <30 ml/phút/1.73m2 tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch, đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp,
   • Bệnh nhân tiêm thuốc tương phản đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên
   • Có ổn thương thận (AKI): Ngưng dùng metformin từ thời điểm tiêm thuốc tương phản. Đo eGFR trong vòng 48 giờ và dùng lại metformin nếu chức năng thận thay đổi không đáng kể.

B.4.2. Thuốc tương phản chứa gadolinium

Không có lưu ý đặc biệt nào ở bệnh nhân tiểu đường đang sử dụng Metformin khi sử dụng thuốc tương phản chứa Gadolinium, do nguy cơ PC-AKI rất thấp.

B.5. BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ THUỐC TƯƠNG PHẢN

Tất cả thuốc tương phản iốt và gadolinium đều lọc được bằng chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, không có bằng chứng chạy thận nhân tạo giúp phòng ngừa PC-AKI hoặc NSF ở bệnh nhân suy thận.

Ở tất cả bệnh nhân, tránh quá tải dịch và áp lực thẩm thấu.

Tránh nguy cơ NSF, xem phần A.3.2.

B.6. THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT VÀ GADOLINIUM CÓ AN TOÀN KHÔNG KHI SỬ DỤNG TRONG CÙNG MỘT NGÀY CHO CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

Có thể hiệu quả lâm sàng sẽ thay đổi khi chụp CT với thuốc tương phản iốt và chụp cộng hưởng từ tiêm gadolinium trong cùng 1 ngày. Để hạn chế nguy cơ độc thận, có các khuyến cáo sau:

1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR >30 ml/phút/1.73m2). 75% cả gadolinium và iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.
2. Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR <30 ml/phút/1.73m2), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.

Lưu ý: Thuốc tương phản gadolinium có khả năng cản quang tốt nên có thể gây chẩn đoán lầm trên CT khi được bài tiết qua đường niệu. Đối với khảo sát vùng bụng, nên chụp CT cản quang trước khi chụp MRI. Đối với ngực và não, CT hoặc MRI, kỹ thuật nào trước cũng được.

B.7. KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT TRONG CHỤP THÔNG THƯỜNG LÀ BAO LÂU?

1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR >30 ml/phút/1.73m2). 75% thuốc tương phản iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.
2. Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR <30 ml/phút/1.73m2), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.
3. Bệnh nhân lọc máu: Nếu còn chức năng thận, nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

B.8. KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN GADOLINIUM TRONG CHỤP THÔNG THƯỜNG LÀ BAO LÂU?

1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR >30 ml/phút/1.73m2). 75% thuốc tương phản gadolinium ngoại bào được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.
2. Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR <30 ml/phút/1.73m2), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.