Bản gốc
– Tiêu đề: The Perihepatic Space: Comprehensive Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions
– Tác giả: Suk Kim, Tae Un Kim, Jun Woo Lee, Tae Hong Lee, Suck Hong Lee, Tae Yong Jeon, Ki Hyung Kim
– Nguồn: RadioGraphics 2007; 27:129–143. Published online 10.1148/rg.271065050
Bản dịch
– Tiêu đề: Các tổn thương gan khu trú giàu mạch máu
– Người dịch: BS.CK2. Cao Thiên Tượng – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy
(*) Phần Teaching Point được thể hiện với màu đỏ
Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.
Gan được phúc mạc tạng bao phủ ngoại trừ vùng trần, giường túi mật, cửa gan. Sự bao bọc phúc mạc tiếp giáp với các cấu trúc kế cận như phúc mạc hoành, mạc nối bé và dây chằng tròn. Quá trình viêm hoặc u liên quan với khoang quanh gan thường bị ảnh hưởng bởi động lực dòng trong phúc mạc phụ thuộc vào ngách giải phẫu củng như trọng lực và áp lực âm dưới hoành. Các bệnh lý xảy ra ở khoang quanh gan gồm hơi bất thường, khối mỡ, các bệnh lý tạo ra đậm độ dịch trên CT và các khối mô mềm. Tăng quang của bao gan chứng tỏ viêm khi gặp trong hội chứng Fitz-Hugh-Curtis. Các dây chằng quanh gan có thể bị xâm lấn bởi các bệnh lý khác nhau bằng cách xâm lấn trực tiếp, lan dưới phúc mạc hoặc lan dọc theo bạch mạch. Hiểu biết giải phẫu bình thường của khoang quanh gan cùng với bệnh sử lâm sàng và các đặc điểm đặc trưng trên CT có thể giúp bác sĩ X quang đưa ra chẩn đoán đúng.
Mở đầu
Thường có một lượng nhỏ thanh dịch, khoảng 50-100ml ở trong phúc mạc. Phân bố dịch phúc mạc được xác định bằng các nếp gấp mạc treo, các ngách phúc mạc, hoạt động của trọng lực và áp lực thủy tĩnh. Áp lực thủy tĩnh dưới hoành thường dưới áp lực khí quyển và giảm hơn nữa trong thì hít vào. Điều này được giải thích là cử động ra ngoài của xương sườn trong thì hít vào, làm lớn khoang bụng trên hơn là bị giảm xuống do sự hạ xuống của cơ hoành. các thay đổi về áp lực thủy tĩnh trong phúc mạc và phân bố giải phẫu của các ngách phúc mạc dẫn đến sự di trú xuyên khoang (trascelomic migration) của dịch về phía mặt dưới hoành. Sự phân bố của dịch đóng vai trò đáng kể trong sự lan của viêm và bệnh lý di căn ở khoang phúc mạc. Vì vậy abscess quanh gan, viêm quanh gan hoặc di căn gieo rắc quanh gan không ít găp. Các dây chằng quanh gan có thể bị xâm lấn bởi nhiều bệnh lý bằng cách xâm lấn trực tiếp, lan dưới phúc mạc hoặc lan dọc theo bạch huyết. Trong bài này, chúng tôi mô tả giải phẫu và các đặc điểm bệnh lý của cấu trúc quanh gan. Các chủ điểm đặc biệt được bàn luận là các tình trạng gây ra do đậm độ khí, tình trạng gây ra do đậm độ mỡ , tụ dịch quanh gan, nhiễm trùng quanh gan, u phúc mạc và dưới phúc mạc.
Các lưu ý giải phẫu
Gan được phúc mạc tạng bao phủ ngoại trừ vùng trần, giường túi mật, cửa gan. Sự bao bọc phúc mạc tiếp giáp với các cấu trúc kế cận như phúc mạc hoành, mạc nối bé và dây chằng tròn. Dây chằng liềm là một nếp gấp kép của phúc mạc nối kết gan với thành bụng trước và cơ hoành. Khi dây chằng liềm đến gần cơ hoành, nó tách ra để bao quanh vùng trần của gan. Lá bên trái của dây chằng liềm trở thành lá trên của dây chằng vành trái, liên tục với dây chằng tam giác trái. Đối với bên phải, nó liên tục với lá trên của dây chằng vành phải, chạy xuống dưới để hình thành dây chằng tam giác phải. lá dưới của dây chằng tam giác phải gặp lá phải của mạc nối bé sau khi đi qua phía trước của rãnh tĩnh mạch chủ dưới và rồi đi qua một đường nửa vòng trònở phía trước thùy đuôi. lá dưới của dây chằng tam giác trái liên tục với lá trái của mạc nối bé. khoang quanh gan được chia thành các phân nhóm theo các dây chằng quanh gan này (Hình 1).
Hình 1. Sơ đồ chỉ ra dây chằng quanh gan và vùng trần của gan.
Dây chằng liềm phân tách khoang dưới hoành phải và trái. Cả hai khoang quanh gan được chia thành khoang dưới hoành và khoang dưới gan bởi dây chằng tam giác, và các khoang này thông thương thoải mái với nhau (hình 2). Mạc nối bé tạo thành bờ giữa khoang dưới gan phải và hậu cung mạc nối và hậu cung mạc nối được nối kết với khoang phúc mạc chính bằng lỗ Winslow.
Hình 2. Hình CT tái tạo coronal (a trước b) chỉ ra các khoang phúc mạc và dây chằng. Hình ảnh được thực hiện với thuốc cản quang trong phúc mạc ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc di động liên tục. Lt=trái, Rt=phải.
Các bệnh lý gây ra đậm độ khí
Tràn khí phúc mạc
Tràn khí phúc mạc tự phát thư ờng do thủng tạng rỗng trong phúc mạc và bệnh lý này đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Thủng tạng rỗng có thể do nhiều bệnh lý khác nhau như loét dạ dày, chấn thương, viêm, u và do thấy thuốc gây ra. Hơi tự do phúc mạc thường gặp ở bất kỳ nơi đâu trong khoang phúc mạc nhưngthường gặp ở trước gan. Hơi phúc mạc có thể hiếm gặp với các bệnh lý lành tính như tụ khí thành ruột vỡ , tràn khí trung thất đi xuống, hoặc dò qua quai ruột chướng. Vì vậy, khí ngoài ống tiêu hóa không phải luôn luôn là dấu hiệu đặc trưng của thủng ruột. CT được xem là một tiêu chuNn tham chiếu để phát hiện và định vị hơi phúc mạc, dễ thấy khi đặt cửa sổ rộng. CT cũng thuận lợi để mô tả các thay đổi thành hoặt ngoài lòng tiêu hóa như dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ, có thể giúp xác định nguồn gốc của hơi tự do (hình 3). Tuy nhiên CT không phải luôn luôn cần thực hiện khi nghi hơi phúc mạc vì giá tiền và nhiễm xạ.
Hình 3. Hơi tự do quanh gan ở bệnh nhân nam 67 tuổi viêm túi thừ a sigma thủng. (a) hình axial CT sau tiêm cản quang (cửa sổ phổi) thấy hơi tự do (đầu mũi tên) ở khoang quanh gan. Hơi tự do thường dễ nhân thấy hơn bằng cách đạt cửa sổ phổi. (b) CT vùng chậu thấy dày thành đại tràng sigma (mũi tên) và thâm nhiễm mỡ viêm quanh đại tràng nhẹ, dấu hiệu của viêm túi thừa.
Hội chứng Chilaiditi
Hội chứng Chilaiditi đồng nghĩa với ruột len vào giữa gan – hoành có triệu chứng. Tần suất của hội chứng này được báo cáo là 0.025% đến 0.28% cư dân. Tăng tính di ộng của đại tràng, giảm thể tích gan, lỏng lẻo các dây chằng treo, liệt thần kinh hoành, và ngay cả béo phì có thể làm cho quai ruột lệch vị vào khoang gan bình thường. Hơi dưới hoành trong lòng ruột có thể bị nhầm với hơi ổ bụng. CT thường có ích để phân biệt hơi ổ bụng với các bệnh lý như hội chứng Chilaiditi hoặc hơi sau phúc mạc. Có thể có một nhóm các triệu chứng gồm nôn, đau bụng, chướng bụng và táo bón. Khi cần điều trị, thường là điều trị bảo tồn thường là nằm nghỉ và giải ép qua đường mũi-dạ dày.
Các bệnh lý gây ra đậm độ mỡ
Teratoma vỡ
Vỡ tự phát của u quái buồng trứng dạng nang hiếm khi xảy ra vì thường có vỏ bao dày. Hai biểu hiện lâm sang liên quan với vỡ trong phúc mạc của u quái dạng nang lành tính là viêm phúc mạc cấp, gây ra do vỡ đột ngột của u , và viêm phúc mạc mô hạt mạn tính do dò các chất dạng bì mạn tính. Biểu hiện sau thường gặp nhiều hơn.
Trên hình ảnh, phát hiện tính mất liên tục của thành u là chẩn đoán vỡ teratoma. Viêm phúc mạc mô hạt mạn tính cho thấy các dấu hiệu hình ảnh ít gặp của ascites, thâm nhiễm mạc nối dạng suơng mù và khối viêm liên quan mạc nối. Các dấu hiệu này giống như viêm phúc mạc lao hoặc viêm phúc mạc do carcinoma. Có thể chẩn đoán được bằng cách nhìn mỡ bám vào trong phúc mạc (hình 4).
Hình 4. Teratoma vỡ ở bệnh nhân nữ 51 tuổi có khối quanh rốn sờ thấy được. (a) Hình axial CT sau tiêm thấy mỡ trôi nổi thành giọt nhỏ (đầu mũi tên) kèm mức mỡ-dịch ở khoang quanh gan và ascites ở khoang phúc mạc. Thâm nhiễm mỡ mạc nối dạng sương mù gợi ý viêm phúc mạc mô hạt mạn tính. (b) Axial cản quang ở vùng chậu thấy teratoma buồng trứng (*) có đậm độ mỡ và ổ đóng vôi (trường hợp của Y. W. Kim, MD, Pusan Baik Hospital Busan, Korea).
Lipoma và liposarcoma
Liposarcoma có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của cơ thể, chứa mỡ. Liposarcoma là một trong những u ác tính thường gặp nhất ở khoang sau phúc mạc trong khi liposarcoma nguyên phát của phúc mạc và mạc treo hiếm gặp. Phân biệ lipoma với liposarcoma có thể khó trên hình ảnh hoặc ngay cả giải phẫu bệnh. Khối mỡ sau phúc mạc có thể nhầm lẫn với khối quanh gan.
Giả lipoma
Giả lipoma của bao Glisson là một bệnh lý hiếm khi được báo cáo. Người ta nghĩ là xuất phát từ bong mảnh mỡ đại tràng (một bờm mỡ) trải qua thay đổi thoái hóa và trở nên được bao phủ bởi bao xơ trước khi trú ngụ ở giữa cơ hoành và mặt trên gan. Giả lipoma về đại thể có thể giống nốt di căn khi nó lồi vào bề mặt gan với một tâm đậm độ mỡ hoặc mô mềm (hình 5).
Hình 5. Giả lipoma ở nam 58 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy khối mỡ nhỏ (mũi tên) ở vùng dưới bao thùy gan phải.
Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ dưới
Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ duơi1 là sự tụ tập mỡ khu trú thường thấy ở phía trong và cạnh lòng tĩnh mạnh chủ dưới, gần hợp lưu tĩnh mạch gan. Mô mỡ cạnh tĩnh mạch chủ giống khối mỡ trong tĩnh mạch đã được mô tả là gặp 0.5% người lớn chụp CT bụng (hình 6). Tổn thương này có thể là biến thể bình thường, thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan.
Hình 6. Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ ở nam 45 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy tổn thương mỡ (mũi tên) cạnh tĩnh mạch chủ trong gan.
Nhồi máu mạc nối
Nhồi máu mạc nối là một bệnh tương đối ít gặp giống các cấp cứu ngoại khoa thường gặp như viêm túi mật, viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa. Bệnh nguyên còn chưa được rõ, nhưng cung cấp máu động mạch tới mạc nối bất thường, uốn khúc tĩnh mạch do tăng áp lực trong ổ bụng, xung huyết mạch máu sau bữa ăn cũng đã được đề xuất. Bệnh lý này thờng xảy ra ở phía bên phải nhưng cũng có thể gặp ở bên trái. Ưu thế này được quy cho biến thể phôi của cấp máu phần bên phải mạc nối dân đến huyết khối tĩnh mạch. CT thấy khối mỡ không đồng nhất ở mạc nối bao gồm sự xe sợi của đậm độ mô mềm (hình 7).
Hình 7. Nhồi máu mạc nối ở nam 27 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy một khối mỡ hình oval nhỏ (đầu mũi tên) bao quanh bởi xe sợi mỡ xung quanh dây chằng liềm.
Đóng gói mạc nối trong gan
Mạc nối thường được dùng như là một vật liệu để đóng gói trong phẫu thuật gan mật. Nó là một tổn thương dạng mỡ của gan ở bệnh nhân sau phẫu thuật (hình 8).
Hình 8. Đóng gói mạc nối ở bệnh nhân nữ 65 tuổi phẫu thuật carcinoma tế bào gan. Hình axial cản quang thấy clip phẫ u thuật kim loại (đầu mũi tên) và tổn thuơng giống khối choán chỗ (*) chứa mỡ phù hợp với cố định mạc nối trong phẫu thuật carcinoma tế bào gan.
Tụ dịch quanh gan
Ascites được định nghĩa là tụ dịch bất thường trong phúc mạc. Ascites có thể do xơ gan ở 75% trường hợp, di căn phúc mạc carcinoma 10%, suy tim 5%. Tụ máu, nớc tiểu, ưỡng chấp, mật hoặc dịch tụy là các nguyên nhâ ít gặp hơn. Ascites thờng có đậmđộ thấp (0-20HU), không có sự khác biệt giúp xác định bản chất và bệnh nguyên. Một số các dấu hiệu đặc biệt kèm theo như xơ gan và dày phúc mạc dạng nốt có thể gợi ý nguồn gốc ascites.
Dịch đậm độ hơn 20HU gợi ý máu tụ phúc mạc (hình 9). Máu tụ trong phúc mạc cấp có đậm độ cao (20-90HU). Đậm độ giảm trong một vài ngày xuất huyết do ly giải cục máu đông. Nguyên nhân khác của ascites đậm độ cao gồm ascites lao hoặc thuốc cản quang thoát ra từ đường tiêu hóa hoặc đường niệu. Dịch ascites của viêm phúc mạc lao thường có đậm độ cao (20-45HU) do hàm lượng protein và tế bào cao.
Hình 9. Máu tụ phúc mạc ở bệnh nhân nam 45 tuổi carcinoma tế bào gan. (a) CT không cản quang thấy một khối chồi ở thùy đuôi (đầu mũi tên). Ghi nhận dịch đậm độ cao (*) quanh gan và lách. (b) Hình tái tạo coronal cản quang thấy rò thuốc cản quang từ khối thùy đuôi vào hậu cung mạc nối. Hình ảnh này gợi ý máu tụ phúc mạc do vỡ carcinoma tế bào gan. *= dịch đậm độ cao.
Nhiễm trùng quanh gan
Nhiễm trùng liên quan đến khoang quanh gan có thể là abscess quanh gan hoặc viêm phúc mạc. Abscess dẫn đến hình thành ổ tụ dịch nhiễm trùng được tạo bao bởi chất xuất tiết tơ huyết, mạc nối hoặc các tạng kế cận. Viêm phúc mạ được định nghĩa là viêm thanh mạc lót khoang bụng và các tạng. Viêm quanh gan-viêm của bao gan – là một loại viêm phúc mạc khu trú của khoang quanh gan.
Abscess quanh gan
Vị trí của abscess quanh gan được xác định bởi giải phẫu của các ngách phúc mạc và độ chênh áp lực trong phúc mạc. Abscess quanh gan có thể gặp ở khoang dưới gan phải (hình 10) khoang dưới hoành phải, hậu cung mạc nối và khoang dưới hoành trái. Tần suất của abscess dưới gan và dưới hoành bên phải nhiều gấp 2-3 lần phía bên trái. Lý do là đường đi chính từ chậu đi qua rãnh cạnh đại tràng phải vì rãnh cạnh đại tràng trái cạn và hạn chế lan do dây chằng hoành đại tràng. Khoang Morrison, một ngách độc lập nhất, là vị trí thường gặp nhất của abscess quanh gan. Các chất nhiễm trùng có thể lan quanh bờ dưới gan hoặc phía ngoài từ khoang Morrison đến khoang dưới hoành phải.
Abscess lao quanh gan – Abscess lao quanh gan có thể thấy thành trơn láng, mỏng, bắt quang nhẹ và một số vách bên trong trên CT. Tình trạng này cũng có khuynh hướng nằm ở khoang quanh gan phải kèm dày đều, bắt quang thành phúc mạc kế cận và hạch lớn. Vì sự hấp thu tế bào viêm của khoang phúc mạc và khoang màng phổi theo đường bạch huyết thường nhiều ở khoang dưới hoành phải hơn bên trái, nên dễ phát sinh nhiễm trùng thứ phát từ lao phổi và lao phúc mạc ở khoang quanh gan phải.
Hình 10. Abscess do sỏi ruột thừa “rơi” ở bệnh nhân nữ 46 tuổi cắt ruột thừa qua nội soi 2 tháng trước đây. (a) Axial cản quang thấy đóng vôi (đầu mũi tên) ở khoang Morrison, một dấu hiệu của sỏi ruột thừa “rơi”. (b) Axial cản quang ở lát cắt phía trên thấy khối dạng nang bắt quang thành (*). Dấu hiệu này phù hợp với abscess của khoang quanh gan phải phía sau.
Nhiễm Actinomyces. – Nhiễm Actinomyces là một nhiễm trùng tiến triển chậm, không đau do vi khuNn gram dương kỵ khí, chủ yế là chủng Actinomyces, xâm lấn miệng, đại tràng và âm đạo. Sự phá vỡ niêm mạc có thể dẫn đến nhiễm trùng ở hầu như bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Các đặc điểm kinh điển gồm các ổ tụ mủ được bao bọc bởi sự xơ hóa dày đặc theo thời gian qua các đường bờ tự nhiên vào các cấu trúc lân cận kèm hình thành dò và các đường dạng hang ở một số trường hợp. Mặc dù dò và các đường dạng hang không phổ biến , dò thường ở giai đoạn cuối của nhiễm Actinomyces Trên CT, có thể thấy một khối thâm nhiễm với tính chất xâm nhập khác thường. Tạo mô hạt phong phú và mô xơ dày đặc trong thành phần đặc của khối có thể gây bắt quang rõ rệt sau tiêm cản quang (hình 11). Tổn thương bắt quang viền nhỏ đôi khi thấy ở phần đặc của khối. Các tổn thương này được nghĩ là abscess nhỏ. Vì kích thước của vi khuNn, vi sinh vật của nhiễm actinomyces thờng không lan qua hệ bạch huyết. Vì vậy, mặc dù thâm nhiễm viêm mạnh, quá trình bệnh không lan vào toàn bộ khoang phúc mạc. Hơn nữa, ascirs thường không có hoặc rất ít.
Sự hiện diện của dò hoặc đường dạng hang và không có hoặc ascites ít và lớn hạch vùng có thể giúp phân biệt nhiễm actinomyces với u ác tính.
Hình 11. Actinomycosis ở nữ 37 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng sinh thiết qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Hình axial CT cản quang thấy một khối bắt quang mạnh không đồng nhất (đầu mũi tên) kèm các ổ đậm độ thấp ở khoang dưới gan phải phía trước, các dấu hiệu gới ý abscess nhỏ.
Echinococosis – Echinococosislà một nhiễm ký sinh trùng đợc gây ra do giai đoạnấu trùng của sán Echinococus. Ở người, hai dạng chính là bệnh nang sán do E granulosus, và ít gặp hơn là bệnh sán phế nang do E multilocularis. Nang vỡ có thể bị nhiễm trùng và biểu hiện abscess quanh gan.
Viêm quanh gan
Viêm quanh gan (bắt quang bao gan) được định nghĩa là viêm bao phúc mạc của gan. Viêm quanh gan đợc mô tả một cách kinh điển là kết hợp với bệnh lý viêm vùng chậu, được gọi là hội chứng Fitz-Hugh-Curtis. Hội chứng Fitz-Hugh- Curtis được nghĩ là do lan trong phúc mạc của nhiễm trùng từ khoang chậu. Triệu chứng điển hình gồm khởi bệnh đột ngột đau nhói bụng ở một phần tư trên phải; vì vậy thường nhầm với viêm túi mật cấp hoặc viêm màng phổi.
Trên CT dynamic, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được báo cáo là bắt quang mạnh dọc theo mặt trước gan. Bắt quang bao gan thấy ở thì sớm có thể phản ảnh sự tăng dòng máu ở bao gan bị viêm, trong khi bắt quang thấy ở thì muộn có thể phản ảnh xơ bao gan sớm (hình 12, 13).
Hình 12. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis ở bệnh nhân nữ 31 tuổi đau bụng 1/4 trên phải. (a) CT thì động mạch thấy bắt quang bao gan thùy gan trái (đầu mũi tên). (b) Thì cân bằng bắt quang bao gan biến mất. Dấu hiệu ở a và b gợi ý hội chứng Fitz-Hugh-Curtis cấp. (c) Hình axial cản quang ở vùng chậu cho thấy abscess buồng trứng (*) ở phần phụ trái.
Hình 13. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis mạn ở bệnh nhân nữ 30 tuổi đau bụng 1/4 trên phải. (a) CT thì động mạch thấy bắ t quang bao gan (đầu mũi tên). (b) Thì cân bằng vẫn còn thấy bắt quang bao gan (đầu mũi tên). Dấu hiệu ở a và b gợi ý hội chứng Fitz-HUgh-Curtis mạn. (c) Hình nội soi ổ bụng thấy dính “dây đàn violon” kinh điển giữa bao gan phía trước và thành bụng trước hoặc cơ hoành.
Chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được khẳng định bằng sự hiện diện của viêm quanh gan trên nội soi ổ bụng và bằng cách phân lập Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis trong phiến phết cổ tử cung hoặc dịch từ khoang phúc mạc vùng chậu. Bắt quang bao gan tương tự cũng được báo cáo ở bệnh nhân viêm quanh gan liên quan với lupus ban đỏ hệ thống. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bắt quang dọc theo bề mặt gan có thể gặp ở bất kỳ một tình trạng viêm khác gây viêm quanh gan như viêm túi mật thủng, abscess gan thủng (hình 14), viêm phúc mạc lao (hình 15) và phơi nhiễm gan do xạ. bắt quang bao gan cũng gặp trong di căn carcinoma phúc mạc. Bắt quang bao gan mức độ nhẹ hơn kết hợp với khối mô mềm dạng mảng hoặc dạng nốt gợi ý di căn carcinoma hơn là viêm quanh gan và điều này có thể giúp chẩn đoán phân biệt (hình 16). Một số trường hợp như gan nhiễm mỡ hoặc carcinoma tế bào gan được điều trị bằng Lipiodol có thể bắt quang bao gan tương tự (hình 17).
Hình 14. Thủng abscess gan ở bệnh nhân nữ 51 tuổi. Hình axial cản quang thấy bắt quang bao gan (đầu mũi tên ở a) do viêm quanh gan từ thủng abscess gan (* ở b).
Hình 15. Lao phúc mạc ở bệnh nhân nam 30 tuổi. (a) Axial cản quang vùng bụng giữa thấy bắt quang bao gan (mũi tên). (b) Axial cản quang ở vùng bụng dưới thấy dày phúc mạc thành (đầu mũi tên), các nốt của mỡ mạc treo và ascites.
Hình 16. Di căn carcinoma phúc mạc ở bệnh nhân nam 53 tuổi ung thư dạ dày. (a) Hình axial cản quang thấy dày kín đáo phúc mạc thành kèm bắt quang nhẹ (mũi tên), dày dây chằng liềm (đầu mũi tên) và ascites. (b) Hình axial thấp hơn thấy ung thư dạ dày và kết thành bánh ở mạc nối (*).
Hình 17. Gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình axial cản quang thấy tăng đậm độ dạng đường ở bề mặt gan (mũi tên), một dấu hiệu giả bắt quang. Cơ hoành đậm độ cao so với gan nhiễm mỡ đậm độ thấp và vì vậy giống bắt quang bao gan.
Các u phúc mạc
Di căn carcinoma phúc mạc
Di căn carcinoma là một gieo rắc ác tính đến phúc mạc và đây là một bệnh lý ác tính phúc mạc thường gặp nhất. Hầu hết thường xuất phát từ buồng trứng, đại tràng, dạ dày và tụy. Thường có ascites lượng nhiều và thường tạo ngăn. Có thể dày phúc mạc dạng nốt hoặc trơn láng và bắt quang phúc mạc (hình 18). Thường thấy gắn chặt vào bề mặt gan và lách, dẫn đến khuyết bề mặt gan do khối choán chỗ. Các vị trí mà u gắn vào là rãnh liên phân thùy, ngách trên của hậu cung mạc nối, khoang trên hoành và khoang Morison. Di căn phúc mạc đóng vôi có thể gặp trong adenocarcinoma buồng trứng thanh dịch, ung thư đại tràng và dạ dày (hình 19).
Hình 18. Di căn phúc mạc ở bệnh nhân nữ 61 tuổi có bệnh sử ung thư buồng trứng. Hình tái tạo coronal CT bụng cản quang thấy dày nửa hoảnh phải dạng mảng (đầu mũi tên), dính mạc nối (*) và ascites.
Hình 19. Di căn phúc mạc do cystadenocarcinoma thanh dịch hai buồng trứng ở bệnh nhân nữ 73 tuổi. (a) Axial cản quang thấy mảng u đóng vôi dạng phiến (đầu mũi tên) dọc theo thùy gan phải. (b) Axial cản quang thấy khối đóng vôi (*) ở vùng chậu.
Khó phân biệt di căn phúc mạc với các bệnh lý phúc mạc khác như carcinoma nhú thanh dịch phúc mạc nguyên phát, u trung mô phúc mạc ác tính và viêm phúc mạc lao. Mặc dù các đặc điểm X quang của viêm phúc mạc lao giống với di căn carcinoma phúc mạc, nhưng có sự khác biệt đáng chú ý. Dày phúc mạc do viêm phúc mạc lao là trơn láng lan tỏa (hình 15), không giống như sự khảm vào phúc mạc không đều đặc trưng cho di căn carcinoma phúc mạc.
Giả u nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei)
Giả u nhầy phúc mạc có đặc điểm là tích tụ lượng lớn dịch ascites gelatine trong khoang phúc mạc do u tạo nhầy vỡ của buồng trứng hoặc ruột thừa. Tiêu chuNn CT cho chẩn đoán giả u nhầy phúc mạc là khuyết bề mặt tạng (đặc biệt là gan), ascites có vách hoặc ascites có đậm độ cao nhẹ hơn nước và phần gắn vào phúc mạc giảm đậm độ do áp lực bên ngoài vào các quai ruột (hình 20). Giả u nhầy phúc mạc không có đặc điểm di căn theo đường máu hoặc bạch huyết, vì vậy sự hiện diện của hạch lớn cần phải coi chẩn đoán giả u nhầy phúc mạc là ít phù hợp.
Hình 20. Giả u nhầy phúc mạc do vỡ mucocele ruột thừa ở bệnh nhân nam 73 tuổi. Hình tái tạo coronal cản quang thấy khối đậm độ thấp, nhiều vách (*) khắp khoang phúc mạc. Các khối dạng nang nhỏ ấn vào bề mặt gan (đầu mũi tên).
Dưới phúc mạc
Gan được bao phủ bởi bao mô liên kết được gọi là bao Glisson, một sự mở rộng của phúc mạc, ngoại trừ vùng trần bám vào cơ hoành. Bao Glisson trải thành vách đi vào trong gan. Bộ ba cửa và bạch huyết theo đường mô liên kết này đi khắp gan. Các tĩnh mạch gan đi theo một đường tách rời mô liên kết nâng đỡ.
Về mặt giải phẫu, một phần bao Glisson bao quanh phần trong gan của hệ cửa gan được gọi là màng Glisson. Bao Glisson hoặc màng tiếp tục đi vào khoang dưới phúc mạc của dây chằng vị tá tràng và dây chằng gan tá tràng. Tính liên tục của khoang dưới phúc mạc làm cho sự lan của bệnh không chỉ giữa các cấu trúc trong phúc mạc mà còn giữa các vị trí trong và ngoài phúc mạc (hình 21).
Hình 21. Bao Glisson và màng Glisson. Bao Glisson bao phủ bề mặt gan như là một sử mở rộng của phúc mạc, trừ vùng trần bám vào cơ hoành. Màng Glisson là một phần của bao Glisson bao quanh phần trong gan của hệ cửa gan. Bao hoặc màng Glisson tiếp tục đi vào khoang dưới phúc mạc của các dây chằng vị gan và gan tá tràng theo một hướng. Nó cũng tiếp tục đi vào khoang dưới phúc mạc của dây chằng tròn và dây chằng liềm theo một hướng khác (các mũi tên cong dài).
Chẳng hạn, dấu hiệu Cullen là do sự lan dưới phúc mạc của bệnh. Theo mô tả ban đầu, dấu hiệu Cullen liên quan với thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nó cũng thường gặp nhiều hơn trong viêm tụy cấp. Dấu hiệu Cullen trong viêm tụy cấp là do sự di chuyển của các men tụy bị phóng thích vào thành bụng trước từ dây chằng gan tá tràng bị viêm và đi ngang qua dây chằng liềm. Khí (hình 22), viêm (hình 23), u hoặc bệnh tăng sinh (hình 24) có thể lan dọc theo khoang dưới phúc mạc.
Hình 22. Viêm túi mật sinh hơi ở bệnh nhân nam 61 tuổi. (a) Axial cản quang thấy khí bắt nguồn từ thủng túi mật (mũi tên). (b) Axial cản quang thấy khí lan tỏa dọc theo dây chằng gan tá tràng đếnmàng Glisson (mũi tên).
Hình 23. Sự lan của viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam 41 tuổi. Axial cản quang thấy các biến đổi viêm của viêm tụy lan lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa (mũi tên) và dây chằng tròn (đầu mũi tên ở a). Dịch quanh tụy (* ở b).
Hình 24. Tạo huyết ngoại tủy ở bệnh nhân bị leukemia dòng tủy mạn. Axial cản quang (a ở mức cao hơn b) thấy khối giảm đậm độ xung quanh tĩnh mạch cửa (mũi tên), ascites và lách lớn. Khối cho thấy lan dưới phúc mạc qua màng Glisson.
Kết luận
Một số bệnh lý có thể gặp ở khoang quanh gan và có thể có các đặc điểm X quang giống nhau. Hiểu biết giải phẫu bình thường khoang quanh gan đòi hỏi phải đọc đúng vị trí giải phẫu, kích thước và hình dáng của tổn thương và sự liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận. Mặc dù CT không đặc hiệu để phân biệt nhiều bệnh lý khoang quanh gan. Hiểu biết này cùng với bệnh sử lâm sàng và một số chi tiết thấy trên CT giúp bác sĩ X quang đưa ra chẩn đoán đúng.
Tải bản gốc
- Bản gốc PDF: The Perihepatic Space: Comprehensive Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions → Tải PDF
- Tác giả: Suk Kim, Tae Un Kim, Jun Woo Lee, Tae Hong Lee, Suck Hong Lee, Tae Yong Jeon, Ki Hyung Kim
- Nguồn: RadioGraphics 2007; 27:129–143. Published online 10.1148/rg.271065050
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
