HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO CORONAVIRUS MỚI (COVID-19) Ở TRẺ EM (CẬP NHẬT 2020)

Huong dan chan doan va dieu tri viem phoi do Coronavirus moi (COVID-19) o tre em

 

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO CORONAVIRUS MỚI Ở TRẺ EM COVID-19

TS. BS. NGUYỄN HỮU CHÂU ĐỨC
BỘ MÔN NHI – ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
KHOA NHI TỔNG HỢP I – TRUNG TÂM NHI KHOA – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
TP Huế, 18/02/2020

NỘI DUNG

I. Đại cương

II. Chẩn đoán

III. Thể lâm sàng

IV. Điều trị

V. Dự phòng

I. ĐẠI CƯƠNG

– Coronavirus: là nhóm các loài virus thuộc họ Coronaviridae, bộ Nidovirales.hinhanhykhoa.com

– Coronavirus có vỏ bọc với hệ gen ARN sợi đơn đối xứng xoắn ốc.

– Cấu trúc virus gồm 4 glycoprotein:

  • Nucleocapsid,
  • Envelope,
  • Membrane
  • Spike

– Các coronavirus gây bệnh trên người:

  • Loại gây bệnh cảm lạnh thường gặp:
    • 2 loại alpha coronavirus là 229E và NL63
    • 2 loại beta coronavirus là OC43 và HKU1
  • 2 loại beta coronavirus từng gây ra thảm họa:
    • SARS-CoVnăm 2002-2003
    • MERS-CoV năm 2012-2013
  • 2019-nCoV hiện đang gây ra dịch viêm phổi ở Vũ Hán (Covid-19)

LỊCH SỬ THẢM HỌA CORONAVIUS

2019-nCoV

– Là beta coronavirus nhóm với SARS-CoV

– Vật chủ được cho là Dơi.

– Giải trình tự gen cho thấy mức độ tương đồng với bộ gen SARS- CoV là 85%. Và tương đồng với chủng coronavirus phân lập từ dơi là 96%

– nCoV-2019 và SARS-CoV dùng thụ thể ACE2 và men TMPRSS2

– MERS-CoV sử dụng thụ thể DPP4

*Markus Hoffmann et al. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells. https://doi.org/10.1101/2020.01.31.929042

CON ĐƯỜNG LÂY NHIỄM COVID-19

– Tiên phát: đang kiểm chứng

  • 01 trường hợp bé sơ sinh 30 giờ tuổi ở Wuhan sinh ra từ mẹ nhiễm COVID-19

– Thứ phát: người sang người

  • Qua giọt bắn (ho, hắt hơi)
  • Tiếp xúc: virus trong chất bài tiết tồn tại trên các bề mặt 3-5 ngày
  • Không khí (aerosol): khi hút, tạo khí dung, nói chuyện…

DỊCH TỄ COVID – 19

https://ncov.moh.gov.vn/

https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-cases/

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

II. CHẨN ĐOÁN COVID-19

SÀNG LỌC COVID-19

 

Nguồn: Bệnh viện Phổi Trung Ương, Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng Viêm Phổi Covid-19, Hà Nội 2/2020

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

– Thời gian ủ bệnh 1 -14 ngày, tb 3-7 ngày

–  Tuổi 1,5 tháng – 17 tuổi,

  • 01 trường hợp trẻ 30 giờ tuổi ở Wuhan: không có dấu nguy hiểm toàn thân, không sốt, không ho, nhưng có khó thở; có bất thường XQ phổi và chức năng gan.
  • 01 trường hợp bé 3 tháng tuổi ở Vĩnh Phúc
  • Hầu hết trẻ nhiễm bệnh có biểu hiện lâm sàng nhẹ. Tự hồi phục trong 1 -2 tuần

– Có thể không biểu hiện triệu chứng

– Có thể sốt, ho khan và mệt mỏi

– Một số bệnh nhi có

  • Triệu chứng hô hấp trên như nghẹt mũi và chảy mũi nước
  • Triệu chứng tiêu hóa như khó chịu ở bụng, buồn nôn, nôn, đau bụng hay tiêu chảy.
  • Rất ít bé tiến triển thành VP hay VP nặng diễn tiến tới SHH cấp nặng, sepsis sock, rối loạn thăng bằng kiềm-toan, rối loạn đông máu, suy đa chức năng, hay đến tử vong.

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

– Trong giai đoạn đầu, SLBC bình thường hoặc giảm, với số lượng lympho giảm;

– Men gan, men cơ và myohemoglobin tăng.

– Hầu hết CRP và VSS tăng

– Procalcitonin bình thường.

– Các trường hợp nặng mức độ D-dimer cao và số lượng tế bào lympho máu giảm tiến triển.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NGỰC

– Ở giai đoạn sớm hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên, hình ảnh X quang thường bình thường.

– Khi có viêm phổi:

  • Đông đặc (đám mờ, kính mờ) ở ngoại vi, thùy dưới của phổi, một hoặc cả hai bên.
  • Ít tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

– Các tổn thương trên phim tiến triển nhanh trong trường hợp ARDS.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

– Xét nghiệm khẳng định căn nguyên phải được thực hiện tại các phòng xét nghiệm do Bộ Y tế chỉ định và theo tiêu chuẩn của CDC và WHO.

– Bệnh phẩm: dịch họng, đờm, dịch phế quản và máu.

– Kỹ thuật: RT – PCR 2019-nCoV, hoặc giải trình tự gen

III. THỂ LÂM SÀNG COVID-19

1. Viêm đường hô hấp cấp

  • Viêm đường hô hấp trên
  • Viêm phổi
  • Viêm phổi nặng

2. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS

3. Nhiễm trùng huyết/ Sốc nhiễm trùng

4. Khác?

  • Tổn thương thận cấp / Suy thận cấp
  • Suy đa tạng
  • Viêm cơ tim cấp?

LÂM SÀNG COVID-19

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau tiếp xúc 3-7 ngày

Triệu chứng ở người lớn và trẻ em

 

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Lâm sàng nhiễm trùng huyết

Sốc nhiễm trùng

 

Chẩn đoán phân biệt

  • VP siêu vi cúm khác
    • Cúm mùa, H1N1, H5N1
    • Siêu vi Corona khác
    • RSV, Adeno
  • VP do vi khuẩn, vi khuẩn Mycoplasma pneumonia

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG COVID-19

Đồng Thuận của Ủy Ban Y tế Trung Quốc

1. Nhiễm trùng không triệu chứng

  • Trẻ em được xét nghiệm dương tính với 2019-nCoV; VÀ
  • Không có biểu hiện lâm sàng hoặc hình ảnh ngực bất thường.

2. Nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính

  • Trẻ sốt, ho, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ hoặc khó chịu; VÀ
  • Không có dấu hiệu viêm phổi trên hình ảnh ngực hay sepsis.

3. Viêm phổi nhẹ

  • Trẻ có hoặc không có sốt, các triệu chứng hô hấp như ho; VÀ
  • CĐHA ngực cho thấy viêm phổi, không có viêm phổi nặng.

4. Viêm phổi nặng

Thoả mãn bất kì tiêu chí nào dưới đây :

  1. Tăng tần số hô hấp: ≥ 70 lần/phút (<1 tuổi), ≥ 50 lần / phút (≥1 tuổi)
  2. Độ bão hòa oxy < 92%;
  3. Hạ oxy máu: thở hỗ trợ (rên rỉ ), phập phồng cánh mũi và ba dấu hiệu rút lõm), tím tái, ngưng thở ngắt quãng;
  4. Rối loạn ý thức: ngủ gà, hôn mê hoặc co giật;
  5. Bỏ ăn hoặc ăn uống khó, kèm dấu hiệu mất nước.

5. Các trường hợp nguy kịch

Thoả mãn bất kỳ tiêu chí nào dưới đây và cần phải được chăm sóc ICU:

  1. Suy hô hấp cần thở máy;
  2. Sốc;
  3. Kết hợp với suy đa cơ quan

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG COVID-19

  1. Khó thở: tst tăng theo lứa tuổi
  2. Sốt cao liên tục trên 3 ngày.
  3. Đáp ứng tinh thần kém, thờ ơ, rối loạn ý thức
  4. Các chỉ số enzyme tăng bất thường, chẳng hạn như men tim, men gan, lactate dehydrogenase
  5. Nhiễm toan chuyển hóa không xác định được nguyên nhân
  6. CĐHA ngực cho thấy tình trạng thâm nhiễm cả hai bên hoặc đa thùy, tràn dịch màng phổi hoặc tình trạng bệnh tiến triển rất nhanh trong thời gian rất ngắn.
  7. Trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi;
  8. Biến chứng ngoài phổi;
  9. Đồng nhiễm với các virus và/hoặc vi khuẩn khác.

IV. ĐIỀU TRỊ COVID-19

Phân tuyến điều trị

 

ĐIỀU TRỊ COVID-19

Đồng Thuận của Ủy Ban Y tế Trung Quốc

Điều trị cách ly:

  1. Dựa trên các điều kiện y tế, bệnh nhân nghi ngờ nên được cách ly trong một phòng đơn hoặc tự cách ly tại nhà theo lời khuyên của bác sĩ.
  2. Các trường hợp đã xác định có thể cách ly trong cùng một khu vực.
  3. Các trường hợp nghiêm trọng nên được đưa vào ICU càng sớm càng tốt.

Điều trị chung:

  • Nghỉ ngơi tại giường và điều trị hỗ trợ;
  • Đảm bảo đủ lượng calo và lượng nước uống;
  • Duy trì cân bằng điện giải nước và cân bằng nội môi;
  • Theo dõi các dấu sinh tồn và độ bão hòa oxy;
  • Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp và thở oxy khi cần thiết;
  • Kiểm tra máu và nước tiểu hằng ngày, CRP và các chỉ số sinh hóa máu khác: chức năng gan thận, men tim và chức năng đông máu theo tình trạng bệnh nhi.
  • Phân tích khí máu và kiểm tra lại hình ảnh ngực khi cần

Điều trị triệu chứng:

Nếu nhiệt độ cơ thể trên 38,5°C với sự khó chịu rõ:

  • Phương pháp vật lý: tắm nước ấm, dán hạ sốt…
  • Thuốc hạ sốt.
    • Ibuprofen PO 5-10 mg/kg/lần;
    • Acetaminophen PO 10-15 mg/kg/lần.
  • Giữ trẻ em yên tĩnh và dùng thuốc an thần ngay lập tức khi xuất hiện co giật hoặc động kinh.

Liệu pháp Oxy:

Điều trị thuốc kháng virus: Interferon-α

  1. Interferon-α 200.000-400.000 IU/kg hoặc 2-4 μg/kg trong 2 mL nước vô trùng, thở khí dung 2 lần/ngày trong vòng 5-7 ngày.
  2. Xịt Interferon-α2b (8000 IU/nhát bơm): Người tiếp xúc gần gũi với người nghi nhiễm 2019-nCoV hoặc giai đoạn sớm.
    Xịt 1 -2 nhát/mũi, 8-10 nhát trên vòm họng, mỗi 1 -2 giờ một lần, 8-10 nhát/ngày trong 5-7 ngày.

Thuốc kháng virus: Lopinavir / litonavir

  1. Thuốc đầu tay điều trị HIV ở trẻ em
  2. Trong điều trị SARS-CoV cho kết quả tốt.
  3. Đã áp dụng trên người lớn COVID-19 tốt.
  4. Hiệu quả và an toàn trên trẻ chưa được xác định

Thuốc kháng virus cúm:

  1. Arbitol là thuốc trị cúm (Flu) đã được sử dụng cho người trưởng thành nhiễm 2019-nCoV; tuy nhiên, hiệu quả và độ an toàn của nó vẫn chưa rõ ràng.
  2. Oseltamivir và các thuốc kháng cúm khác có thể được dùng cho những bệnh nhân bị nhiễm virus cúm khác.

Thuốc khác:

  1. Kháng sinh, kháng nấm: chỉ sử dụng khi có tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn hay nấm.
  2. Glucocorticoids nên dựa trên mức độ nghiêm trọng SIR, khó thở, ARDS và tiến triển phim phổi. Liều khuyến cáo của methylprednisolone 1 -2mg/kg/j trong 3-5 ngày
  3. Immunoglobulin có thể dùng trong trường hợp nghiêm trọng, nhưng hiệu quả cần được đánh giá thêm.

ĐIỀU TRỊ COVID-19 NẶNG VÀ NGUY KỊCH

Đồng Thuận của Ủy Ban Y tế Trung Quốc

– Trên cơ sở điều trị triệu chứng, nên chủ động phòng ngừa và điều trị các biến chứng, các bệnh nền, nhiễm trùng thứ phát và cung cấp hỗ trợ chức năng cơ quan theo đúng chỉ định.

  1. Hỗ trợ hô hấp
  2. Hỗ trợ tuần hoàn

1. Hỗ trợ hô hấp

– Trẻ em đã thở máy không xâm lấn trong 2h không cải thiện, hoặc không thể thực hiện thông khí không xâm lấn, kèm theo tăng tiết khí quản, ho dữ dội hoặc mất ổn định huyết động, cần được thở máy xâm lấn ngay lập tức.

– Thông khí cơ học xâm lấn nên áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi ở thể tích khí lưu thông thấp để giảm tổn thương phổi do máy thở.

– Nếu cần thiết, có thể áp dụng thông khí tư thế nằm sấp, huy động phổi hoặc oxy hoá qua màng ngoài cơ thể (ECMO).

2. Hỗ trợ tuần hoàn

– Trên cơ sở hồi sức đảm bảo đủ dịch, cải thiện vi tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch và theo dõi huyết động nếu cần thiết.

ĐIỀU TRỊ COVID-19 (tt)

Tâm lý trị liệu

– Tư vấn tâm lý đóng một vai trò quan trọng trong việc phục hồi bệnh. Nếu bệnh nhân (đặc biệt là trẻ lớn) biểu hiện tâm trạng thất thường, sợ hãi hoặc rối loạn tâm lý, cần phải can thiệp và điều trị tâm lý tích cực.

TIÊU CHUẨN NGỪNG CÁCH LY VÀ RA VIỆN

Đáp ứng TẤT CẢ các tiêu chí sau:

  1. Nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường trong hơn 3 ngày;
  2. Các triệu chứng hô hấp cải thiện rõ ràng;
  3. Kết quả kiểm tra axit nucleic gây bệnh đường hô hấp âm tính trong hai lần liên tiếp (khoảng cách giữa 2 lần lấy mẫu ít nhất là 1 ngày).
    Những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm có thể được ngừng cách ly khi kết quả kiểm tra axit nucleic gây bệnh đường hô hấp âm tính hai lần liên tiếp (khoảng cách giữa 2 lần lấy mẫu ít nhất là 1 ngày).

V. DỰ PHÒNG COVID-19

1. Kiểm soát nguồn lây

– Trẻ em bị nhiễm nCoV nên được cách ly tại nhà hoặc vào bệnh viện được chỉ định theo hướng dẫn của nhân viên y tế.

– Cần cố gắng cung cấp phòng đơn cho trẻ em bị cách ly, và giảm cơ hội tiếp xúc giữa các trẻ đồng nhiễm.

– Cần đảm bảo về thông khí phòng, vệ sinh thiết yếu và công việc khử trùng cho các vật phẩm được trẻ sử dụng.

– Sử dụng mặt nạ dùng một lần và thải bỏ đúng cách sau khi chăm sóc trẻ bệnh.

2. Chặn đường truyền

– Ngăn ngừa lây truyền qua các giọt bắn hô hấp (droplets) và tiếp xúc:

  • Che miệng và mũi bằng khăn ăn hoặc khăn vải khi ho hoặc hắt hơi.
  • Rửa tay cho trẻ thường xuyên, hoặc dạy trẻ kỹ thuật rửa tay bảy bước.
  • Cố gắng không chạm vào miệng, mũi hoặc mắt trước khi đã rửa tay kỹ sau khi trở về từ nơi công cộng, sau khi che miệng khi ho, trước khi ăn hoặc sau khi đi vệ sinh;
  • Thường xuyên khử trùng đồ chơi bằng cách làm nóng ở 56°C trong 30 phút, cồn 75% hoặc chất khử trùng có chứa clo và tia cực tím.

– Giảm tiếp xúc với tác nhân lây nhiễm:

  • Tránh giao thông công cộng tại các vùng dịch tễ, và đeo khẩu trang khi đến nơi đông người hoặc thông gió kém;
  • Tránh chạm vào hoặc ăn thịt động vật hoang dã và đi chợ bán động vật sống.

– Theo dõi sức khỏe trẻ em:

  • Trẻ em có tiền sử tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân nhiễm trùng cần được theo dõi nhiệt độ cơ thể và các biểu hiện lâm sàng thường xuyên. Khi xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ ngờ, nên đưa đi sàng lọc.
  • Trẻ sơ sinh được sinh ra bởi các bà mẹ bị nhiễm bệnh phải được xét nghiệm mầm bệnh và cách ly trong một phòng bệnh hoặc tại nhà tuỳ theo điều kiện y tế.

3. Tăng cường miễn dịch

  • Ăn uống điều độ,
  • Giữ sức khỏe răng miệng,
  • Tập thể dục đầy đủ,
  • Nghỉ ngơi thường xuyên,
  • Tránh mệt mỏi quá mức
  • Tiêm vaccine là một cách hiệu quả để ngăn ngừa nhiễm virus.

 

TS. BS. NGUYỄN HỮU CHÂU ĐỨC
BỘ MÔN NHI – ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
KHOA NHI TỔNG HỢP I – TRUNG TÂM NHI KHOA – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
TP Huế, 18/02/2020

BẢN PDF

Đọc online

Tải về

  • Định dạng: PDF
  • Dung lượng: 2.1 MB
  • Số trang: 52
  • Miễn phí

 

Mời quý độc giả truy cập chuyên mục TÀI LIỆU CHUYÊN SÂU COVID-19 với các tài liệu chuyên ngành sâu dành cho nhân viên y tế.

Nội dung là các tài liệu, tập huấn, hướng dẫn dịch từ WHO và các báo cáo nghiên cứu từ các tạp chí uy tín. Ngoài ra cũng có nhiều bài viết của các bác sĩ uy tín, các cơ quan chức năng trong nước để cập nhật chẩn đoán, điều trị, dự phòng COVID-19.

Xem thêm

 

Load More In Ebook tiếng Việt