– Tác giả: ThS.BS. Lê Anh Tuấn – BV Bạch Mai
– Nguồn: bsxqtuan.wordpress.com
Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.
Bệnh lý ruột non ít gặp, khó chẩn đoán do giải phẫu ruột phức tạp. Các tổn thương biểu hiện tinh vi, khó chẩn đoán đối với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại và cổ điển. Kỹ thuật chụp lưu thông ruột non hiện nay vẫn được dùng khá phổ biến, ngay cả ở các nước có kỹ thuật y học tiên tiến (tại hơn 60% các cơ sở y tế cộng đồng hoặc bệnh viện đại học Mỹ, 2004)[1].
1. Chỉ định [2]
1.1. Chỉ định ban đầu (nhưng không giới hạn):
- Nghi ngờ tắc ruột hay tắc ruột đã biết
- Đánh giá khối u nguyên phát hoặc thứ phát
- Bệnh viêm ruột
- Chảy máu ống tiêu hóa chưa giải thích được
- Rối loạn hấp thu.
1.2. Chỉ định sau mổ hoặc theo dõi (nhưng không giới hạn):
- Đau bụng
- Ỉa chảy
- Khối ổ bụng
- Thiếu máu hoặc chảy máu ống tiêu hóa chưa giải thích được
- Nghi tắc ruột
- Sốt hoặc nhiễm trùng (nghi áp xe tồn dư)
2. Kỹ thuật chụp cơ bản [3, 4]
– Phương pháp uống: Bệnh nhân nhịn ăn sáng, uống 300ml baryt (40% – 50% Wt/V). Theo dõi sự lưu thông của thuốc, 30 phút chụp một phim. Thường sau 8 tiếng thuốc sang đại tràng. Kết hợp ép nếu thuốc tới manh tràng chậm hoặc thuốc đặc. Nếu thuốc chưa đủ giãn lòng ruột, cho bệnh nhân uống thêm 300mml baryt. Kỹ thuật tốt khi thấy rõ hình niêm mạc ruột.
– Phương pháp thụt ruột non: đặt ống thông vào đoạn đầu hỗng tràng ngay sau dây chằng Treitz, bơm thuốc cản quang (hoặc dung dịch baryt tỷ trọng thấp hoặc dung dịch baryt có trọng lượng/thể tích = 80%) . Có thể kết hợp bơm hơi để chụp cản quang kép.
– Chống chỉ định của phương pháp thụt baryt ruột non khi:
- Tắc ruột hoàn toàn
- Nghẹt ruột
- Thủng ruột.
3. Giải phẫu xquang bình thường [4, 5]
Ruột non là ống tiêu hóa xếp thành các quai, kéo dài từ góc tá – hỗng tràng tới góc hồi – manh tràng. Độ dài trung bình 6,5m (hỗng tràng độ 5,8m, hồi tràng khoảng 0,7m, 2% có túi thừa Meckel ở giữa hai đoạn). Đường kính hỗng tràng 3cm, hồi tràng 2cm. Cấu tạo ruột non gồm 4 lớp từ ngoài vào: thanh mạc, lớp cơ (lớp dọc ở ngoài, lớp vòng ở trong), lớp dưới niêm mạc, niêm mạc. Trên phim ruột non đường uống, hỗng tràng và hồi tràng khác nhau ở lớp niêm mạc. Các van tràng (nếp vòng) ở hỗng tràng dày (2-3mm) hơn các nếp van tràng của hồi tràng (1-2mm) (xem Hình 1). Trong thụt ruột non, các nếp mỏng hơn do lòng ruột giãn to hơn (nếp hỗng tràng dày 1-2mm, nếp hồi tràng dày 1-1,5mm).
Hình 1. Ảnh chụp lưu thông ruột khu trú cho thấy các nếp bình thường ở hỗng tràng là các cấu trúc mỏng (chiều dày 1-2mm) vuông góc với trục dọc của ruột. Bình thường có 4 đến 7 nếp trên 1 đoạn hỗng tràng 2,5cm.
4. Triệu chứng xquang và một số bệnh hay gặp
4.1. Tổn thương hình polyp
Các tổn thương hình polyp có nguồn gốc ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc. Phân biệt chúng một cách đáng tin cậy khi kích thước lớn hơn 2cm, bởi vì dễ nhận ra góc của tổn thương với thành ruột.
4.1.1. Tổn thương nguồn gốc niêm mạc
Chúng có thể có cuống hoặc không, nếu không có cuống thì chúng tạo thành góc nhọn với thành ruột khi nhìn nghiêng. Bề mặt có thể nhẵn hoặc không.
– Hội chứng đa polyp tuyến (có tính chất) gia đình: nhiều polyp ở ruột non và tá tràng.
– Hội chứng Peutz-Jeghers: các polyp hamartoma có kích thước đa dạng, một số polyp lớn ở đoạn xa của tá tràng và hỗng tràng (Hình 2). Các đốm hắc tố ở da, môi, niêm mạc miệng. Bệnh di truyền trội.
– Ngược lại, nếu xuất hiện một vài polyp không có cuống ở đầu xa hồi tràng thường gợi ý u carcinoid (Hình 3). Chúng mọc ở lớp đáy của biểu mô hoặc dưới niêm mạc.
Hình 2. Rất nhiều polyp ruột non ở bệnh nhân có các vết sắc tố da.
Hình 3. Hình khu trú của thụt baryt ruột cho thấy u carcinoid ở đoạn cuối hồi tràng hình polyp (các mũi tên đen) đường kính 15mm, không có cuống, bề mặt nhẵn, tạo với thành ruột góc nhọn. Hồi tràng cũng có nhiều túi thừa (các mũi tên trắng).
4.1.2. Các tổn thương nguồn gốc dưới niêm mạc
Các khối dưới niêm mạc thường có bờ nhẵn, khi nhìn nghiêng chúng tạo thành góc vuông hoặc góc tù với thành ruột lân cận. Khi u phát triển nhanh dẫn tới hoại tử trung tâm tạo hình “mắt bò” hoặc hình “bia” (Hình 4). Khi có nhiều khối trong lòng ruột, chẩn đoán phân biệt bao gồm u di căn theo đường máu (từ u hắc tố ác tính, lympho ung tư biểu mô phổi hoặc vú), đa u carcinoid (thường ở hồi tràng), đa u xơ thần kinh, Kaposi sarcoma (bệnh nhân AIDS). Một khối dưới niêm mạc thường là u trung mô lành tính như u mỡ (Hình 5), hoặc ít gặp như u tổ chức liên kết dạ dày ruột (GIST), u máu hoặc u xơ thần kinh.
Hình 4. Hình khu trú của thụt baryt ruột cho thấy nhiều khối dưới niêm mạc hình bán cầu, bề mặt nhẵn (mũi tên trắng); các khối khác có hình “mắt bò” (mũi tên đen). Bệnh nhân bị di căn theo đường máu tới ruột do u hắc tố ác tính.
Hình 5. Hình thụt baryt chụp đối quang kép cho thấy u mỡ dưới dạng khối dưới niêm mạc, hình thoi, bề mặt nhẵn.
4.1.3. Lồng ruột
Ở người lớn, lồng ruột thường do u mỡ, ung thư biểu mô, u hắc tố di căn, hoặc túi thừa Meckel như là điểm dẫn khởi phát gây lồng ruột (Hình 6). Chụp baryt bộc lộ khối lồng hình lò xo do các nếp của quai ruột nhận phần lồng ruột (intussuscipiens) bao bên ngoài đoạn ruột bị lồng (intussusceptium) chui ở trong. Chụp thêm CT có thể xác định tỷ trọng của u nằm trong khối lồng (như u mỡ).
Hình 6. Hình chụp khu trú ruột uống thuốc cản quang cho thấy khối thuôn dài (mũi tên đen) ở đầu xa của hồi tràng với đoạn ruột bị lồng (mũi tên trắng) ở trong đoạn nhận lồng tạo thành hình lò xo (đầu các mũi tên). Bệnh nhân này có túi thừa Meckel là điểm dẫn gây lồng ruột.
4.2. Các tổn thương hình vòng
Các đặc điểm X quang giúp phân biệt hẹp lòng ruột lành tính với hẹp ác tính.
4.2.1. Ung thư biểu mô tuyến ruột non (adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của ruột non thường định vị ở đoạn xa của tá tràng hoặc đoạn gần của hỗng tràng. Giống như ở đại tràng, các khối u này điển hình có dạng polyp hoặc hình vòng với sự phá huỷ niêm mạc, loét, và bờ nhô cao như rải đá ngầm (Hình 7).
Hình 7. Hình chụp khu trú lưu thông ruột uống thuốc cản quang cho thấy khối ung thư biểu mô ruột hình vòng ở hỗng tràng gây hẹp theo chu vi, các bờ hình đá ngầm (mũi tên đen), ổ loét nhỏ trung tâm (mũi tên trắng).
4.2.2. Dính ruột sau mổ
Dính trong phúc mạc sau mổ là nguyên nhân hay gặp nhất của tắc ruột, chiếm khoảng 60% các trường hợp. Các đặc điểm của dính ruột trên phim cản quang baryt là một hoặc nhiều đoạn hẹp khu trú thuôn dần, đoạn ruột cố định, các nếp niêm mạc còn nhưng bị thắt lại (Hình 8). Dải dính đôi khi có thể thấy dưới dạng dải khuyết từ ngoài, vắt ngang chỗ tắc (Hình 9).
Hình 8. Hình chụp khu trú thụt thuốc cản quang cho thấy tắc bán phần do dính dưới dạng vùng hẹp khu trú thuôn dần (mũi tên), các nếp niêm mạc còn nhưng dính sát nhau.
Hình 9. Hình chụp chếch, khu trú lưu thông ruột cho thấy tắc bán phần do dải dính dưới dạng dải ép từ ngoài ngang qua lòng hỗng tràng, đoạn trên chỗ tắc bị giãn.
4.2.3. Tổn thương hình vòng do di căn
Trong một nghiên cứu 18 trường hợp u ruột hình vòng ruột non, di căn ruột theo đường máu là loại phổ biến nhất (chiếm 10 trường hợp, ung thư biểu mô tuyến chiếm 4 trường hợp). Phim baryt bộc lộ rõ hình hẹp khít và gập góc lòng ruột do phản ứng tạo sợi dính của khối u di căn [6].
4.3. Giãn ruột non
Giãn ruột non chủ yếu do tắc ruột cơ học hoặc liệt ruột.
4.3.1. Tắc ruột cơ học
Chụp lưu thông ruột rất có giá trị trong đánh giá tắc ruột mức độ thấp hay tắc bán phần, từng lúc. Hai nguyên nhân hay gặp nhất là dính ruột hoặc dải dính ruột sau phẫu thuật, nguyên nhân thứ hai là thoát vị ngoài. Các nguyên nhân khác bao gồm cả bệnh lành tính và ác tính.
Dựa trên hình ảnh chụp ruột non thụt baryt người ta đề ra:
– Loại trừ tắc ruột cơ học khi theo dõi trên màn chiếu thấy dòng chảy baryt từ tá tràng tới đại tràng phải không bị ngăn cản. Khẩu kính ruột bình thường trong quá trình thuốc lưư thông.
– Chẩn đoán tắc ruột khi thấy vùng chuyển tiếp (vùng thay đổi khẩu kính nằm giữa đoạn trên giãn to và đoạn dưới giảm khẩu kính hoặc xẹp). Hỗng tràng giãn khi đường kính lớn hơn 3,5cm, hồi tràng giãn khi đường kính lớn hơn 2,5cm.
– Đánh giá mức độ tắc:
- Tắc bán phần mức độ ít: thuốc cản quang đến vùng chuyển tiếp mà không bị cản trở, thuốc cản quang qua chỗ tắc và đủ để hiện hình các nếp niêm mạc ở quai ruột sau chỗ tắc (Hình 10).
- Tắc bán phần mức độ nhiều: thuốc cản quang lưu thông chậm tới và qua vị trí tắc, chỉ một ít thuốc cản quang vào quai ruột xẹp sau chỗ tắc (Hình 11).
- Tắc hoàn toàn: không có thuốc cản quang vào quai ruột xẹp (lưu ý điểm tắc thường kín đáo)(Hình 12).
Hình 10. Tắc ruột bán phần mức độ ít ở bệnh nhân nam 70 tuổi. Chụp ruột thụt thuốc cản quang thấy thuốc cản quang ở quai ruột giãn (mũi tên cong) chảy vào vùng chuyển tiếp-đoạn ruột hẹp (mũi tên thẳng). Thuốc cản quang chảy vào quai ruột giãn (D) với tốc độ đủ để làm căng lòng ruột và hiện hình các nếp niêm mạc.
Hình 11. Tắc ruột bán phần mức độ nhiều ở bệnh nhân nữ 72 tuổi. Thụt thuốc cản quang thấy thuốc ở quai tuột giãn (mũi tên cong) chảy qua đoạn hẹp khít (mũi tên thẳng). Thuốc bị cản lại đến mức một ít qua được chỗ tắc nhưng không đủ hiện hình các nếp niêm mạc (D).
Hình 12. Tắc ruột hoàn toàn ở một bệnh nhân nam 82 tuổi. Thụt thuốc cản quang thấy thuốc không qua được chỗ tắc (mũi tên thẳng), đoạn ruột sau chỗ tắc không hiện hình.
4.3.2. Liệt ruột
Hai nguyên nhân chính của liệt ruột là mới phẫu thuật ổ bụng và thuốc có thành phần thuốc phiện hoặc các chất làm giảm nhu động ruột. Các nguyên nhân khác bao gồm mất cân bằng điện giải, suy giáp trạng, tiểu đường, thiếu máu ruột cục bộ, viêm phúc mạc, cắt dây thần kinh phế vị. Giãn ruột non cũng gặp trong một số bệnh tim, xơ cứng bì gây giảm trương lực ruột. Vì các lý do không rõ, một số bệnh nhân chỉ liệt ruột non, đại tràng vẫn không liệt nên các dấu hiệu X quang ổ bụng không phân biệt được với tắc ruột cơ học.
4.4. Các nếp bất thường
Do các nếp ruột non có các lõi dưới niêm mạc, các quá trình bệnh lý liên quan đến lớp dưới niêm mạc có thể khiến các nếp dầy bất thường (được định nghĩa là chiều dày > 3mm với các nếp ở hỗng tràng và > 2mm ở hồi tràng trên phim lưu thông uống baryt). Phân tích phim lưu thông ruột chia các nếp bất dầy bất thường (xếp song song) thành 4 loại: các nếp dày đều ở một (vài) đoạn thẳng, các nếp dầy đều lan toả nhiều đoạn, các nếp dầy không đều ở một (vài) đoạn, các nếp dầy không đều lan toả nhiều đoạn.
4.4.1. Các nếp dầy đều-đoạn thẳng
Các nếp dầy giống nhau và xếp gần như song song, tạo thành hình “chồng xu”. Các dấu hiệu này hầu như luôn là hậu quả của sự kết hợp giữa chảy máu và phù dưới niêm mạc do thiếu máu cục bộ (Hình 13), viêm mạch (do lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch dạng nốt), xạ trị, hoặc chảy máu (chảy máu đa phủ tạng, thuốc chống đông).
Bệnh lý ruột do bức xạ xảy ra ở các bệnh nhân điều trị ung thư biểu mô cổ tử cung và tiền liệt tuyến với liều trên 5000 Gy. Trong giai đoạn bán cấp (2-12 tháng sau xạ trị), các bệnh nhân này có thể bị tắc nội mạc mạch máu ở các quai hồi tràng vùng tiểu khung, gây chảy máu và phù dưới niêm mạc biểu hiện thành dầy các nếp ở một vài đoạn (Hình 14). Trong giai đoạn mạn tính (muộn hơn 6 tháng sau xạ trị), các quai ruột đó cố định và gấp góc do viêm thanh mạc, có rò, chít hẹp, và tắc.
Hình 13. Hình khu trú lưu thông ruột uống baryt ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cho thấy các nếp dầy đều-đoạn thẳng (mũi tên) ở hồi tràng do chảy máu và phù dưới niêm mạc.
Hình 14. Hình chụp khu trú chếch sau phải uống baryt ở bệnh nhân sau xạ trị cho thấy các nếp dầy đều-đoạn thẳng (mũi tên trắng) ở các quai hồi tràng bị hẹp, gấp góc (mũi tên đen), và hẹp mức độ ít do viêm thanh mạc bức xạ.
4.4.2. Các nếp dầy đều-lan toả
Phù thành ruột là nguyên nhân phổ biến nhất tạo ra các nếp dầy đều-lan tỏa (Hình 15). Khi albumin huyết thanh dưới 2g/dL, áp lực keo giảm có thể gây tụ dịch lan tỏa dưới niêm mạc. Các nguyên nhân chính gây mức albumin huyết thanh thấp bao gồm xơ gan, hội chứng thận (hư), và suy tim sung huyết. Các nguyên nhân khác ít gặp gồm viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, chứng thiếu beta-lipoprotein-huyết, chứng nhiễm tinh bột.
Hình 15. Hình chụp gần lưu thông ruột uống baryt ở bệnh nhân albumin huyết thấp cho thấy các nếp dầy đều do phù thành mạch. Các nếp dầy ở toàn bộ ruột non.
4.4.3. Các nếp dầy không đều-lan tỏa
Một số bệnh có các nếp dầy không đều-lan toả: bệnh Whippel, giãn mạch bạch huyết ruột, viêm dạ dày-ruột tăng bạch cầu ái toan, nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS.
Nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS.- Cryptosporidiosis là vi sinh vật đơn bào gây ỉa chảy tiết có tiềm năng đe dọa tính mạng ở các bệnh nhân AIDS. Chụp baryt ruột có thể phát hiện các nếp dầy không đều, chiếm ưu thế ở hỗng tràng (Hình 16). Mycobacterium avium-intracellulare (MAI, lao chim) xảy ra ở giai đoạn muộn của AIDS khi tế bào CD dưới 100. Chụp baryt có thể thấy các nếp ruột dầy không đều, lan tỏa. Chụp CT phát hiện nhiều hạch hoại tử.
Hình 16. Chụp lưu thông ruột ở bệnh nhân AIDS cho thấy các nếp dầy không đều ở hỗng tràng do nhiễm trùng cơ hội bởi bệnh Crytosporidiosis.
4.4.4. Các nếp dầy không đều-đoạn thẳng
Một số bệnh có nếp dầy không đều ở một vài đoạn ruột: bệnh Crohn, lymphoma, lao.
Lymphoma.– Ruột non là vị trí thứ hai của đường tiêu hoá liên quan đến lymphoma, sau dạ dày. Phần lớn bệnh nhân có lymphoma không Hodgkin tế bào B ở đoạn cuối hồi tràng do vị trí này tập trung nhiều mô lympho (mảng Peyer). Chụp baryt bộc lộ các nếp ruột dày không đều một vài đoạn ruột là đặc điểm khá điển hình (Hình 17). Lymphoma cũng có thể biểu hiện dưới dạng các khối hình polyp, khối dưới niêm mạch, tổn thương hình mắt bò, tổn thương dạng hang (loét), giãn kiểu phình mạch máu, hoặc hiếm hơn là vô số nốt nhỏ.
Hình 17. Hình thụt baryt chụp khu trú chếch sau trái cho thấy các nếp dầy không đều ở một đoạn giữa ruột non, có các nếp dầy rõ chia thùy múi (mũi tên). Bệnh nhân bị lymphoma không Hodgkin nguyên phát ruôt non.
Bệnh lao.– Lao ruột có xu hướng liên quan tới vùng hồi-manh tràng, và đại tràng lên với mức độ nhiều hơn đoạn cuối hồi tràng. Giống bệnh Crohn, lao ruột biểu hiện trên các phim baryt bởi các nếp dạng nốt ở đoạn cuối hồi tràng, thường kết hợp với manh tràng bị co kéo biến dạng mạnh (Hình 18). Tuy nhiên, khác bệnh Crohn, van hồi manh tràng thường mở rộng, các vết loét dài và hình “sỏi rải đường” thì cực kỳ hiếm gặp (chỉ thấy báo cáo ở các bệnh nhân Châu Á) (Hình 19).
Hình 18. Bệnh lao. Manh tràng (C) bị co kéo và biến dạng hình túi do sẹo. Các nếp ngang của đại tràng lên biến mất, niêm mạc hình nốt (mũi tên). Chỉ có các nốt nhỏ ở niêm mạc cuối hồi tràng.
Hình 19. Hình “sỏi rải đường”-cobblestone trong bệnh Crohn. Các nốt sáng hình đa giác từ 3-5mm được viền bởi baryt ở các kẽ dọc và ngang (mũi tên).
4.4.5. Các nếp bị cột lại
Khi các quai ruột giãn căng, các nếp xếp vuông góc với trục dọc của lòng ruột. Tuy nhiên, khi có quá trình tạo xơ ở mạc treo sẽ gây co thanh mạc ruột, các quai ruột sẽ bị co kéo và xoắn lại, các nếp gấp hướng tới vị trí bị co kéo [7]. Ba nguyên nhân chính của các nếp bị cột chụm lại là: dính trong ổ bụng (nguyên nhân hay gặp nhất, thường không có hiệu ứng khối), di căn và u carcinoid (có hiệu ứng khối, nhưng giống nhau trên hình ảnh baryt) (Hình 20). Các nguyên nhân ít gặp khác gồm: viêm phúc mạc (đặc biệt viêm phúc mạc do lao), xơ cứng mạc treo, u lạc nội mạc tử cung.
Hình 20. Hình lưu thông ruột non uống baryt ở bệnh nhân có ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển cho thấy một vùng có hiệu ứng khối, gấp góc, và các nếp (các mũi tên) ở bờ mạc treo đoạn cuối hồi tràng bị buộc túm lại do di căn trong phúc mạc. Lưu ý, rất giống với u carcinoid.
4.5. Các tổn thương có hốc
Các tổn thương có hốc hầu như luôn là các khối u ác tính do quá trình hoại tử mạnh mẽ. Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào các tổn thương đơn độc hoặc nhiều.
Di căn từ u hắc tố ác tính có tỷ lệ cao nhất tới ruột, hơn các di căn từ ung thư biểu mô phổi, đại tràng, thận. Các tổn thương di căn có xu hướng hoại tử, thường nhiều hốc lớn (> 2cm) ở dạ dày, ruột, hoặc cả hai.
U lympho bào B không Hodgkin có hình ảnh giống di căn hoại tử, tuy nhiên chúng thường ở đầu xa của hồi tràng (Hình 21). Các bệnh nhân có u lympho bào toàn thân thường có hai hoặc nhiều tổn thương liên quan đến ruột (hoại tử hoặc không), trong khi u lympho bào nguyên phát thường chỉ có một tổn thương.
U ác tính của tổ chức liên dạ dày-ruột là khối u phát triển chậm ở dạ dày hoặc ruột non, đặc biệt hỗng tràng. Bệnh nhân thường có di căn trong phúc mạc hoặc theo đường máu tới gan, nhưng di căn hạch bạch huyết rất hiếm. Các khối u thương hoại tử dịch hóa, tạo thành hốc lớn (Hình 22). Tuy nhiên, khác với di căn, u tổ chức liên kết dạ dày-ruột hầu như chỉ có một khối.
Hình 21. Hình chụp lưu thông ruột uống baryt cho thấy u lympho bào B không Hodgkin dưới dạng tổn thương có hốc lớn (mũi tên) ở đầu xa hồi tràng, với sự di lệch các quai ruột xung quanh (hiệu ứng khối).
Hình 22. Hình chụp lưu thông ruột uống baryt cho thấy tổn thương có hốc ở đoạn giữa ruột với sự di lệch các quai ruột do khối. Bệnh nhân này có u ác tính tổ chức liên kết dạ dày-ruột.
4.6. Các nốt không kèm các nếp bất thường
4.6.1. Tăng sản tuyến bạch huyết dạng nốt (Nodular Lymphoid Hyperplasia)
Các nang bạch huyết to có thể phát triển ở đoạn cuối hồi tràng là dấu hiệu bình thường ở những người trưởng thành trẻ tuổi hoặc là đáp ứng miễn dịch với nhiễm khuẩn ruột. Chụp baryt cho thể thấy nhiều nốt tròn 1 – 3 mm, đồng đều ngăn các nhau bởi niêm mạch bình thường ở đoạn cuối hồi tràng (Hình 23). Tuy nhiên khi có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm khuẩn giardias chúng có thể to hoặc không quá nhiều.
Hình 23. Ảnh khu trú chếch sau trái của thụt cản quang kép (có trào vào đoạn cuối hồi tràng) cho thấy các nang bạch huyết to lên hình các nốt tròn (mũi tên) phân cách bởi niêm mạc bình thường ở đoạn cuối hồi tràng.
4.6.2. U lympho bào (lymphoma)
U lympho bào ruột non (u lympho bào mô bạch huyết liên kết niêm mạc hoặc tế bào phủ) có thể biểu hiện trên phim baryt cản quang dưới dạng các mảng tập trung các nốt không đồng đều (> 3mm) ở đoạn xa của hồi tràng (Hình 24). Đôi khi bệnh Crohn có thể tạo ra các dấu hiệu tương tự.
Hình 24. Ảnh chụp khu trú thụt cản quang kép cho thấy rất nhiều nốt ở đoạn xa hồi tràng do u lympho bào ruột non. Lưu ý các nốt này kích thước không đồng đều và lớn hơn các nang bạch huyết điển hình. Bệnh nhân đã cắt đại tràng gần toàn bộ và nối hồi tràng-đại tràng sigma (mũi tên).
4.7. Các tổn thương hình túi
4.7.1. Túi thừa hỗng tràng (jejunal diverticulosis)
Túi thừa hỗng tràng (còn gọi là túi thừa hỗng-hồi tràng) do thoát vị niêm mạc ở những vị trí yếu của thành ruột, chủ yếu ở bờ mạc treo của hỗng tràng, hồi tràng thì ít hơn. Các túi thừa đặc trên trên phim cản quang baryt là nhiều túi tròn, hơi có cổ (Hình 25), trái với các túi (sacculation) miệng rộng trong bệnh xơ cứng bì. Thật nghịch lý, các túi thừa kích thước lớn có thể khó thấy do dễ nhầm với các quai ruột chồng nhau (Hình 26). Một số trường hợp túi thừa có thể gây ứ trệ và giả tắc ruột với sự phát triển quá mức của vi khuẩn, ỉa chảy, rối loạn hấp thu. Các biến chứng hiếm khác gồm có xuất huyết đường tiêu hoá và viêm túi thừa hỗng tràng.
Hình 25. Phim chụp lưu thông ruột, hướng thẳng chếch lên đầu cho thấy nhiều túi thừa tá tràng và hỗng tràng hình các túi lộn ra ngoài, tròn nhẵn, kích thước đa dạng (mũi tên).
Hình 26. Thụt thuốc cản quang, chụp thẳng, chếch lên đầu cho thấy nhiều túi thừa hỗng tràng rất lớn (mũi tên). nghịc lý, các túi thừa lớn dễ bị nhầm với các quai ruột chồng nhau.
Tài liệu tham khảo và dịch
- Ha AS, Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Radiographic examination of the small bowel: survey of practice patterns in the United States. Radiology 2004;231: 407–412
- American College of Radiology. ACR practice guidelines for the performance of per oral barium small bowel examination in adults. Reston, Va: American College of Radiology, 2002; 167–169.
- Ruột non. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh, NXB Y Học, Hà nội, 2001: 102-103.
- Steve Halligan. The small bowel and peritoneal cavity. Textbook of Radiology and Imaging. Churchill Livingstone; 7 edition (November 7, 2002): 615-634.
- Đỗ Xuân Hợp. Hỗng-Hồi tràng. Giải phẫu bụng. NXB Y Học, Hà nội, 1977: 190-197
- Levine MS, Drooz AT, Herlinger H. Annular malignancies of the small bowel. Gastrointest Radiol 1987;12:53–58.
- Rubesin SE. Simplified approach to differential diagnosis of smallbowel abnormalities. Radiol Clin North Am 2003;41:343–364.
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
