Chẩn đoán hình ảnh U tụy

Tác giả: ThS.BS Lê Anh Tuấn – BV Bạch Mai
Nguồn: bsxqtuan.wordpress.com

Bài viết chẩn đoán hình ảnh u tụy đề cập đến chẩn đoán một số u quan trọng của tụy bằng hình ảnh y học, bao gồm ung thư biểu mô tuyến ống, u tuyến dạng nang, u tụy nội tiết và di căn tụy. Đây là một bài viết rất hệ thống, cô đọng, dễ hiểu và dễ ứng dụng vào thực hành lâm sàng của BS Lê Anh Tuấn.

Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.

Giới thiệu

Tụy là tuyến tiêu hóa phụ có chức năng quan trọng (nội tiết và ngoại tiết) nằm trong khoang sau phúc mạc. Tụy có kích thước nhỏ, cấu trúc và liên quan giải phẫu phức tạp. Do tụy nằm phía sau các tạng ổ bụng, nằm vắt ngang sát phía trước cột sống nên cần nhiều phương pháp như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để chẩn đoán bệnh lý và u tụy.

Tụy giống hình cái búa dẹt theo chiều trước sau, kéo dài từ đoạn II tá tràng đến rốn lách gồm bốn phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy. Ở người trưởng thành, tụy có chiều dài 16 cm đến 20 cm, cân nặng 70g đến 80 g. Ống tụy chính chạy từ đuôi đến cổ tụy thì cong xuống, rồi hợp với ống mật chủ ở bóng Vater để đổ vào nhú lớn của tá tràng. Tá-tụy nhận động mạch từ hai nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Các tĩnh mạch của tụy đổ vào tĩnh mạch cửa. Các hạch bạch huyết của tụy nằm dọc theo các mạch máu lớn, có thể chia làm 4 nhóm: chuỗi tụy lách (dọc theo động mạch lách), chuỗi mạc treo tràng trên, chuỗi trước và sau đầu tụy (thuộc chuỗi gan, đổ vào rãnh tá – tụy), chuỗi rốn lách (nhận bạch huyết vùng đuôi). Thần kinh của tụy tách ở đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên, các sợi thần kinh đi cùng các nhánh động mạch để tới tụy.

Trong thực hành lâm sàng, u tụy có ảnh hưởng lớn đến quản lý do chẩn đoán thường muộn, điều trị khó và tiên lượng thường xấu.

Bài này đề cập đến chẩn đoán hình ảnh một số u quan trọng của tụy. U tụy có hai nguồn gốc từ biểu mô và u không thuộc biểu mô. U biểu mô gồm u ngoại tiết (như ung thư biểu mô tuyến từ tế bào ống tụy, u tuyến nang) và u nội tiết (các loại u nội tiết). U không thuộc biểu mô thường gặp là di căn tụy, ung thư liên kết, u lympho bào.

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh u tụy

Mặc dù tụy nằm sâu ở khoang phúc mạc nhưng siêu âm vẫn thường được sử dụng để chẩn đoán u tụy, đặc biệt với những bệnh nhân gầy. Bệnh nhân cần nhịn ăn trước khi siêu âm 6 tiếng để giảm khí trong ống tiêu hóa, làm trống thức ăn trong dạ dày. Có thể cho bệnh nhân uống 200-250ml nước để tạo cửa sổ âm (acoustic window) ở dạ dày cho phép thấy được thân và đuôi tụy. Ép nhẹ và giữ đầu dò siêu âm cũng có thể đẩy các quai ruột chứa khí giúp thấy tụy rõ hơn. Vùng đuôi tụy có thể quan sát rõ hơn bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, đặt đầu dò bên sườn trái để siêu âm qua thận trái hoặc lách. Hướng dẫn bệnh nhân nín thở sau khi hít vào hoặc thở ra trong quá trình siêu âm. Thường tiến hành siêu âm thang xám thông thường bằng đầu dò đa tần số 3 MHz đến 5 MHz. Kỹ thuật tissue harmonic imaging (tạo ảnh mô bằng sóng hài) có độ xuyên và chất lượng ảnh tốt hơn kỹ thuật siêu âm thông thường. Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng giúp đánh giá mạch máu trong u, liên quan u với các mạch máu lân cận.

Chụp cộng hưởng từ tụy bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 4-6 tiếng để túi mật và ống tụy chứa căng dịch. Có thể sử dụng các chất đối quang âm cho bệnh nhân uống hoặc bơm vào dạ dày để giảm tín hiệu do dịch từ dạ dày và tá tràng. Các chất đối quang âm (negative contrast agent) như nước dứa (có nhiều mangan), gadolinium pha loãng (5ml pha với 75ml nước muối sinh lý) giúp khử tín hiệu ở đường tiêu hóa trên trong các ảnh của chuỗi xung T2W. Do có nhiều protein và mangan, nên tụy là một trong những tạng có tín hiệu cao nhất trong các ảnh của chuỗi xung T1W. Trên ảnh T1W, các khối của tụy thường giảm tín hiệu. Do nhu mô tụy có T2 ngắn hơn các tạng khác trong ổ bụng, nên tụy có tín hiệu trung gian trong các ảnh T2W. Các ảnh chuỗi xung T2W giúp phân biệt nang với khối đặc, các ống tụy và đường mật. Đối với các khối u đặc, cần chụp các chuỗi xung kết hợp tiêm thuốc đối quang từ ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn (có thể ước tính thời điểm sau tiêm thuốc đối quang từ khoảng 25 giây, 60 giây và 180 giây) với các lớp cắt mỏng từ 2 mm đến 5 mm. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật và ống tụy (MRCP) hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) giúp khảo sát ống tụy và đường mật không xâm lấn, có thể kết hợp với thuốc tăng tiết dịch tụy để làm giãn ống tụy. Sử dụng các kỹ thuật xóa mỡ, khử chuyển động hô hấp sẵn có trong các máy giúp chụp cộng hưởng từ tụy và các tạng tiêu hóa rõ hơn mà bệnh nhân không cần nín thở.

Hiện nay, chụp cắp lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT) là phương pháp hàng đầu trong chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán trước mổ và theo dõi sau mổ các khối u đặc của tụy và các bệnh lý của tụy. Với lợi thế chụp nhanh, liều bức xạ thấp, lớp cắt mỏng, thu nhận dữ liệu thể tích và nhiều phương pháp tái tạo ở các bình diện, MSCT có thể phát hiện các tổn thương cỡ 2 đến 3mm, đánh giá chính xác hơn mức độ xâm lấn u vào các tạng lân cận và mạch máu quanh tụy. MSCT còn cho phép đánh giá giải phẫu ống tụy. Chụp nhiều thì sau tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá và so sánh tỷ trọng mô lành, mô u và mô bệnh lý. Thường tốc độ tiêm thuốc cản quang là 3 mL/s cho phép hiện hình tốt mô lành của tụy và mô u.

Hình ảnh các loại u tụy quan trọng

1. Ung thư biểu mô tuyến ống

Ung thư biểu mô tuyến ống tụy (ductal adenocarcinoma) có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường thấy u ở người già 60 – 80 tuổi. Ung thư biểu mô tuyến ống tụy chiếm khoảng 2% đến 3% các loại ung thư, nhưng là loại u gây chết hàng thứ tư trong các loại ung thư. Đáp ứng của u với hóa trị và xạ trị kém. Phẫu thuật u là điều trị duy nhất có khả năng kéo dài thời gian sống sót, nhưng lúc phát hiện thì chỉ có 10% đến 20% các khối u loại này có thể phẫu thuật được. Những bệnh nhân u có thể phẫu thuật bằng cách cắt khối tá – tụy có tỷ lệ sống sót 5 năm chiếm khoảng 20%.

Dấu hiệu và triệu chứng sớm của ung thư biểu mô ống tụy rất ít, thường biểu hiện là đau bụng không rõ ràng và sút cân. U ở đầu tụy điển hình gây vàng da. Chất chỉ điểm u trong huyết thanh là CA 19-9 tăng ở một số bệnh nhân, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm các u nhỏ loại này thì thấp.

Trong một nghiên cứu lớn về bệnh học đại thể, vị trí ung thư biểu mô ống ở đầu tụy là 60%, thân tụy 13%, đuôi tụy 5%, còn lại 22% ung thư lan tỏa. Kích thước u rất thay đổi, trung bình 2 cm đến 3 cm. Phần lớn các u nghèo mạch máu và xâm lấn khu vực. Ống tụy chính thường giãn do tắc. Nếu u ở đầu tụy thì ống mật chủ cũng thường bị tắc. Về mặt vi thể, ung thư ống tụy là ung thư biểu mô tuyến nhầy.

Hệ thống phân độ (u, hạch, di căn hay TNM theo AJCC) cho ung thư tụy ngoại tiết vẫn đang phát triển, tầm quan trọng của xếp giai đoạn chưa lớn do hiệu quả điều trị với sự sống sót rất thấp. Bệnh giai đoạn I được định nghĩa là u giới hạn ở tụy hoặc xâm lấn tới tá tràng, ống mật hoặc mô quanh tụy nhưng chưa liên quan đến hạch hoặc di căn xa (T1 hoặc T2, N0, M0). Bệnh giai đoạn II được định nghĩa là u lan đến dạ dày, lách, đại tràng hoặc mạch máu lớn lân cận, không có hạch hoặc di căn xa (T3, N0, M0). Bệnh giai đoạn III là bất cứ T nào, di căn hạch khu vực. Bệnh giai đoạn IV xuất hiện di căn xa.

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm đã được cải tiến rất mạnh để chẩn đoán không xâm lấn ung thư biểu mô ống tuyến tụy. Khi phát hiện khối u ở tụy, chẩn đoán hình ảnh định hướng chẩn đoán, hướng dẫn sinh thiết qua da, đánh giá khả năng phẫu thuật. Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý ung thư biểu mô ống tụy khởi đầu được đánh giá bằng siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính. Chụp CT xoắn ốc tiêm thuốc cản quang hoặc CT đa dãy đầu dò tiêm thuốc cản quang là những phương tiện phổ biến nhất. Gần đây, chụp cộng hưởng từ tỏ ra có nhiều ưu điểm trong đánh giá u tụy và bệnh lý ổ bụng kết hợp.

Ung thư biểu mô ống tụy chiếm đến 90% ung thư tụy ngoại tiết. Trên siêu âm, khối u điển hình là khối đặc giảm âm đồng nhất, bờ khối kém rõ, gây to tuyến khu trú (Hình 1). Ung thư biểu mô ống có cấu trúc âm không đồng nhất chiếm khoảng 40%, cấu trúc tăng đồng nhất hoặc bên trong có vôi hóa ít gặp. Ung thư biểu mô ống tụy có thể gây phản ứng tạo mô xơ mạnh đến mức khối có thể xuất hiện lệch so với các ống nhưng vẫn gây tắc (Hình 2). Các khối u ở đầu tụy gây tắc ống tụy và ống mật chủ, dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu “ống kép” (Hình 2).

Hình 1. Ung thư biểu mô ống tụy. Ảnh siêu âm ngang vùng thượng vị cho thấy khối giảm âm ở vùng đầu tụy, ống tụy bị giãn (chú ý ống tụy giãn hình chuỗi hạt).

Hình 2. Ung thư biểu mô ống tụy. Ảnh siêu âm vùng đầu tụy, cắt chếch dọc đầu tụy cho thấy khối u này giảm âm nhẹ, gây phản ứng xơ hóa và tắc ống tụy, ống mật chủ (OMC) mặc dù chỉ ở sát ống mật chủ.

Trên ảnh cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang, nếu không bị hoại tử hoặc xuất huyết thì các khối ung thư biểu mô rất khó phát hiện do chúng có tỷ trọng gần như mô tụy lành xung quanh. Sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch thì thấy khối u tụy ngấm thuốc kém so với nhu mô lành bao quanh nên dễ phát hiện (Hình 3). Kỹ thuật chụp đúng thì rất quan trọng để phát hiện những khối u nhỏ, thường thấy rõ u tụy ở thì nhu mô (40 giây sau tiêm thuốc), tốc độ tiêm 3 mL/giây; để phát hiện di căn gan thường chụp thì tĩnh mạch cửa (70-90 giây sau tiêm thuốc) (Hình 3B và C). Hiện nay MSCT có vai trò rất lớn trong phân loại u có khả năng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Những ung thư biểu mô ống không có khả năng phẫu thuật cắt bỏ là những u bao bọc (trên 1800 chu vi) các mạch máu lớn gần tụy (như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan chung, trừ động mạch vị tá tràng và xâm lấn đoạn ngắn tĩnh mạch mạc treo tràng trên) (Hình 4).

Hình 3A. Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng trên trái từ 6 đến 8 tháng trước. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy khối giảm tỷ trọng ở thân tụy (mũi tên), vùng đầu và đuôi tụy ngấm thuốc mạnh hơn.

Hình 3B và C. Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng trên trái từ 6 đến 8 tháng trước. (B) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy nốt di căn gan (mũi tên) kém rõ so với nốt chụp ở thì tĩnh mạch cửa (C).

Hình 4. Ung thư biểu mô ống tuyến tụy không thể cắt bỏ được ở một bệnh nhân nữ 70 tuổi. (A) Ảnh CT mặt cắt ngang, tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy khối tỷ trọng thấp (mũi tên trắng) ở đầu tụy. Một stent đường mật (mũi tên cong) và phần khối bao bọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đầu mũi tên trắng). (B) Ảnh tái tạo đa diện cong (curved multiplanar reformatted images) cho thấy khối u bao quanh gần toàn bộ trục động mạch thân tạng (mũi tên trắng) và bao quanh toàn bộ chu vi động mạch vị-tá tràng (mũi tên cong).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện tốt ung thư biểu mô ống tụy bằng các ảnh của chuỗi xung T1 xóa mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ. Ung thư biểu mô ống tụy là một khối có cường độ tín hiệu thấp trên ảnh T1W, sau tiêm thuốc đối quang từ thì u ngấm thuốc chậm (Hình 5). Cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện sớm ung thư biểu mô ống tụy. Những khối ung thư biểu mô ống tụy có tín hiệu tăng trên ảnh DWI và giá trị ADC tương đối thấp do thành phần xơ hóa trong u. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán cũng giúp phát hiện sớm di căn hạch và di căn gan.

Hình 5. Ung thư biểu mô tuyến tụy ở các bệnh nhân khác nhau. (A) Ảnh T1W không tiêm thuốc, xóa mỡ cho thấy khối giảm tín hiệu nằm ở mỏm móc. (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy. (C) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy. (D) Ảnh T2W: teo nhu mô và giãn ống ở thân đuôi tụy của bệnh nhân ảnh C.

Khi phát hiện một khối đặc ở tụy hoặc xuất hiện tắc ống tụy, ống mật chủ tăng dần ở người lớn tuổi là những dấu hiệu lo ngại, cần loại trừ ung thư biểu mô ống tụy. Chẩn đoán hình ảnh phân biệt thường gặp và quan trọng nhất trong thực hành với ung thư biểu mô ống tụy là viêm tụy mạn tính khu trú (xem bảng).

Bảng 1. Các dấu hiệu hình ảnh giúp phân biệt viêm tụy giả khối u với ung thư biểu mô ống tụy

Đánh giá hạch liên quan với ung thư biểu mô ống tụy dựa vào chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ với tiêu chuẩn đường kính ngang lớn hơn hoặc bằng 1 cm, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Khả năng phát hiện hạch bất thường bằng PET-CT có cải thiện hơn nhưng kết quả vẫn hạn chế với hạch bất thường có thể tích nhỏ và không thể phân biệt được giữa hạch viêm và hạch di căn.

Ung thư biểu mô ống tụy di căn chủ yếu đến gan, phúc mạc, phổi, xương, mặc dù di căn xương thường xảy ra ở giai đoạn muộn. Di căn gan thường dùng cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính để phát hiện, gần đây dùng cộng hưởng từ khuếch tán để phát hiện di căn gan, di căn xương. Di căn phúc mạc rất khó phát hiện do thể tích di căn nhỏ, thường kết hợp với soi ổ bụng để chẩn đoán.

2. U tụy dạng nang

U dạng nang của tụy chiếm 10% đến 15% các u tụy và chia làm hai nhóm: u nang lớn, dịch nhầy (gồm u tuyến nang – cystadenoma và ung thư biểu mô tuyến nang – cystadenocarcinoma) và u nang nhỏ, thanh dịch.

U tuyến nang nhỏ, thanh dịch

U tuyến nang nhỏ thanh dịch (microcystic adenoma hay serous cystadenoma) của tụy hiếm, chiếm 1% đến 2% u ngoại tiết của tụy. U loại này được coi là lành tính (chỉ có 1 trường hợp báo cáo là ác tính). U thường xảy ra ở nữ, tuổi trên 60. U phát triển chậm, thường không gây triệu chứng lâm sàng đến khi có thể tích lớn gây chèn ép. U đặc trưng bởi nhiều nang nhỏ (nhiều hơn 6 nang, đường kính mỗi nang dưới 2cm) hình tổ ong và thường nằm ở vùng đầu tụy.

Siêu âm u điển hình là khối có ranh giới rõ, bờ chia múi. Đậm độ âm bên trong khối phụ thuộc vào kích thước và số lượng các nang. Nếu bên trong khối gồm rất nhiều các nang nhỏ li ti thì khối tăng âm mặc dù truyền âm qua khối không giảm (không có bóng cản âm) (Hình 6). Nếu u gồm nhiều nang, kích thước lớn hơn thì khối biểu hiện giảm âm và có thể thấy các vách bên trong. Trung tâm khối có thể có vôi hóa, sẹo xơ trung tâm.

Hình 6. U tuyến nang thanh dịch. Ảnh siêu âm cho thấy u tuyến nang thanh dịch cổ điển, gồm nhiều nang nhỏ li ti, ngoại vi các nang to hơn, trung tâm có nốt vôi hóa.

Trên ảnh cắt lớp vi tính trước tiêm, u có tỷ trọng thấp do chỉ chứa thanh dịch, bờ nhiều chia múi (Hình 7). Vôi hóa, nếu có thường tập trung ở trung tâm. Sau tiêm thuốc cản quang, phần xơ của u ngấm thuốc nếu bên trong có nhiều vách ngăn, hoặc khối chỉ có tỷ trọng dịch nếu các nang lớn và ít vách ngăn.

Hình 7. U tuyến nang thanh dịch. Ảnh CT dựng mặt cong, cắt ngang, tiêm thuốc cản quang cho thấy khối bờ chia thùy múi, giảm tỷ trọng ở đầu tụy, gồm nhiều nang nhỏ có sẹo trung tâm lấm tấm các chấm vôi. Phần vách xơ của khối ngấm thuốc giống hình tổ ong.

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tuyến nang thanh dịch tùy thuộc số nang, lượng mô và vách xơ trong u, dịch trong nang. Điển hình, u tuyến nang thanh dịch có hình ảnh là một chùm các nang nhỏ tăng tín hiệu trên T2W, vách xơ mỏng ngấm thuốc muộn (Hình 8). Dịch trong các nang giảm tín hiệu trong ảnh T1W, ngoại lệ thì tăng tín hiệu trên ảnh T1W khi chảy máu trong nang. U tuyến nang thanh dịch không thông với ống tụy là dấu hiệu quan trong để phân biệt với u nhầy nhú trong ống (IPMN).

Hình 8. U nang thanh dịch. (A) Ảnh T2W cho thấy một khối gồm nhiều nang nhỏ tăng tín hiệu, nhiều vách giảm tín hiệu, bờ chia múi và sẹo trung tâm (mũi tên). (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ thấy sẹo trung tâm ngấm thuốc. (C) Chụp đường mật-tụy cộng hưởng từ (MRCP): khối có nhiều nang nhỏ, nhiều vách, khác với u nhầy nhú trong ống (intraductal papillary mucinous neoplasm), các nang không thông với ống tụy.

U nang lớn, dịch nhầy

Các u nang nhầy của tụy hiếm gặp, chiếm khoảng 2,5% các u tụy ngoại tiết và 10% các u tụy dạng nang. Nhóm u này chủ yếu xảy ra ở nữ, tuổi trung bình khoảng 50, và thường được phẫu thuật cắt bỏ vì u có tiềm năng ác tính. Ung thư biểu mô xâm lấn chiếm từ 6% tới 36% các khối u nang nhầy. Các khối u nang nhầy điển hình là khối dạng nang, kích thước lớn, chủ yếu mọc ở thân và đuôi tụy. Các khối có ít hơn 6 nang và mỗi nang lớn hơn 2 cm, vách trong nang không đều.

Hình ảnh siêu âm của u nang nhầy là một khối dạng nang có ranh giới rõ giả nang tụy đơn thuần nhưng thường có nhiều nang (dưới 6 nang), vách nang mỏng hoặc dày, có thể có nhú, thường có mảnh lắng bên trong (Hình 9). Vôi hóa hình dải vòng cung ở ngoại vi, xảy ra ở 15% tới 20% các u. Tuy nhiên những dấu hiệu siêu âm có thể giống với các tổn thương khác, nên u thường được đánh giá chi tiết hơn bằng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

Hình 9A. Hình ảnh kinh điển của u tuyến nang nhầy. Ảnh siêu âm cắt ngang hạ sườn trái cho thấy một khối u nang nhầy chứa đầy dịch có vẩn âm, bên trong có các vách mỏng.

Hình 9B. U nang nhầy. Ảnh siêu âm cho thấy một khối dạng nang nằm ở trước thận trái và bên trong lách. Khối có là một nang không có vách, thành dày, bề mặt trong không đều.

Trên ảnh cắt lớp vi tính, thành phần của nang có tỷ trọng dịch, nang có giới hạn rõ, bờ ngoài nhẵn. Có thể thấy rõ vôi hóa hình vòng cung ở ngoại vi. Sau tiêm thuốc cản quang, có thể thấy thành nang, vách và các nốt ở thành ngấm thuốc (Hình 10). Các dấu hiệu hình ảnh gợi ý ác tính là thành hoặc vách dày, vôi hóa thành hoặc vách.

Hình 10. U nang nhầy. Các ảnh CT cắt ngang không tiêm thuốc cản quang (A) và tiêm thuốc cản quang (B) cho thấy một tổn thương dạng nang một ngăn, có vỏ, ranh giới rõ ở đuôi tụy. Nó có vỏ ngấm thuốc đều, mặt trong và ngoài nhẵn.

Hình ảnh cộng hưởng từ T2W cho thấy u nang loại này tăng cường độ tín hiệu so với mô tụy. Thành của nang giảm cường độ trên ảnh T2W do chứa tổ chức xơ. Dịch trong nang có tín hiệu biến đổi trên các ảnh T1W xóa mỡ do có thể xuất huyết hoặc phụ thuộc nồng độ protein cao hoặc thấp. Sau tiêm thuốc đối quang từ, ngấm thuốc đối quang của thành phát hiện được trong các ảnh thì muộn, cũng có thể thấy ngấm thuốc của vách và nốt ở thành (Hình 11). Hiện nay cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) vẫn đang được nghiên cứu và kết quả chưa rõ ràng trong chẩn đoán phân biệt các u nang của tụy.

Hình 11. U tuyến nang nhầy. (A) Ảnh T2W cho thấy một nang cường độ tín hiệu cao ở đuôi tụy, bên trong có vài vách. Sau tiêm thuốc đối quang từ (B), có ngấm thuốc ở thành, vách và nốt bám thành trước. (C) Ảnh giải phẫu bệnh đại thể sau cắt khối đuôi tụy chứng minh là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (mucinous cystadenocarcinoma).

U nhầy – nhú trong ống tụy

U nhầy nhú trong ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) là u phát triển từ biểu mô ống tụy (loại nhánh chính), các nhánh bên (loại nhánh bên), hoặc kết hợp (loại kết hợp). Các u nhầy nhú trong ống tụy có sự khác biệt về mức độ xâm lấn, từ những khối khu trú, phát triển chậm tới những khối u xâm lấn và di căn. Loại ít xâm lấn nhất gọi là u tuyến (gọi là IPMN adenoma khi có loạn sản nhẹ), loại trung gian ác tính (gọi là IPMN borderline khi có loạn sản vừa) và ung thư biểu mô nhầy nhú trong ống. Các khối u gây tăng tiết nhầy, tắc và giãn ống tụy dần dần, teo nhu mô tuyến giả viêm tụy mạn tính. Các khối u này thường xảy ra ở nam tuổi từ 60 đến 80, trung bình 65.

Chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào việc phát hiện mối liên quan của tốn thương với ống tụy chính, đặc biệt khi tổn thương ở nhánh bên. Những tổn thương dạng nang khác như u nang nhầy, u nang thanh dịch và u đặc giả nhú thường không thông với ống tụy.

Siêu âm u nhầy-nhú trong ống thường biểu hiện là ống tụy chính giãn (Hình 12) nếu u ở trong ống chính hoặc khối dạng nang đa hình thái nếu u ở nhánh bên. Siêu âm thường không phát hiện được chỗ thông với nhánh chính của các tổn thương ở nhánh bên. Nhưng dấu hiệu siêu âm thường không đặc trưng và phải yêu cầu đánh giá thêm bằng CT hoặc cộng hưởng từ.

Hình 12. U nhầy nhú trong ống. Ảnh siêm âm cắt ngang cho thấy ống tụy chính giãn (mũi tên) bên trong có nhiều vần âm (dịch nhầy), đây là đặc điểm u nhầy nhú trong ống chính.

Trên cắt lớp vi tính, u thể nhánh bên thường là khối đa hình, giảm tỷ trọng nằm gần nhánh chính. Vị trí kinh điển là ở mỏm móc. Ống tụy chính trong trường hợp này thường không bị giãn. Chỗ thông giữa tổn thương với nhánh chính được bộc lộ tốt trong các ảnh dựng lại bề mặt cong, không thấy trong các ảnh cắt ngang. Các u nhầy nhú ống tụy chính gây giãn ống tụy chính lan tỏa hoặc từng đoạn (Hình 13). Có thể nhìn thấy hoặc không thấy khối u. Ngấm thuốc của u thường dưới dạng ổ.

Chụp cộng hưởng từ đường mật – tụy (MRCP) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đánh giá hệ thống ống tụy, có độ chính xác tương tự chụp mật tụy ngược dòng (ERCP). Các u nhầy nhú ống tụy chính biểu hiện là giãn toàn bộ ống (Hình 13), các tổn thương kín đáo của những bệnh nhân này cũng có thể phát hiện được. Chẩn đoán phân biệt u nhầy nhú ống chính với những trường hợp có giãn ống nhưng không thấy nguyên nhân gây tắc, hoặc rối loạn chức năng vùng bóng bằng MRCP tiêm thuốc chế tiết dịch tụy hoặc ERCP.

U trong nhánh bên là đa hình và tăng cường độ trên ảnh T2W, giảm cường độ trên ảnh T1W. Tổn thương nằm gần hoặc thông với ống chính (Hình 14). Ngấm thuốc dạng nốt hoặc của đoạn thành dày được đánh giá trên các ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ. Một số dấu hiệu gợi ý ác tính là u gây giãn nhánh chính trên 10mm, tổn thương nhánh bên trên 3 cm, hoặc tăng kích thước của tổn thương.

Hình 13. U nhầy nhú trong ống chính (IPMN). (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy giãn ống tụy chính ở vùng thân và đuôi tụy, có nốt ngấm thuốc trong ống. (B) Ảnh MRCP xác định giãn ống tụy chính. (C) Ảnh sau mổ cắt đoạn tụy chứng mính ung thư biểu mô xâm lấn mọc trong ống.

Hình 14. IPNM loại nhánh, xác định bằng chụp mật tụy ngược dòng (ERCP). (A) ảnh mặt cắt ngang (B) đứng ngang T2W cho thấy khối dạng nang nhiều vách ở mỏm móc. Hình ảnh này không đặc trưng cho IPNM, có thể thấy do nhiều nguyên nhân. (C) MRCP tiêm thuốc (kích thích chế tiết dịch tụy) chụp nhanh cho thấy đường thông giữa nang với ống tụy, bệnh nhân này không có tiền sử viêm tụy cấp.

U đặc giả nhú

Trước đây u đặc giả nhú (solid pseudopapillary tumor) gọi là u biểu mô nhú và đặc, u hiếm và có tiềm năng ác tính thấp, tiên lượng tốt. Thường xuất hiện ở nữ châu Á hoặc châu Phi, tuổi từ thập niên thứ hai tới thứ tư (sau dậy thì). U thường ở đuôi tụy, có vỏ, kích thước lớn trung bình 9cm (từ 2,5 cm – 17 cm), có giới hạn rõ, chảy máu trong u là phổ biến.

Trên siêu âm các khối u đặc giả nhú thường là các khối tròn, có vỏ. Thành phần trong các khối là những vùng mô mềm, những vùng hoại tử (Hình 15). Nang trong các khối u này không phải là nang thực sự mà là những vùng hoại tử chứa máu và các mảnh lắng. Vôi hóa ở trung tâm và viền ngoại vi cũng có ở 1/3 các bệnh nhân.

Hình ảnh CT và MRI thay đổi tùy theo thành phần trong u (Hình 16). Điển hình khối lớn, ranh giới rõ, thành phần đặc và nang có chảy máu hoại tử. Hình ảnh cộng hưởng từ chứng minh tốt u có vỏ xơ biểu hiện giảm tín hiệu trên các ảnh T2W, ngấm thuốc đối quang từ muộn trong các ảnh T1W tiêm thuốc.

Hình 15. U đặc giả nhú. Ảnh siêu âm cắt ngang cho thấy khối u đặc giả nhú kích thước lớn ở đuôi tụy. Trong u có các vùng mô mềm, các ổ hoại tử dạng nang.

Hình 16. Bệnh nhân nữ 25 tuổi có khối có thể sờ thấy ở dưới sườn phải do u đặc giả nhú. (A) ảnh cộng hưởng từ cắt ngang (B) đứng dọc T2W cho thấy khối u gồm thành phần đặc và nang ở vùng đầu tụy, chú ý vỏ xơ của khối giảm tín hiệu trong ảnh T2W. (C) Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ phần đặc và vỏ xơ ngấm thuốc.

3. U tụy nội tiết

U tụy nội tiết (pancreatic endocrine tumor) là một nhóm nhỏ, chiếm 1% đến 5% u tụy, nhưng quan trọng, trước đây được gọi là “u tế bào đảo” hoặc u thần kinh nội tiết. U tụy nội tiết là hiếm, tỉ lệ phát sinh hàng năm khoảng 5 trường hợp trong 1 triệu dân. Về mặt hình ảnh và lâm sàng có lợi khi chia u làm hai thể, tăng hoạt động và không hoạt động. U tăng hoạt động nội tiết có xu hướng biểu hiện lâm sàng khi còn nhỏ, trước khi xâm lấn và di căn (trừ u đơn độc tiết insulin là lành tính). Khoảng 90% u nội tiết tụy là thể tăng hoạt động, trong đó u tiết insulin và gastrin là hay gặp nhất (80% các u hoạt động), tiếp theo là các u tiết kích thích tố vasoactive intestinal peptide, glucagon somatostatin. Các u nội tiết không hoạt động không gây triệu chứng liên quan đến nội tiết, do đó u phải lớn mới gây triệu chứng lâm sàng hoặc có di căn mới phát hiện u nguyên phát.

Rất khó để phát hiện u nội tiết tụy bằng siêu âm ổ bụng thông thường, chúng thường rất nhỏ đã gây triệu chứng do tăng kích thích tố. U tiết insulin (insulinoma) và gastrin (gastrinoma) thường nhỏ hơn 2 cm. Về mặt siêu âm, đa số u nội tiết tăng hoạt động có kích thước nhỏ (1-3cm), tròn hoặc bầu dục, giảm âm, bờ nhẵn. Siêu âm trong mổ là phương pháp nhạy và chính xác nhất để phát hiện và đánh giá u nội tiết hoạt động (Hình 17). U tụy nội tiết không hoạt động kích thước khi phát hiện thường lớn hơn u thể hoạt động, hình tròn hoặc bầu dục, giảm âm; các khối lớn có thể có hoại hoặc vôi hóa. U tụy nội tiết (tăng hoạt động và không hoạt động) tăng sinh mạch và là dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô có hình ảnh siêu âm thang xám tương tự (Hình 18).

Hình 17. U tiết insulin phát hiện bằng siêu âm trong mổ, kích thước 10mm.

Hình 18. U tụy nội tiết không tăng hoạt động, kích thước nhỏ. Ảnh siêu âm cắt dọc và siêu âm Doppler màu cho thấy khối u tròn, kích thước 20 cm, giảm âm (mũi tên). Khối u tụy nội tiết này tăng sinh mạch trên ảnh Doppler màu.

Chẩn đoán hình ảnh u tụy nội tiết bằng cắt lớp vi tính (đa dãy hoặc xoắn ốc) hoặc cộng hưởng từ có độ chính xác cao hơn siêu âm thường quy do các khối u thường nhỏ, phát hiện được di căn và u nội tiết nằm ngoài tụy (gastrinoma nằm trong tam giác u tiết gastrin: một đỉnh là điểm giữa thân và cổ tụy, một đỉnh ở chỗ túi mật đổ vào ống gan chung, điểm đi qua giữa đoạn II và III của tá tràng). U tụy nội tiết giàu mạch nên u nhỏ nhưng ngấm thuốc đối quang mạnh hơn nhu mô lành, ngấm đồng nhất (Hình 19), ngấm mạnh dần từ ngoại vi vào trung tâm (Hình 20); u lớn hoại tử trung tâm thì phần mô đặc ở ngoại vi ngấm mạnh hơn mô lành.

Hình 19. U nội tiết. (A) Ảnh cộng hưởng từ T1W: khối giảm tín hiệu ở đầu tụy. (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối đầu tụy ngấm thuốc mạnh so với nhu mô, khác với ung thư biểu mô tuyến tụy. Có nốt di căn ngấm thuốc hình vòng ở gan phải.

Hình 20. (A) U tụy nội tiết biệt hóa cao, phát hiện tình cờ ở bệnh nhân nữ 38 tuổi. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối nhỏ ở đuôi tụy, ngấm thuốc mạnh. (B) Ảnh cộng hưởng từ T2W của u tụy nội tiết cho thấy khối có cường độ tín hiệu cao ở đuôi tụy. (C) Loạt ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ ở bệnh nhân nữ 78 tuổi cho thấy khối u nội tiết ngấm thuốc hình vòng ở thì nhu mô tụy, vòng ngấm thuốc lan vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa sớm và đầy thuốc ở thì tĩnh mạch cửa muộn.

4. Di căn tụy

Di căn tụy hiếm khi dược chẩn đoán về lâm sàng, nhưng các kết quả mổ tử thi cho thấy di căn tụy có tỷ lệ cao gấp 4 lần ung thư tụy. Ngày nay nhờ công nghệ chẩn đoán hình ảnh phát triển nên phát hiện di căn tụy không còn là trường hợp hiếm. Các khối u nguyên phát thường di căn tới tụy gồm có ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), ung thư biểu mô vú, ung thư biểu mô phổi (Hình 21), ung thư hắc tố, ung thư biểu mô dạ dày và đại tràng. Di căn riêng biệt tới tụy từ ung thư xương cũng đã được báo cáo. Khi có nhiều khối u tụy và ung thư nguyên phát đã biết thì chẩn đoán hình ảnh di căn tụy dễ dàng. Khi có một khối, thì rất khó phân biệt di căn với ung thư biểu mô tụy nguyên phát, đặc biệt do khoảng thời gian phát triển di căn thường từ 1-3 năm nhưng có thể muộn so với ung thư nguyên phát nhiều năm (như trong RCC nhiều trường hợp 10 năm, có trường hợp 24 năm, và mức độ ít hơn một chút trong ung thư hắc tố).

Trong một nghiên cứu thì di căn khu trú ở tụy chiếm 50%-73%, nhiều ổ 15%-44%, lan tỏa 5%-10%. Đặc điểm ngấm thuốc của u tụy di căn rất thay đổi nhưng thường giống u nguyên phát là tăng sinh mạch ít hoặc nhiều (Hình 22). Phần lớn các di căn có cường độ tín hiệu thấp trên nền mô tụy có cường độ tín hiệu cao ở các ảnh T1W xóa mỡ. Ung thư hắc tố có cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W do thành phần có chất thuận từ.

Hình 21. Di căn tụy từ ung thư biểu mô phổi. Siêu âm dọc theo trục tụy thấy khối giảm âm nằm ở vùng thân, bờ không rõ, thâm nhiễm mô tụy xung quanh.

Hình 22. Di căn tụy từ ung thư biểu mô tế bào thận đã biết. Hai ảnh CT tiêm thuốc cản quang của cùng một phát hiện hai nốt nhỏ ngấm mạnh thuốc cản quang ở vùng đầu và đuôi tụy (mũi tên).

Kết luận

Các khối u tụy là một nhóm đa dạng các loại u lành tính và ác tính, nhiều loại u trong đó có các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng cho phép phân biệt chúng. Đánh giá chính xác các u tụy bằng siêu âm, CT hoặc MRI là một trong những phương pháp quan trọng để hướng dẫn điều trị và giảm bớt can thiệp ngoại khoa không cần thiết. Chẩn đoán chính xác trước mổ có thể thực hiện được bằng kết hợp hình ảnh chẩn đoán, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT.

Đối với ung thư biểu mô ống tụy, một loại ung thư phổ biến nhất của tụy, thì CT ngoài khả năng chẩn đoán còn là phương pháp được ưa dùng nhất để đánh giá khả năng mổ hay không mổ được của u. Cộng hưởng từ ngoài ưu điểm cho biết nhiều đặc tính mô u, phương pháp chụp cộng hưởng từ đường mật – tụy (MRCP) có độ chính xác ngày càng cao và có thể thay thế chụp mật tụy ngược dòng trong nhiều trường hợp.

Tài liệu tham khảo

1. Eric P. Tamm, Aparna Balachandran, Priya R. Bhosale, Matthew H. Katz, Jason B. Fleming, Jeffrey H. Lee, Gauri R. Varadhachary. Imaging of Pancreatic Adenocarcinoma: Update on Staging/Resectability. Radiol Clin N Am 50 (2012) 407–428.
2. Catherine E. Dewhurst, Koenraad J. Mortele. Cystic Tumors of the Pancreas: Imaging and Management. Radiol Clin N Am 50 (2012) 467–486
3. Erin O’Neill, Nancy Hammond, Frank H. Miller. MR Imaging of the Pancreas. Radiol Clin N Am 52 (2014) 757–777
4. Giulia A. Zamboni, Maria Chiara Ambrosetti, Mirko D’Onofrio, Roberto Pozzi Mucelli. Ultrasonography of the Pancreas. Radiol Clin N Am 50 (2012) 395–406
5. Philip Ralls. The Pancreas. Diagnostic Ultrasound, 4th Edition. Mosby 2011
6. Desiree E. Morgan, Robert J. Stanley. The Pancreas. Computed Body Tomography with MRI Correlation , 4th Edition. 2006 Lippincott Williams & Wilkins
7. Alec J. Megibow. Unusual Solid Pancreatic Tumors. Radiol Clin N Am 50 (2012) 499–513