[BẢN DỊCH] NHIỄM SARS-COV-2 NẶNG: CÂN NHẮC THỰC TẾ VÀ CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ DÀNH CHO BÁC SĨ HỒI SỨC TÍCH CỰC

Bản dịch bài báo “Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists“, Intensive Care Med. Published: 26 February 2020.
Người dịch: BS Đặng Thanh Tuấn, Trưởng khoa Hồi sức ngoại, BV Nhi đồng 1.
Chuyên mục TÀI LIỆU CHUYÊN SÂU COVID-19

Nhiễm SARS-CoV-2 nặng: cân nhắc thực tế và chiến lược quản lý dành cho bác sĩ hồi sức tích cực

Lila Bouadma (1,2), Francois‑Xavier Lescure (2,3), Jean‑Christophe Lucet (2,4), Yazdan Yazdanpanah (2,3) and Jean‑Francois Timsit (1,2)*
Intensive Care Med. Published online: 26 February 2020
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Mở đầu

Vào ngày 31 tháng 12 năm 2019, Trung Quốc đã báo cáo các trường hợp mắc bệnh hô hấp ở người xuất hiện đầu tiên ở Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, có liên quan đến một loại coronavirus mới SARS-CoV-2 (còn gọi là 2019-nCoV). Trường hợp cấp cứu mới này là một bệnh lây truyền từ động vật với ổ chứa động vật chưa biết và với bằng chứng lây truyền từ người sang người [1]. Chỉ số sinh cơ bản (basic reproductive number) của nhiễm trùng này được ước tính là 2,2 (95% CI, 1.4-3.9) [2]. hinhanhykhoa.com

Tác nhân căn nguyên và dịch tễ học

Tác nhân mới gây ra bệnh viêm phổi này, một loại coronavirus (SARS-CoV-2), đã được xác định và giải trình tự [3] và các xét nghiệm chẩn đoán đã được phát triển [4]. Vào ngày 30 tháng 1 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một cảnh báo về sức khỏe của công chúng trên toàn thế giới về sự xuất hiện của một loại bệnh dịch mới. Vào ngày 3 tháng 2 năm 2020, 17.391 trường hợp được xác nhận (153 trường hợp bên ngoài Trung Quốc) đã được báo cáo. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân bị ảnh hưởng rất khó đánh giá tại thời điểm này, vì thiếu mẫu số đáng tin cậy. Các dạng nghiêm trọng chiếm khoảng 14% các trường hợp được báo cáo và tỷ lệ tử vong chung là khoảng 2% các trường hợp được xác nhận. Cho đến nay, 153 trường hợp đã được báo cáo ở 23 quốc gia ngoài Trung Quốc (hơn 24 trường hợp ở châu Âu), hầu hết trong số đó là các trường hợp nhập khẩu: khách du lịch đến từ Trung Quốc hoặc những người có nguồn gốc từ Trung Quốc trở về nước họ cư trú sau khi đi du lịch thăm gia đình ở Vũ Hán hoặc các khu vực khác của Trung Quốc. Ở châu Âu, ít nhất ba trường hợp ở Đức và một trường hợp ở Pháp liên quan đến các bệnh nhân không có tiền sử du lịch đến Trung Quốc. Trường hợp của Đức xảy ra sau khi tiếp xúc với một liên hệ không có triệu chứng đến từ Trung Quốc [5].

Đặc điểm lâm sàng

Cho đến nay, tiêu chí ECDC cần xét nghiệm chẩn đoán cho các trường hợp nghi ngờ là bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp tính (có cần nhập viện hay không) trong 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng với ít nhất một trong các tiêu chí dịch tễ sau đây: liên hệ chặt chẽ với trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 (COrona VIrus Bệnh 2019, COVID-19) đã được xác nhận hoặc trường hợp có thể, hoặc tiền sử du lịch đến Trung Quốc, hoặc đã từng làm việc hoặc đã đến một cơ sở chăm sóc sức khỏe nơi bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2 đang được điều trị. hinhanhykhoa.com

Thời gian ủ bệnh và mô tả lâm sàng

Thời gian ủ trung bình là 5,2 ngày (khoảng tin cậy 95% [CI], 4.1-7.0), với tỷ lệ phần trăm thứ 95 của phân phối là 12,5 ngày [2]. Các dấu hiệu ban đầu bao gồm các triệu chứng giống như cúm không đặc hiệu [6]. Dữ liệu từ một loạt 99 bệnh nhân Trung Quốc bị viêm phổi COVID-19, được chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân bằng phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược thời gian thực (rRT-PCR), đã được công bố. Ba trong số bốn bệnh nhân được điều trị bằng oxy, 13% được thông khí không xâm lấn và 4% thông khí xâm lấn, 9% cần điều trị thay thế thận và oxy hóa qua màng ngoài cơ thể 3%. Theo các tác giả, 11% trong số những bệnh nhân nhập viện này xấu đi trong một thời gian ngắn và chết vì suy đa tạng [6]. Mặc dù những dữ liệu sơ bộ này không đủ để đưa ra một cái nhìn tổng quan lâm sàng về các bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường về bệnh hô hấp do virus này đối với con người, nhưng rõ ràng COVID-19 có thể gây suy hô hấp nặng cần phải nhập viện ICU. Những kinh nghiệm đầu tiên của các đồng nghiệp Trung Quốc của chúng tôi được mô tả trong tạp chí này [7].

Bốn trường hợp đã được nhập viện tại bệnh viện tham chiếu Bichat-Claude Bernard ở Paris, bao gồm 2 trường hợp trong ICU y tế. Trình bày lâm sàng dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi và dữ liệu có sẵn được mô tả trên hình 1.

Fig. 1 Global picture of severe cases

Xử trí

Có một số thách thức mà các bác sĩ hồi sức phải đối mặt khi chăm sóc bệnh nhân nghi nhiễm trùng với mầm bệnh mới nổi như SARSCoV-2, cả về quản lý bệnh nhân, đặc biệt là về xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và quy trình chẩn đoán X quang và chăm sóc sức khỏe bảo vệ công nhân và tổ chức đơn vị. Dựa trên các đợt bùng phát trước đó do virus corona, MERS và SARS mới nổi, các giọt bắn có khả năng là phương thức lây truyền chính. Cũng có thể truyền từ các fomite bị ô nhiễm gần bệnh nhân bị nhiễm bệnh. Truyền lây qua đường không khí đã bị nghi ngờ, đặc biệt là các thủ tục hô hấp xâm lấn. Do đó, thiết bị bảo hộ cá nhân nên bảo vệ khỏi các giọt nhỏ, truyền dẫn và truyền qua không khí (xem trang phục bổ sung và các quy trình cởi quần áo liên quan đến ảnh và video). Thời gian tồn tại của coronavirus trên bề mặt khô không quá 4 h, đòi hỏi phải vệ sinh môi trường thường xuyên. Một quản lý phối hợp và đa ngành giữa ICU, các bệnh truyền nhiễm (ID) và các chuyên gia kiểm soát lây nhiễm, là rất quan trọng. Một giám sát viên được đào tạo là rất quan trọng để đảm bảo thực hành an toàn và trấn an đội ICU.

Quản lý bệnh nhân

Quyết định nhập viện và xuất viện ICU nên được thảo luận hàng ngày với sự cộng tác chặt chẽ với các bác sĩ truyền nhiễm.

Nếu nghi ngờ COVID-19, bệnh nhân phải được cách ly trong một phòng đơn và tất cả các nguyên tắc phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng (IPC) nên được thực hiện như đối với các trường hợp được xác nhận (Bảng 1). Xét nghiệm chẩn đoán, nếu chưa được thực hiện khi nhập viện, là nhiệm vụ đầu tiên của BS hồi sức. Chẩn đoán căn nguyên dựa vào xét nghiệm rRT-PCR. Mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp trên và nếu có thể nên được thu thập (mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới có thể có giá trị chẩn đoán cao hơn). Mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên được lấy thông qua tăm bông mũi họng, tăm bông hầu họng hoặc hút mũi họng hoặc rửa mũi. Theo các mẫu đường hô hấp dưới, có thể lấy mẫu dịch rửa phế quản phế nang (BAL) nhưng không được khuyến cáo do nguy cơ cao mà nội soi phế quản đặt ra cho nhân viên ICU. Nên sử dụng mẫu thử nội soi hút có hoặc không có BAL, hút dịch nội khí quản hoặc khạc đờm nếu thích hợp. Mẫu bệnh phẩm bổ sung về máu, nước tiểu và phân và bất kỳ vị trí nào khác nếu thích hợp có thể được xem xét để xét nghiệm sau đó.

Dựa trên những kinh nghiệm trước đây về MERS, nếu xét nghiệm ban đầu là âm tính ở một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2, thì nên thực hiện xét nghiệm lặp lại (nhiều vị trí đường hô hấp bao gồm cả mũi, khạc đờm và hút dịch nội khí quản).

Sự phát tán virus có thể thay đổi theo thời gian; do đó, lấy mẫu lặp lại được khuyến nghị cho các trường hợp được xác nhận. Giá trị tiên lượng của sự tiến triển của sự phát tán virus vẫn chưa được biết.

Thử nghiệm chẩn đoán ban đầu nên bao gồm tìm kiếm các mầm bệnh đường hô hấp khác, bao gồm cấy máu, nuôi cấy đờm, với điều kiện mẫu bệnh phẩm được xử lý theo các thực hành an toàn sinh học. Thử nghiệm tại chổ rất hữu ích để nhanh chóng giám sát sinh học, nhưng số lượng thử nghiệm hạn chế có sẵn. Khi nuôi cấy không thể được thực hiện do các vấn đề an toàn sinh học, PCR ghép kênh là công cụ để xác định nhiễm khuẩn. Nội soi phế quản có thể chấp nhận được, nhưng cần thảo luận khi lo ngại về các chẩn đoán khác cao.

Không có lý do để hạn chế cường độ chăm sóc cho bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2. Tuy nhiên, các thủ tục từ nội soi phế quản đến trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể, đến vận chuyển bệnh nhân ra ngoài ICU hoặc đến phẫu thuật, nên được thảo luận chung trong từng trường hợp cụ thể. Ngoài trường hợp khẩn cấp quan trọng, các thủ tục này nên được dè trước.

Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng (IPC)

Một thành phần quan trọng của IPC là giáo dục và chuẩn bị nhân viên.

Các chiến lược IPC đã được điều chỉnh từ IPC cho các trường hợp có thể được xác nhận hoặc đã được xác nhận của coronavirus ở Trung Đông (MERS-CoV) và chúng có khả năng tiến triển nhanh chóng khi thu thập thông tin mới.

Bệnh nhân nên được đặt lý tưởng trong phòng cách ly áp suất âm. Nhân viên chăm sóc sức khỏe nên sử dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc, không khí và nhỏ giọt (xem ESM).

Trong trường hợp có một lượng lớn bệnh nhân, các biện pháp phòng ngừa sẽ phải xuống cấp. Không còn nghi ngờ gì nữa, thành phần quan trọng nhất của thiết bị bảo vệ cá nhân là đeo mặt nạ FFP2 (hoặc tương đương) đã được kiểm tra phù hợp (xem ESM).

Điều trị

Nếu chẩn đoán không chắc chắn hoặc nếu đồng nhiễm bị ảnh hưởng, điều trị theo kinh nghiệm đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nên được xem xét, sử dụng kháng sinh có hoạt tính chống lại cả mầm bệnh đường hô hấp điển hình và không điển hình.

Ở bệnh nhân ARDS, bội nhiễm thường liên quan đến sốc và suy đa tạng. Các tác nhân căn nguyên khác nhau tùy theo nước xuất xứ bệnh nhân nhưng các mầm bệnh không phổ biến như Acinetobacter baumannii và Aspergillus fumigatus đã được thu thập [6]. Không có điều trị bệnh cụ thể hoặc vắc-xin hiệu quả. Tuy nhiên, các loại thuốc thử nghiệm và phối hợp thuốc như remdesivir, lopinavir, ritonavir hoặc lopinavir, ritonavir và interferon Beta-1b đang được nghiên cứu và có thể được xem xét sử dụng từ bi ở những bệnh nhân bị bệnh nặng [8]. Người ta đã chứng minh rằng remdesivir và interferon Beta-1b có hoạt tính chống vi rút vượt trội so với LPV và RTV trong ống nghiệm [8].

Theo quan điểm về lượng cytokine cao do SARS-CoV, MERS-CoV và SARS-CoV-2 gây ra [9], corticosteroid thường được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh nặng, giảm viêm gây ra tổn thương phổi là lợi ích mong đợi. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy rằng corticoid không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, nhưng lại làm chậm quá trình thanh thải virus [10]. Hơn nữa, sự gia tăng tải lượng virus và viremia gây tranh cãi với việc sử dụng chúng. Do đó, không nên dùng corticosteroid toàn thân thường quy, theo hướng dẫn tạm thời của WHO.

Xuất viện đến phòng cách ly

Xuất viện từ ICU đến phòng cách ly trong khoa không có tính đặc hiệu so với một bệnh nhân khác được nhận vào ICU. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thông tin toàn diện hơn về phương thức lây truyền nhiễm SARS-CoV-2 là cần thiết để xác định thời gian thiết lập biện pháp phòng ngừa.

Information

Thông tin

Electronic supplementary material
The online version of this article (https://doi.org/10.1007/s00134‑020‑05967 ‑x) contains supplementary material, which is available to authorized users.

Author details
(1) AP‑HP, Bichat Claude Bernard Hospital, Medial and infectious diseases ICU (MI2), 75018 Paris, France. (2) Université de Paris, IAME, INSERM, 75018 Paris, France. (3) AP‑HP, Hôpital Bichat, Infectious Diseases, 75018 Paris, France. (4) AP‑HP, Hôpital Bichat, Infection Control Unit, 75018 Paris, France.

Acknowledgements
Special thanks to the Bichat‑Claude Bernard epidemic response team: Isabelle Lolom, Gisele Bendjelloul, Sophie Jacques, Delphine Saint Leandre, Fatiha Essardy, Juliette Patrier, Paul‑Henri Wicky, Etienne De Montmollin, Romain Sonneville, Alexandra Grinea, Fabrice Sinnah, Sandrine Gerard, Florence Millon, Valerie Andrieu, Laurence Armand‑Lefevre, Etienne Ruppé, Quentin Le Hingrat, Nadira Fidouh, Diane Descamps, Annabelle Pourbaix, Marion Parisey, Antoine Khalil. The authors thank Céline Féger (EMIBiotech), M.D., for her editorial support.

Compliance with ethical standards

Conflicts of interests
The authors declare no confict of interest linked to the submitted work. Outside the submitted work: JFT declares research grants from Pfzer, Merck, 3M, Astellas, Biomerieux; scientifc Board participation with Maat Pharma, Merck, Bayer pharma, Medimune, Gilead, VenatoRx, Nabriva, Paratek; lecture fees for Merck, Pfzer, Biomerieux.

Publisher’s Note
Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional afliations.

Received: 4 February 2020 Accepted: 10 February 2020
Published online: 26 February 2020

References

Tài liệu tham khảo
  1. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen HT, Le HQ, Nguyen TT, Cao TM, Pham QD (2020) Importation and human‑to‑human transmission of a novel coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001272
  2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, Ren R, Leung KSM, Lau EHY, Wong JY, Xing X, Xiang N, Wu Y, Li C, Chen Q, Li D, Liu T, Zhao J, Li M, Tu W, Chen C, Jin L, Yang R, Wang Q, Zhou S, Wang R, Liu H, Luo Y, Liu Y, Shao G, Li H, Tao Z, Yang Y, Deng Z, Liu B, Ma Z, Zhang Y, Shi G, Lam TTY, Wu JTK, Gao GF, Cowling BJ, Yang B, Leung GM, Feng Z (2020) Early transmission dynamics in wuhan, china, of novel coronavirus‑infected pneumonia. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001 316
  3. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W (2020) A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 382:727–733. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001 017
  4. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DK, Bleicker T, Brunink S, Schneider J, Schmidt ML, Mulders DG, Haagmans BL, van der Veer B, van den Brink S, Wijsman L, Goderski G, Romette JL, Ellis J, Zambon M, Peiris M, Goossens H, Reusken C, Koopmans MP, Drosten C (2020) Detection of 2019 novel coronavirus (2019‑nCoV) by real‑time RT‑PCR. Euro surveillance 25:3
  5. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, Zimmer T, Thiel V, Janke C, Guggemos W, Seilmaier M, Drosten C, Vollmar P, Zwirglmaier K, Zange S, Wolfel R, Hoelscher M (2020) Transmission of 2019‑nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468
  6. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 395(10223):507–513. https://doi.org/10.1016/S0140 ‑6736(20)30211 ‑7
  7. Liao X, Wang B, Kang Y (2020) Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units‑the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134‑020‑05954 ‑2
  8. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schafer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg A, Babusis D, Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R, Denison MR, Baric RS (2020) Comparative therapeutic efcacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS‑CoV. Nature Commun 11:222
  9. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395(10223):497–506. https://doi.org/10.1016/S0140‑6736(20)30183‑5
  10. Arabi YM, Shalhoub S, Mandourah Y, Al‑Hameed F, Al‑Omari A, Al Qasim E, Jose J, Alraddadi B, Almotairi A, Al Khatib K, Abdulmomen A, Qushmaq I, Sindi AA, Mady A, Solaiman O, Al‑Raddadi R, Maghrabi K, Ragab A, Al Mekhlaf GA, Balkhy HH, Al Harthy A, Kharaba A, Gramish JA, Al‑Aithan AM, Al‑Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler R (2019) Ribavirin and
    interferon therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome: a multicenter observational study. Clin Infect Dis. https://doi.org/10.1093/cid/ciz544

BẢN PDF

Đọc bản dịch online

Tải về bản dịch

  • Định dạng: PDF
  • Dung lượng: 1.37 MB
  • Số trang: 5
  • Miễn phí

Tải về bản gốc (EN)

  • Định dạng: PDF
  • Dung lượng: 1.46 MB
  • Số trang: 4
  • Miễn phí

Mời quý độc giả truy cập chuyên mục TÀI LIỆU CHUYÊN SÂU COVID-19 với các tài liệu chuyên ngành sâu dành cho nhân viên y tế.
Nội dung là các tài liệu, tập huấn, hướng dẫn dịch từ WHO và các báo cáo nghiên cứu từ các tạp chí uy tín. Ngoài ra cũng có nhiều bài viết của các bác sĩ uy tín, các cơ quan chức năng trong nước để cập nhật chẩn đoán, điều trị, dự phòng COVID-19.

Xem thêm

 

Load More In Ebook tiếng Việt

Check Also

GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SARS-CoV-2/COVID-19

Bản dịch Báo cáo Hội nghị Thượng đỉnh Quốc tế COVID-19 của Hội Vi sinh Hoa Kỳ "Report from…