Hướng dẫn thực hành ISUOG: Siêu âm quý 3 thai kỳ (VSUM)

huong dan thuc hanh isuog sieu am quy 3 thai ky

Đây là bản dịch chính thức từ Chi hội siêu âm Việt Nam, được hiệu đính bởi BS Hà Tố Nguyên – Đại sứ ISUOG khu vực Châu Á. Bản dịch trước chúng tôi giới thiệu do BS Võ Tá Sơn biên dịch tại đây.

Bản gốc
– Tiêu đề: ISUOG Practice Guidelines: Performance of Third-Trimester Obstetric Ultrasound Scan
– Tác giả: A. Khalil, A. Sotiriadis, F. D’Antonio, F. Da Silva Costa, A. Odibo, F. Prefumo, A. T. Papageorghiou, L. J. Salomon
– Nguồn: Ultrasound Obstet Gynecol 2024; 63: 131–147. First published: 02 January 2024. DOI: 10.1002/uog.27538
Bản dịch
– Tiêu đề: Hướng dẫn thực hành của ISUOG: Siêu âm quý 3 thai kỳ
– Người dịch: BS. Phạm Thị Bảo Châu (Bệnh viện Từ Dũ), BS. Thái Doãn Minh (Bệnh viện Mỹ Đức)
– Hiệu đính: ThS.BS. Hà Tố Nguyên (Bệnh viện Từ Dũ)

Đây là bản dịch trong bộ Tài liệu hướng dẫn siêu âm tiếng Việt của Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG), được dịch và hiệu chỉnh bởi các bác sĩ có uy tín trong lĩnh vực siêu âm sản phụ khoa ở Việt Nam.

Hội đồng chuẩn mực lâm sàng

ISUOG là một tổ chức khoa học với tiêu chí hoạt động là thúc đẩy việc thực hành an toàn, huấn luyện và nghiên cứu khoa học đạt tiêu chuẩn cao trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của nữ giới. Hội đồng chuẩn mực lâm sàng của ISUOG (Clinical Standards Committee – CSC) có thẩm quyền đưa ra các hướng dẫn thực hành cũng như các đồng thuận cho các bác sĩ khi thực hành siêu âm chẩn đoán. ISUOG đã rất cố gắng để các hướng dẫn tại thời điểm lưu hành là đúng và cập nhật nhất, không một ai, dù là các hội viên hay các thành viên nào trong tổ chức ISUOG chấp nhận khả năng có sự sai sót trong các hướng dẫn, khuyến cáo hay dữ liệu được đưa ra bởi CSC. Các tài liệu được phát hành bởi CSC không nhằm mục đích xây dựng một chuẩn mực có tính pháp lý vì sự ứng dụng của các khuyến cáo và các hướng dẫn này có thể bị ảnh hưởng tuỳ từng cá thể, từng vùng miền và nguồn lực sẵn có tại địa phương. Các hướng dẫn này được ISUOG cho phép lưu hành miễn phí (info@isuog.org).

Giới thiệu

Đánh giá một cách hệ thống về tác động của khảo sát siêu âm quý 3 thường quy đã cung cấp những ước tính tin cậy về độ chính xác trong chẩn đoán đối với các dị tật thai nhi, thai nhỏ so với tuổi thai (small-for-gestational age – SGA) và thai lớn so với tuổi thai (large-for-gestational age – LGA), cũng như một số kết cục chu sinh bất lợi. Tài liệu này phác thảo các hướng dẫn được khuyến nghị thực hành khảo sát siêu âm quý 3, bao gồm xác định vị trí bánh nhau và ngôi thai, đo sinh trắc học thai nhi, xác định các dị tật thai nhi, đánh giá thể tích nước ối và trình bày các kết quả về thai và doppler động mạch tử cung. Hướng dẫn cũng đề cập đến việc sàng lọc SGA và thai to trong quý 3, đồng thời đánh giá nên thực hiện siêu âm quý 3 thường quy ở tuổi thai nào. Cuối cùng, hướng dẫn bàn luận về một số tình huống nhất định, như mạch máu tiền đạo hoặc kết hợp giữa nhau bám thấp và tiền căn mổ lấy thai, trong đó các bước bổ sung và đánh giá chi tiết nên được đưa vào siêu âm quý 3.

Hướng dẫn này không trả lời câu hỏi có nên chỉ định siêu âm quý 3 thường quy với tất cả các thai kỳ đơn thai nguy cơ thấp hay không, vì tính sẵn có của nó khác nhau tuỳ nguồn lực, và các bác sĩ lâm sàng nên tuân theo các hướng dẫn của địa phương. Hơn nữa, hướng dẫn này không đề cập đến nội dung, tần suất, hoặc tuổi thai của siêu âm quý 3 trong nhóm song thai, bởi nó đã được trình bày chi tiết trong hướng dẫn của ISUOG trong thai kỳ song thai [1]. Tương tự, hướng dẫn không đề cập tới các bệnh lý hoặc biến chứng khác có thể được phân loại là “thai kỳ nguy cơ cao”, như tiền sản giật [2], đái tháo đường và thai giới hạn tăng trưởng (fetal growth restriction – FGR) [3], một trong số đó được đề cập ở trong các hướng dẫn khác của ISUOG. Phụ lục 1 trình bày chi tiết về mức độ khuyến cáo và mức độ bằng chứng được sử dụng trong các hướng dẫn của ISUOG.

Siêu âm quý 3

Các chỉ định của siêu âm quý 3

Siêu âm quý 3 có thể đánh giá sinh tồn thai, ngôi thai, giải phẫu học thai và tăng trưởng thai, thể tích nước ối, vị trí bánh nhau và doppler nhau-thai. Trong một vài trường hợp, nếu thai phụ chưa được siêu âm trước đó, siêu âm quý 3 có vai trò để đánh giá tuổi thai, hoặc loại trừ nghi ngờ đa thai. Có nhiều chỉ định khác để thực hiện siêu âm quý 3, bao gồm chảy máu trước sinh, giảm cử động thai, ối vỡ non và nghi ngờ các bất thường về tăng trưởng thai dựa trên thăm khám lâm sàng. Ngoài ra, siêu âm có thể hữu ích nhằm hướng dẫn các thủ thuật khác trong quý 3, như ngoại xoay thai. Ở một số cơ sở, siêu âm quý 3 có thể được chỉ định thường quy cho tất cả thai phụ. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục rằng khảo sát siêu âm quý 3 thường quy trong nhóm dân số nguy cơ thấp cải thiện kết cục mẹ hoặc chu sinh.

Tuổi thai thực hiện siêu âm quý 3

Tuổi thai lý tưởng để thực hiện siêu âm quý 3 là sự cân bằng giữa độ hiển thị tối ưu về giải phẫu thai nhi và tính chính xác tối ưu của đánh giá tăng trưởng thai, và do đó phụ thuộc vào mục đích của siêu âm khảo sát.

Thông thường, siêu âm quý 3 được thực hiện ở tuần 32-34. Khảo sát giải phẫu thai có thể dễ hơn về mặt kỹ thuật ở giai đoạn này, vì sau giai đoạn này thai nhi sẽ tăng trưởng nhanh nên khó có thể tạo ra tư thế linh hoạt hơn, giảm đáng kể chất lượng cửa sổ âm do nước ối giảm và sự giảm sự xuyên thấu qua các mô thai trưởng thành, bao gồm tăng quá trình cốt hoá xương. Mặt khác, phát hiện các chênh lệch tăng trưởng, cả SGA và LGA, trong nhóm nguy cơ thấp có thể chính xác hơn đến tuần 36 [4-7], do đó một số lập luận ủng hộ nên siêu âm ở tuổi thai này. Tuy nhiên, điều này không áp dụng với các thai kỳ nguy cơ cao có biến chứng, trong đó đề xuất siêu âm gần tuần 32 hoặc thậm chí sớm hơn [8,9].

Do đó, thời điểm siêu âm giữa tuần 32 và 36 nên được quyết định dựa trên các đặc điểm của từng thai phụ và thai nhi, mức độ nguy cơ của thai kỳ cũng như các mục tiêu và nguồn lực của địa phương.

Khuyến cáo

  • Nếu có chỉ định, thời điểm siêu âm quý 3 giữa tuần 32 và 36 nên được quyết định dựa trên các đặc điểm của từng thai phụ và thai nhi, mức độ nguy cơ của thai kỳ cũng như các mục tiêu và nguồn lực của địa phương (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Kỹ thuật trong khảo sát siêu âm quý 3

Các kỹ thuật để siêu âm quý 3 đánh giá sức khoẻ và sinh trắc thai nhi, cũng như thể tích nước ối, tương tự với siêu âm quý 2 [10] và nên tuân theo các hướng dẫn đo sinh trắc thai của ISUOG [11]. Các kỹ thuật siêu âm khảo sát doppler trong quý 3 cũng tương tự trong quý 2 như đã được mô tả [12]. Các mô tả này được thiết lập riêng nhằm mục đích sử dụng trong quý 3 và được trình bày ở phụ lục 2-4.

Ước tính tuổi thai đôi khi cần thiết trong giai đoạn muộn của thai kỳ, và là chủ đề của một tổng quan hệ thống gần đây13. Trong đa số trường hợp, tuổi thai được xác định ở siêu âm trước đó, tốt nhất ở quý 1 thai kỳ. Đo chiều dài đầu-mông lúc thai 11-14 tuần có khoảng dự đoán khoảng 5 ngày quanh trung bình 95% (half-width 95%), tức là tuổi thai “đúng” sẽ ± 5 ngày so với tuổi thai ước tính 95% ở thời điểm này [13]. Đây là cách tính tuổi thai chính xác nhất hiện nay, và không nên tính lại tuổi thai ở các lần siêu âm tiếp theo. Tuy nhiên nếu thai phụ tới khám lần đầu vào quý 3, tuổi thai nên được xác định dựa trên chu vi vòng đầu (HC) và chiều dài xương đùi (FL), hoặc HC đơn thuần nếu không khả thi để khảo sát FL [14]. Phương pháp này mặc dù được đánh giá cao nhất trong một tổng quan hệ thống gần đây13, vẫn có sai số khoảng 15 ngày ở mức trung bình 32 tuần. Chỉ số sinh trắc đầu (HC và đường kính lưỡng đỉnh (BPD) có thể khó đo chính xác hơn trong giai đoạn muộn thai kỳ, khi đầu thai nhi nằm sâu hơn trong khung chậu mẹ. Một công thức tính đơn thông số dựa trên đường kính ngang tiểu não, dựa trên sự bảo tồn tương đối của cấu trúc này trong các bất thường về tăng trưởng, cũng đã được chứng minh có khả năng dự đoán 95% thấp [13,15].

Đánh giá sức khoẻ thai trong quý 3 bao gồm doppler động mạch rốn trong các thai kỳ nguy cơ cao và, khi có chỉ định, nên bao gồm cả các thông số doppler khác, như vận tốc doppler động mạch não giữa (MCA), ống tĩnh mạch và động mạch tử cung.

Trang bị cần thiết để siêu âm quý 3

Trang bị cần thiết để đánh giá trong siêu âm quý 3 cũng tương tự quý 2 và cần tối thiểu những thiết bị sau:

  • Chế độ thời gian, thang xám
  • Đầu dò bụng với độ phân giải và độ thâm nhập phù hợp (thường khoảng 2-9-MHz);
  • Bộ điều chỉnh năng lượng sóng âm phát ra với đầu ra hiển thị trên màn hình
  • Nút dừng hình;
  • Thước đo điện tử;
  • Khả năng in/ lưu trữ hình ảnh;
  • Bảo trì và bảo hành máy định kỳ, điều quan trọng để đạt hiệu suất máy tối ưu;
  • Quy trình và thiết bị vệ sinh máy phù hợp;
  • Doppler màu và xung;
  • Đầu dò âm đạo.

Các bất thường thai

Một số bất thường thai sẽ không được phát hiện trong siêu âm hình thái quý 2, ngay cả với máy siêu âm tốt nhất với chuyên gia kinh nghiệm nhất. Nhìn chung có 2 lý do có thể để giải thích cho điều này: thứ nhất, bất thường hiện diện tuy nhiên không quan sát được, ví dụ vì các khó khăn về kỹ thuật, như BMI thai phụ tăng hoặc tư thế thai; thứ 2, tiến trình tự nhiên của một số bất thường thai xuất hiện hoặc nhìn thấy rõ chỉ sau siêu âm quý 2; đây thường là những bất thường điển hình ảnh hệ tiết niệu-sinh dục, hệ thần kinh trung ương (CNS) và tim.

Drukker và cộng sự [16] đã thực hiện một tổng quan hệ thống từ 13 nghiên cứu, bao gồm hơn 140.000 phụ nữ, và báo cáo 3,7 trong 1000 thai phụ có dị tật thai được chẩn đoán trong quý 3, thường gặp nhất là các bất thường hệ tiết niệu-sinh dục, hệ thần kinh trung ương, và tim (với tỷ lệ lần lượt là 55%, 18% và 14% trong số bất thường được chẩn đoán trong quý 3). Các kết quả tương tự cũng được báo cáo từ một vài nghiên cứu quan sát và dữ liệu đăng ký EUROCAT [17-20]. Một tổng quan hệ thống từ 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCTs) so sánh giữa sàng lọc thường quy với sàng lọc dựa trên chỉ định lâm sàng trong quý 3 cho thấy tỷ lệ phát hiện dị tật cao hơn ở nhóm sàng lọc thường quy [21]. Nhìn chung, không có sự cải thiện về tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh từ sàng lọc phổ quát, mặc dù dữ liệu từ những năm đầu 1990 và có thể không phản ánh những tiến bộ gần đây.

Những giá trị từ việc chẩn đoán các dị tật thai trong quý 3 mà không phát hiện được trong quý 2 có thể tạo cơ hội để: lập kế hoạch sinh bé ở trung tâm có khả năng chăm sóc sơ sinh phù hợp; cha mẹ có thời gian và tư vấn để chuẩn bị sinh con có dị tật; chọc ối và làm xét nghiệm di truyền như nhiễm sắc thể đồ microarray (CMA) hoặc mở rộng từ các xét nghiệm đã thực hiện (ví dụ mở rộng CMA với giải trình tự exom trước sinh); lập kế hoạch theo dõi trẻ sơ sinh (có thể bị bỏ sót nếu không phát hiện dị tật qua khám lâm sàng sơ sinh thường quy); và, chấm dứt thai kỳ với các dị tật ảnh hưởng nghiêm trọng đến trẻ ở trường hợp có chỉ định và luật pháp cho phép.

Đánh giá cấu trúc trong siêu âm quý 3 có thể bao gồm các nội dung sau.

  • Đầu. Kích thước và hình dạng đầu thai nhi cần được đánh giá. Đầu nhỏ thường được định nghĩa khi HC < -3SD so với trị số trung bình, và, khi có bệnh lý thường liên quan với các các bất thường vỏ não và trán dốc (sloping forehead). Trong khi các thai không phải ngôi đầu có thể biểu hiện mức độ nhẹ của đầu dài về tư thế (scaphocephaly hoặc dolichocephaly), đầu biến dạng rõ rệt, đặc biệt khi kết hợp với HC nhỏ, có thể liên quan với dị tật dính khớp sọ sớm ở trẻ em (craniosynostoses), cũng như các dị dạng khác ((tật đầu méo (plagiocephaly), tật đầu phẳng (brachycephaly), tật đầu hình tam giác (trigonocephaly), biến dạng hộp sọ hình cỏ ba lá (cloverleaf skull)).
  • Não. Cần khảo sát về tính cân xứng hai bán cầu não và chiều rộng của não thất bên, bề mặt vỏ não và nhu mô não (hình 1). Các vùng nội sọ trống âm, tăng âm hoặc bất thường, như nhẵn não (agyria, lissencephaly) hoặc vỏ não có quá nhiều rãnh nhỏ – đa hồi não nhỏ (polymicrogyria) hoặc ít rãnh nông (pachygyria). Trong một số trường hợp, siêu âm ngả bụng không thể quan sát được đặc điểm giải phẫu não và cần phải tiếp cận qua ngả âm đạo.
  • Tim. Vị trí, kích thước và tính cân xứng của tim cần được đánh giá. Khảo sát sàng lọc tim bao gồm mặt cắt 4 buồng tim, đường thoát và 3 mạch máu-khí quản (hình 2)[22]. Tỷ lệ chu vi tim/ngực trong quý 3 khoảng 0,45 và không vượt quá 0,5. Sự bất đối xứng nhẹ của các tâm thất (phải>trái) và các đại động mạch (phổi > chủ) có thể bình thường trong quý 3, nhưng nếu phát hiện cần chuyển tuyến để siêu âm tim thai (hình 3)[22].
  • Ngực. Sử dụng mặt cắt đứng dọc và mặt cắt trán để khảo sát cơ hoành (hình 4) (khoảng 20% thoát vị hoành bẩm sinh chỉ được phát hiện trong quý 3 [19]). Ngoài vị trí tim, cấu trúc phổi nên được đánh giá ở mặt cắt ngang ngực.
  • Bụng. Dịch ổ bụng, vôi hoá và các cấu trúc nang cần được khảo sát thêm (hình 5). Dãn quai ruột là hiện tượng thường gặp trong quý 3 và đa số các bệnh lý có liên quan với tình trạng quai ruột non dãn > 14mm [23].
  • Hệ tiết niệu. Khoảng 60% trường hợp thận ứ nước được phát hiện trong quý 3 [19]. Thông thường, giới hạn trên bình thường của đường kính trước sau (anteroposterior – AP) bể thận trong quý 3 là 7mm, và đường kính AP >15mm liên quan với tăng nguy cơ cần phẫu thuật sau sinh [24,25]. Cần khảo sát về tình trạng dãn các đài thận và bề dày vỏ thận, vì sự liên quan với thận ứ nước tồn tại sau sinh (hình 6) [26]. Khi có thận ứ nước, niệu quản (thường không nhìn thấy được), kích thước, độ dày thành và khả năng làm trống của bàng quang cũng cần được đánh giá.

Khuyến cáo

  • Tuỳ thuộc vào mục đích của siêu âm quý 3, khảo sát giải phẫu có thể được thực hiện và tập trung vào đánh giá đầu, não, tim, ngực, bụng và hệ tiết niệu. (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 01

Hình 1 (a) Cấu trúc não thai nhi bình thường trong siêu âm quý 3. (b) Dãn não thất ba và não thất bên, với hình ảnh phản âm trong não thất (xuất huyết trong não thất độ 3). (c) Phổ doppler ở vùng hình ống trống âm trên hình ảnh B-mode, tại đường giữa ở phần sau nền sọ (phình tĩnh mạch Galen).

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 02

Hình 2 Hình ảnh tim bình thường trong quý 3. (a) Mặt cắt 4 buồng tim, các buồng tim phải-trái cân xứng. Các thành phần ở tim phải có thể hơi lớn hơn so với tim trái, nhưng sự bất tương xứng rõ nên được siêu âm đánh giá chi tiết. (b) Mặt cắt 3 mạch máu khí quản. (c) Mặt cắt đường thoát thất trái.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 03

Hình 3 Động mạch chủ nhỏ hơn đáng kể so với ống động mạch trên mặt cắt 3 mạch máu có thể là dấu hiệu của hẹp eo động mạch chủ.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 04

Hình 4 Khảo sát nửa cơ hoành phải và trái (mũi tên) trên mặt cắt dọc.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 05

Hình 5 Nang buồng trứng lớn ở thai, với vách ngăn không hoàn toàn và giảm âm, gợi ý của xuất huyết trong nang (nang phức tạp).

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 06

Hình 6 (a) Hình ảnh bình thường của thận thai nhi trong quý 3 (mặt cắt dọc). Các vùng giảm âm ở ngoại vi là các tháp thận. (b) Thận ứ nước nặng (mặt cắt trán), với các đài thận giãn và vỏ thận mỏng.

Nhau tiền đạo

Bất kỳ lần siêu âm nào trong quý 3 cũng cần khảo sát vị trí bánh nhau. Cần xác định vị trí bánh nhau, mối tương quan của bánh nhau với lỗ trong cổ tử cung và khoảng cách giữa bờ dưới bánh nhau tới lỗ trong cổ tử cung. Nhau tiền đạo là yếu tố nguy cơ của dây rốn bám màng và mạch máu tiền đạo và những bất thường này cần được loại trừ khi đánh giá thai phụ nghi ngờ có nhau tiền đạo trong quý 3. Nếu nhau bám thấp, các lần siêu âm tiếp theo được thực hiện theo chỉ định, để đánh giá xem bánh nhau có cách xa lỗ trong cổ cung hay không (hình 7). Thai phụ có nhau tiền đạo (major placenta previa) hoặc sẹo trên cơ tử cung nên được siêu âm khảo sát khoảng vào tuần 28, trong khi thai phụ với nhau bám thấp/ bám mép (minor placenta previa) có thể được đánh giá muộn hơn trong quý 3. Siêu âm ngả âm đạo đánh giá vị trí bánh nhau chính xác hơn, đặc biệt khi siêu âm ngả bụng là một thách thức, ví dụ nhau bám mặt sau, hoặc mẹ béo phì hoặc u xơ tử cung. Một nghiên cứu RCT nhỏ của Sherman và cộng sự [27] (n=38) so sánh thực hiện siêu âm ngả bụng và ngả âm đạo trong chẩn đoán nhau tiền đạo. Phân chia ngẫu nhiên dựa trên cân nặng thai phụ và nhau mặt trước hoặc nhau mặt sau. Nhìn chung, siêu âm ngả âm đạo có giá trị tiên đoán dương là 99%, giá trị tiên đoán âm là 98% và tỷ lệ âm tính giả là 2,3% trong chẩn đoán nhau tiền đạo ở thai phụ có chẩn đoán nghi ngờ qua siêu âm ngả bụng ở quý 2 hoặc đầu quý 3 [27,28]. Một nghiên cứu khác của Ghi và cộng sự [29] (n=59), cho thấy thai phụ có nhau tiền đạo và chiều dài cổ tử cung ≤ 31mm trong siêu âm quý 3 tăng nguy cơ xuất huyết cần mổ lấy thai trước 34 tuần (độ nhạy 83%; độ đặc hiệu 77%). Đặc biệt, the odds ratio xuất huyết ồ ạt cần mổ lấy thai cấp cứu là 16,4 (KTC 95%, 3,4-75,9) ở những thai phụ được siêu âm chẩn đoán nhau tiền đạo và cổ tử cung ≤ 31mm.

Nhìn chung, nếu bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung ≥ 20 mm, sinh ngả âm đạo có thể là một lựa chọn an toàn được cân nhắc. Sinh ngả âm đạo cũng có thể được cân nhắc khi bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung 10-20mm ở tuần 36; ở nhóm thai phụ này, cơ hội sinh ngả âm đạo thành công khoảng từ 56-93% [28,30]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng cho thấy các hạn chế đáng kể, gồm cỡ mẫu nhỏ, tính chất hồi cứu và thiết kế nghiên cứu quan sát.

Khuyến cáo
  • Khảo sát vị trí bánh nhau cần có trong siêu âm quý 3 (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C). Thai phụ được chẩn đoán có nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo trong siêu âm thường quy quý 2 cần được theo dõi và đánh giá vị trí bánh nhau trong quý 3.
  • Thai phụ có nhau tiền đạo hoặc sẹo trên cơ tử cung có thể được siêu âm ở khoảng tuần 28, trong khi các thai phụ khác với nhau bám thấp có thể được đánh giá về sau trong quý 3 (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
  • Siêu âm ngả âm đạo được ưu tiên hơn trong các trường hợp nhau mặt sau nghi ngờ nhau tiền đạo (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 07

Hình 7 Nhau bám thấp. Nếu bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung ≥20 mm, sinh ngả âm đạo có thể là một lựa chọn an toàn. Tuy nhiên, sinh ngả âm đạo cũng có thể an toàn khi khoảng cách này từ 10 đến 20 mm ở thai 36 tuần.

Nhau cài răng lược

Siêu âm quý 3 khảo sát bánh nhau được khuyến cáo nếu có bằng chứng bờ dưới bánh nhau sát hoặc phủ qua lỗ trong cổ tử cung tại thời điểm siêu âm thường quy khảo sát dị tật thai [10]. Ngược lại, không khuyến cáo sàng lọc thường quy đối với mạch máu tiền đạo hoặc dây rốn bám màng trong siêu âm quý 3, do những khó khăn về kỹ thuật và thiếu bằng chứng thuyết phục về giá trị của nó [31,32].

Tiền căn mổ lấy thai hoặc phẫu thuật trên tử cung, bao gồm bóc u xơ tử cung hoặc nạo buồng tử cung nhiều lần, trong bối cảnh của nhau tiền đạo tăng nguy cơ các rối loạn phổ nhau cài răng lược (placenta accreta spectrum – PAS), xảy ra khi túi thai làm tổ và nhau thai phát triển trong vùng sẹo tử cung [33]. Nguy cơ PAS tăng theo số lần mổ lấy thai trước đó, do đó cần xác định rõ vị trí bánh nhau ở những thai phụ này [34,35]. Chẩn đoán PAS trước sinh liên quan với giảm tỷ lệ bệnh gây ra do xuất huyết và tất cả phụ nữ có các yếu tố nguy cơ lâm sàng của PAS nên được chuyển tới đánh giá chuyên khoa [36]. Độ chính xác chẩn đoán của siêu âm quý 3 trong việc xác định thai phụ nguy cơ cao PAS đã được báo cáo là khoảng 90% trong một số nghiên cứu gần đây [37,38]. Tuy nhiên, 5-10% thai kỳ biến chứng bởi PAS chỉ được phát hiện tại thời điểm mổ lấy thai [37,38]. Hơn nữa, hiện vẫn còn sự không đồng nhất trong các dấu hiệu siêu âm được báo cáo liên quan với PAS. Do đó, bất kể với kết quả siêu âm, tất cả thai phụ có nhau tiền đạo và tiền căn mổ lấy thai hoặc phẫu thuật trên tử cung nên được xem là đối tượng nguy cơ của PAS và được quản lý bởi một nhóm đa chuyên khoa tại một trung tâm có kinh nghiệm trong việc quản lý phẫu thuật nhau bám chặt bệnh lý.

Các chuyên gia đã đạt được đồng thuận [39] rằng các dấu hiệu siêu âm sau đây cần được đánh giá bởi siêu âm chi tiết để loại trừ PAS: mất vùng phản âm kém sau nhau (retroplacental ‘clear zone’), độ mỏng cơ tử cung, sự mất liên tục thành bàng quang và sự hiện diện lồi nhau (placental bulge), chồi nhau (exophytic mass), tăng sinh mạch máu tử cung bàng quang, những vùng phản âm kém, bờ không đều nằm trong bánh nhau với dòng chảy bên trong (placental lacunae) và cầu mạch máu đi ra từ bánh nhau (Hình 8). Sự kết hợp tối ưu của các dấu hiệu trên siêu âm khẳng định PAS chưa được thống nhất đầy đủ. Một khoảng giảm âm bình thường giữa bánh nhau và tử cung liên quan với việc giảm nguy cơ PAS rõ trên lâm sàng: từ 21% đến 5% ở phụ nữ có nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo trong quý 3 thai kì, và từ 62% đến 9% ở nhóm nhỏ có sẹo mổ lấy thai và nhau bám mặt trước. Sự mất liên tục của lớp tăng âm giữa thanh mạc tử cung và thành bàng quang làm tăng xác suất PAS rõ trên lâm sàng từ 21% đến 85% ở phụ nữ có nhau bám thấp hay nhau tiền đạo và từ 62% đến 88% ở nhóm nhỏ có sẹo mổ lấy thai và nhau bám mặt trước. Sự hiện diện với nhiều dấu hiệu siêu âm của PAS có thể tăng khả năng bệnh lý trên lâm sàng đến 92% ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai và nhau bám mặt trước [40].

MRI là công cụ bổ sung giúp đánh giá các thai phụ có nguy cơ PAS [37,41]. Mặc dù độ chẩn đoán chính xác của MRI ở những thai phụ có nguy cơ cao PAS không có sự khác biệt so với siêu âm, MRI nên được cân nhắc trong các trường hợp siêu âm không thể kết luận hay ở những trường hợp PAS phức tạp, đặc biệt khi nghi ngờ có sự xâm lấn quanh cơ tử cung, vì MRI có độ chính xác cao trong việc dựng hình cấu trúc ngoài bánh nhau khi so sánh với siêu âm. MRI không được khuyến cáo thường quy trong những trường hợp nhau tiền đạo nhưng không có yếu tố nguy cơ PAS bởi vì nhau bám chặt bệnh lý ít gặp ở những thai kì này. Ngược lại, MRI nên được cân nhắc ở những thai phụ có nguy cơ PAS ở những vị trí ít gặp gồm nhau mặt sau và tiền sử phẫu thuật cơ tử cung trước đó và ở những trường hợp nhau bám ở vị trí sẹo mổ cơ tử cung [42]. Không cần đánh giá tăng trưởng thai xuyên suốt trong quý 3 ở thai phụ có nhau tiền đạo hay PAS, trừ khi có các yếu tố nguy cơ cùng tồn tại, vì nguy cơ thai giới hạn tăng trưởng dường như không liên quan độc lập với các nhau bám chặt bệnh lý này [43].

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 08

Hình 8 Nhau cài răng lược. (a) Bánh nhau dày (mũi tên) tiếp giáp bàng quang. (b) Các hồ huyết bánh nhau với đường tiếp giáp tử cung – bàng quang không đều.

Khuyến cáo
  • Thai phụ với nhau tiền đạo và tiền căn mổ lấy thai hay phẫu thuật cơ tử cung nên được đánh giá siêu âm chi tiết để loại trừ PAS (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
  • Bất kể kết quả siêu âm, thai phụ với nhau tiền đạo và tiền căn mổ lấy thai hay phẫu thuật cơ tử cung nên được cân nhắc nguy cơ PAS đi kèm và được quản lý ở trung tâm có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật xử lý nhau bám chặt (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
  • MRI có thể được cân nhắc ở những thai phụ có nguy cơ PAS ở những vị trí ít gặp gồm nhau mặt sau và tiền sử phẫu thuật cơ tử cung trước đó và ở những trường hợp nhau bám ở vị trí sẹo mổ cơ tử cung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
  • MRI có thể được cân nhắc trong các trường hợp siêu âm không thể kết luận hay ở những trường hợp PAS phức tạp, đặc biệt khi nghi ngờ có sự xâm lấn quanh cơ tử cung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
  • Không yêu cầu đánh giá sự tăng trưởng thai xuyên suốt trong quý 3 ở thai phụ có nhau tiền đạo hay PAS, trừ khi có các yếu tố nguy cơ cùng tồn tại (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

Mạch máu tiền đạo

Mạch máu tiền đạo xảy ra khi mạch máu thai (động mạch hoặc tĩnh mạch) không được bao bọc, đi trong màng nhau ngang qua cổ tử cung [44], và nó liên quan tăng tỉ lệ tử vong chu sinh (56%) nếu không được chẩn đoán trước sinh [45]. Khi được chẩn đoán trong thai kì, tỉ lệ sống chu sinh khoảng 100%, với kết cục dài hạn bình thường [45-47]. Siêu âm, đặc biệt ngả âm đạo kết hợp với phổ màu Doppler, là công cụ chuẩn xác để chẩn đoán mạch máu tiền đạo (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99,0-99,8%) [31]. Mạch máu tiền đạo đặc trưng qua siêu âm ngả âm đạo với phổ Doppler màu của dây rốn cắm vào màng nhau bên trên cổ tử cung, từ đó các mạch máu không được bao bọc chạy vào bánh nhau (Hình 9).

Theo hướng dẫn ISUOG về tầm soát thường quy trong quý 2 khẳng định rằng, khi hiện diện các yếu tố nguy cơ mạch máu tiền đạo, siêu âm ngả âm đạo có mục đích được khuyến cáo, tùy thuộc vào kinh nghiệm và nguồn lực tại cơ sở. Khuyến cáo tương tự có thể áp dụng cho siêu âm quý Những yếu tố nguy cơ bao gồm: nhau tiền đạo, nhau bám thấp quý 2, bánh nhau 2 thùy, bánh nhau phụ, và đa thai. Ruiter và cộng sự năm 2016 tiến hành phân tích gộp từ 13 nghiên cứu, bao gồm 569.410 phụ nữ. Chỉ có 2 trong số đó là nghiên cứu tiến cứu; 10 là nghiên cứu tiền cứu và 1 là nghiên cứu bệnh – chứng. Trong khoảng 325 trường hợp mạch máu tiền đạo được ghi nhận, 83% có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ xác định được, gồm nhau tiền đạo, bánh nhau 2 thùy, bánh nhau phụ, dây rốn bám màng và hỗ trợ sinh sản, cần tập trung hỗ trợ siêu âm đánh giá những thai phụ có một hay nhiều những yếu tố nguy cơ này một cách linh động.

Tỉ lệ tự trở về bình thường của mạch máu tiền đạo (định nghĩa cách lỗ trong cổ tử cung > 20mm) giữa quý 2 và 3 là 23%, tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi thai, vị trí mạch máu khi phát hiện, và vị trí bánh nhau. Vì vậy, khi mạch máu tiền đạo được xác định ở siêu âm trước đó, khuyến cáo nên đánh giá lại ở quý 3.

Khuyến cáo
  • Khi hiện diện các yếu tố nguy cơ mạch máu tiền đạo, siêu âm ngả âm đạo có mục đích được khuyến cáo tùy thuộc vào kinh nghiệm và nguồn lực tại cơ sở (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
  • Khi mạch máu tiền đạo được xác định ở siêu âm trước đó, khuyến cáo nên đánh giá lại ở quý 3 (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 09

Hình 9 Mạch máu tiền đạo, định nghĩa là các mạch máu thai không được bao bọc đi ngang màng ối phía trên cổ tử cung, hoặc đi ngang với khoảng cách < 20 mm so với lỗ trong cổ tử cung.

Ngôi mông

Ngôi mông không được chẩn đoán khi đủ tháng liên quan đến làm tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật chu sinh. Một nghiên cứu lớn bởi Wastlund và cộng sự [52] công bố năm 2019 đánh giá 3879 thai phụ con so có siêu âm lúc 36 tuần. Ngôi mông được chẩn đoán trong 179 (4,6%) thai phụ qua siêu âm lúc thai 36 tuần. Đa số (n=96) những thai phụ này, không có nghi ngờ nào trước đó về việc thai không phải ngôi đầu. Ngoại xoay thai được đề nghị cho các trường hợp ngôi mông thích hợp và đã được thực hiện ở 84 (46,9%) trường hợp. Trong toàn bộ nghiên cứu, không có ngôi mông nào vào chuyển dạ mà không được chẩn đoán trước. Phân tích mang tính kinh tế này chỉ ra rằng, so sánh với thực hành hiện tại về chỉ định siêu âm dựa trên lâm sàng, siêu âm thường quy khi gần ngày dự sinh sẽ loại bỏ gần như hoàn toàn các trường hợp ngôi mông không được chẩn đoán trước khi chuyển dạ và làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai cấp cứu cũng như tỉ lệ sinh ngôi mông ngả âm đạo lần lượt là 0,7% và 1,0%. Chính sách này sẽ làm giảm tỉ suất bệnh tật và tử vong trẻ sơ sinh liên quan ngôi mông. Trung bình cần thực hiện 40 siêu âm để phát hiện 1 ca ngôi mông chưa được chẩn đoán. Wastlund và cộng sự [52] tính toán rằng chính sách này sẽ có lợi về mặt kinh tế nếu việc đánh giá ngôi thai tốn khoảng £19,8 hoặc ít hơn ở mỗi thai phụ.

Một nghiên cứu gần đây hơn của Knights và cộng sự [53] khảo sát tác động của siêu âm quý 3 tại cơ sở và siêu âm tại chỗ chăm sóc (POCUS) đối với thai ngôi mông không được chẩn đoán ở thời kỳ đủ tháng và các kết quả chu sinh liên quan trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát đa trung tâm. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, tất cả thai phụ sẽ được siêu âm ở quý 3. Trong đoàn hệ siêu âm tại cơ sở, tỷ lệ phần trăm của tất cả các ca ngôi mông đủ tháng không được chẩn đoán là 14,2% trước và 2,8% sau khi thực hiện chính sách sàng lọc thường quy. Trong nhóm thực hiện POCUS, con số trước và sau tương đương lần lượt là 16,2% và 3,5%. Phân tích hồi quy Bayes cho thấy tỷ lệ ngôi mông không được chẩn đoán đã giảm 71% sau khi thực hiện chính sách sàng lọc siêu âm phổ quát. Việc giảm thai ngôi mông không được chẩn đoán này có liên quan đến giảm từ trung bình đến cao các tỉ suất: điểm Apgar thấp (< 7) sau 5 phút; bệnh não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy (HIE); và tỷ lệ tử vong chu sinh.

Dựa vào những kết luận của 2 nghiên cứu [52,53], các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào khai thác hiệu quả kinh tế của POCUS để xác định ngôi thai, vì chi phí của nó thấp hơn rõ so với siêu âm tại cơ sở.

Khuyến cáo
  • Vì siêu âm ngôi thai gần thời điểm sinh có thể làm giảm nguy cơ thai ngôi mông không được chẩn đoán, nên cân nhắc siêu âm tùy nguồn lực địa phương (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Bất thường tăng trưởng thai nhi

Các bất thường về tăng trưởng thai nhi liên quan đến tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh, cũng như các bất thường về phát triển tâm thần về lâu dài [3,54].

Thai to so với tuổi thai (Large-for-gestational age)/thai to)

Theo hướng dẫn ISUOG về đánh giá tăng trưởng và sinh trắc thai [11], thai LGA được định nghĩa là thai có ước lượng cân nặng (EFW) (hoặc chu vi vòng bụng (AC)) > 90th bách phân vị, trong khi đó, thai to ở thai đủ tháng thường dựa vào ngưỡng cắt cố định (4000 hoặc 4500g). Nguyên nhân chính để dự đoán thai to là mối liên quan của nó với các biến chứng thai kỳ, chủ yếu là sinh khó do kẹt vai.

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp [55] bao gồm 41 nghiên cứu và tổng cộng 112.034 phụ nữ được báo cáo rằng EFW > 4000 g (hoặc > bách phân vị thứ 90) và AC > 36 cm (hoặc > bách phân vị thứ 90) có độ nhạy trên 50% trong dự đoán thai to khi sinh (cân nặng khi sinh > 4000 g hoặc > bách phân vị thứ 90), với tỷ lệ khả dĩ dương lần lượt là 8,74 (KTC 95%, 6,84–11,17) và 7,56 (KTC 95%, 5,85–9,77). EFW > 4000 g (hoặc > bách phân vị thứ 90) cũng có độ nhạy 22% trong dự đoán sinh khó do kẹt vai với tỉ lệ khả dĩ dương khiêm tốn hơn là 2,21 (KTC 95%, 1,34–3,35). Không có đủ dữ kiện để đánh giá các kết cục bất lợi khác liên quan đến thai to.

Al-Hafez và cộng sự [56] trong một tổng quan hệ thống bao gồm 7 RCT và 23.643 thai phụ, so sánh việc phát hiện thai to (EFW > centile thứ 90) bằng siêu âm thường quy với theo dõi bề cao tử cung. Nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ phát hiện thai to cao hơn ở nhóm siêu âm thường quy (30%) cao hơn so với đo bề cao tử cung (11%), mặc dù vậy không có khác biệt rõ rệt ở tỉ lệ thai to khi sinh (9% ở cả 2 nhóm). Một phân tích gộp tương tự cũng không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong chu sinh giữa hai nhóm (0,4% ở nhóm siêu âm so với 0,3% ở nhóm đo bề cao tử cung (nguy cơ tương đối (RR), 1,14; KTC 95%, 0,68–1,89)). Cũng không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hai nhóm về tỷ lệ thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp này không có khả năng xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả tử vong. Các kết quả bất lợi khác ở trẻ sơ sinh được đưa vào phân tích kết quả thứ cấp. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về cần hồi sức, chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (NICU), hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất độ 3 hoặc 4 hoặc nhiễm trùng sơ sinh.

Một phân tích thứ cấp về siêu âm tầm soát thường quy [57], bao gồm 3866 thai phụ con so, cho thấy độ nhạy phát hiện trẻ LGA là 27% đối với siêu âm có chọn lọc và 38% đối với siêu âm thường quy. Độ đặc hiệu của cả hai phương pháp đều cao (lần lượt là 99% và 97%). Sử dụng siêu âm thường quy để đánh giá tốc độ tăng trưởng chu vi vòng bụng (ACGV), người ta nhận thấy rằng, so với thai nhi có cân nặng phù hợp tuổi thai (AGA), thai nhi LGA có ACGV tăng làm tăng nguy cơ mắc bất kỳ bệnh tật sơ sinh nào (RR, 2,0; 95% KTC, 1,1–3,6; P = 0,04) và kết cục bất lợi nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh (RR, 6,5; 95% KTC, 2,0–21,1; P = 0,01), nhưng thai nhi LGA có ACGV bình thường không có nguy cơ cao hơn.

Tầm soát LGA thường chính xác hơn nếu thực hiện về sau trong thai kì. Trong một nghiên cứu quan sát lớn, EFW > bách phân vị thứ 90 ở tuần thứ 35 + 0 đến 36 + 6 có thể dự đoán 46% và 65% lần lượt LGA > bách phân vị thứ 90 và LGA > bách phân vị thứ 97, cho tỷ lệ sàng lọc dương tính là khoảng 10%. Tỷ lệ phát hiện thậm chí còn cao hơn (lần lượt là 71% và 84%) khi sinh con trong vòng 10 ngày sau khi tầm soát.

Mặc dù siêu âm thường quy ở nhóm dân số có nguy cơ thấp có thể dự đoán LGA khi sinh và tốt hơn so với đo bề cao tử cung, nhưng vẫn còn tranh cãi liệu việc xác định thai to trước khi sinh có cải thiện kết quả chu sinh hay không. Trong một RCT, khởi phát chuyển dạ cho những thai phụ nghi ngờ LGA làm giảm nguy cơ sinh khó do kẹt vai và các bệnh lý liên quan, so với chờ chuyển dạ tự nhiên. Đặc biệt trong RCT này, khởi phát chuyển dạ tăng tỷ lệ sinh ngả âm đạo và không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai. Các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ nên cân bằng cũng như thảo luận với thai phụ, những lợi ích so với những nguy cơ của việc khởi phát chuyển dạ đủ tháng sớm.

Khuyến cáo
  • Tầm soát LGA trong dân số chung có thể chính xác hơn khi khảo sát được thực hiện ở tuổi thai 36 tuần hơn là 32 tuần (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
  • Các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ nên cân bằng lợi ích của khởi phát chuyển dạ ở nhóm dự đoán thai to liên quan với sinh khó do kẹt vai, gãy xương và các nguy cơ tiềm ẩn của sinh ở giai đoạn đủ tháng sớm (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA)/thai giới hạn tăng trưởng (FGR)

Dựa theo hướng dẫn ISUOG [3,11], SGA được định nghĩa là EFW (hoặc AC) < bách phân vị thứ 10, trong khi đó FGR khởi phát muộn được định nghĩa theo tiêu chuẩn Delphi 201660, là thai bình thường về cấu trúc và rất nhỏ (EFW hay AC < bách phân vị 3) hoặc thai nhỏ (< bách phân vị 10) và có bất thường Doppler gợi ý giảm tuần hoàn nhau thai hay giới hạn tăng trưởng. Tỷ lệ dự đoán chung của SGA/FGR phụ thuộc vào loại dân số, định nghĩa và các chỉ số xét nghiệm, cũng như thời điểm siêu âm trong quý 3 [31]. Một phân tích tổng hợp của 21 nghiên cứu ở các quần thể có nguy cơ thấp/không chọn lọc cho thấy, với độ đặc hiệu khoảng 95%, EFW < bách phân vị 10 có thể dự đoán 38% trường hợp có cân nặng khi sinh < bách phân vị 10, 54% trường hợp có cân nặng khi sinh < bách phân vị 3 và 70% trong số đó có đi kèm FGR4. Phép đo AC có hiệu suất tương tự.

Trong khi siêu âm quý 3 truyền thống thường thực hiện ở tuổi thai 32-34 tuần, siêu âm trễ hơn sau đó trong thai kì hiệu quả hơn trong việc dự đoán SGA/FGR. Hai RCT [7,62] cho thấy siêu âm vào khoảng tuổi thai 36 tuần hiệu quả hơn trong việc phát hiện FGR hơn là siêu âm khi thai gần 32 tuần. Tỉ lệ phát hiện (39% với 22%) [62], và độ chính xác tổng thể [7] cao hơn khi siêu âm ở tuổi thai lớn so với siêu âm tuổi thai nhỏ. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu lớn5 với 22.000 thai cho thấy độ nhạy của EFW < bách phân vị 10 để dự đoán cân nặng lúc sinh < bách phân vị 10 và cân nặng lúc sinh < bách phân vị 3 lần lượt là 46% và 65%, khi siêu âm thực hiện ở tuổi thai từ 35 + 0 đến 36 + 6 tuần (so với 38% và 52% khi thực hiện ở tuổi thai từ 31 + 0 đến 33 + 6 tuần). Độ nhạy ở siêu âm về sau thậm chí còn cao hơn (lần lượt là 70% và 84%) khi sinh trong vòng 2 tuần sau thực hiện siêu âm.

Siêu âm đánh giá thai tăng nguy cơ FGR có khả năng xác định những thai nhi có nguy cơ biến chứng chu sinh cao nhất, và những thai phụ có nguy cơ FGR cao hơn gấp đôi so với dân số nói chung nên được đánh giá sinh trắc học và Doppler thai nhi trước quý 3, ở tuổi thai từ 26 đến 28 tuần.

Mặc dù sử dụng riêng lẻ các thông số như Doppler động mạch tử cung và tỷ lệ não-nhau (CPR), sự phát triển của thai nhi qua từng giai đoạn, và xét nghiệm sàng lọc kết hợp trong quý 3 có thể không cải thiện đáng kể dự đoán SGA/FGR so với xác định EFW tại thời điểm, nhưng chúng tạo thành các thành phần chính của Tiêu chuẩn Delphi để chẩn đoán FGR.

Khuyến cáo
  • Tầm soát SGA/FGR trong dân số chung sẽ chính xác hơn khi thực hiện ở tuổi thai 36 tuần so với 32 tuần (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
  • EFW và AC có thể dùng để tầm soát SGA/FGR với hiệu quả tương tự nhau (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

Bất thường thể tích nước ối

Thể tích nước ối có thể được đánh giá bán định lượng bằng cách đo chỉ số nước ối (AFI) hoặc khoang ối lớn nhất (DVP). Kĩ thuật đo các khoang ối, như mô tả trong hướng dẫn ISUOG ở siêu âm quý 3 [10], bao gồm: giữ đầu dò siêu âm vuông góc với bụng thai phụ, xác định ranh giới rõ ràng của bờ trên và dưới khoang ối, đo khoang ối lớn nhất khi không có vật cản nào và rộng tối thiểu 1 cm, sử dụng Doppler để đảm bảo không có dây rốn trong khoang ối khi không chắc chắn (Phụ lục 3). Thông thường, thiểu ối được định nghĩa khi AFI < 5 cm hoặc DVP < 2 cm [66,67], và đa ối được định nghĩa khi AFI > 25 cm hoặc DVP > 8 cm [66,68,69], mặc dù biểu đồ ối theo tuổi thai cũng được sử dụng. Mức độ trầm trọng của đa ối được đề nghị phân loại (nhẹ: AFI, 25-30 cm, trung bình: AFI, 30,1-35 cm, nặng: AFI ≥ 35,1 cm), cũng có thể liên quan giữa mức độ nặng đa ối và nguy cơ xảy ra các bệnh lý tiềm ẩn [70,71].

Trong khi AFI và DVP có thể được sử dụng linh hoạt, AFI có thể ưu tiên hơn để đánh giá đa ối còn DVP thường dùng để đánh giá thiểu ối [10,72]. Nên lưu ý rằng tính lặp lại của phép đo ở cả 2 phương pháp đều không tốt, có giới hạn chấp thuận rộng [73].

Thiểu ối có thể liên quan đến các bệnh lý về hệ tiết niệu của thai, vỡ màng ối hay FGR, hoặc có thể chưa rõ nguyên nhân. Vì vậy, khi phát hiện thiểu ối nên khảo sát tăng trưởng và cấu trúc thai liên quan, cũng như tiền căn rỉ ối trước đây. Tầm quan trọng của thiểu ối chưa rõ nguyên nhân hiện chưa rõ, một nghiên cứu định nghĩa thiểu ối khi AFI ≤ 5 cm (n=6432 thai kì, với 147 trường hợp thiểu ối) không báo cáo được bất kì tác động nào lên tỉ lệ mổ lấy thai vì khởi phát chuyển dạ thất bại, nhập NICU và tử vong sơ sinh [74], trong khi một nghiên cứu trước đó với 7582 thai kỳ nguy cơ cao, định nghĩa thiểu ối khi DVP ≤ 2 cm, chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong chu sinh tăng khi DVP giảm [66,75]. Một phân tích tổng hợp gần đây hơn chỉ ra rằng, so sánh với các thai kì với AFI bình thường, những thai kì có thiểu ối đơn thuần tăng nguy cơ hít sặc phân su ở trẻ (RR, 2,83), mổ lấy thai vì thai suy (RR, 2,10) và nhập NICU (RR, 1,71), trong khi đó có quá ít dữ liệu để kết luận nguy cơ thai lưu [76]. Quản lý tối ưu đối với thiểu ối đơn thuần ở thai đủ tháng hiện cũng chưa rõ ràng. Trong một RCT nhỏ, 87 thai phụ có thiểu ối sau 40 tuần được phân chia ngẫu nhiên giữa khởi phát chuyển dạ hoặc theo dõi thêm; kết cục chu sinh không khác biệt giữa 2 nhóm [77]. Một nghiên cứu lớn hơn đa trung tâm chọn ngẫu nhiên 1052 thai phụ con so, đủ tháng, thiểu ối chẩn đoán dựa vào DVP < 2 cm hoặc AFI ≤ 5 cm, và được khởi phát chuyển dạ. Sử dụng AFI sẽ dẫn đến khởi phát chuyển dạ do thiểu ối nhiều hơn (12,7% so với 3,6%) và biểu đồ theo dõi tim thai – cơn gò bất thường xảy ra nhiều hơn (32,3% so với 26,2%), trong khi tỉ lệ nhập NICU tương đương ở 2 nhóm (4,2% so với 5,0%).

Đa ối (Hình 10) có thể liên quan với đái tháo đường ở mẹ (20-25% trường hợp), các bất thường thai (đa số tắc nghẽn hệ tiêu hóa và các bất thường tim mạch, hệ thần kinh trung ương), u bánh nhau, nhiễm trùng bào thai, các tình trạng dẫn đến thiếu máu và tăng thể tích tuần hoàn, các bất thường nhiễm sắc thể và gen, hay nguyên nhân không rõ (50-60% trường hợp) [79,80]. Vì vậy, khi xác định đa ối cần siêu âm hình thai chi tiết thai nhi và bánh nhau, khảo sát các dấu hiệu thiếu máu (bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa) và xem lại các kết quả tầm soát lệch bội thai hay các tác nhân nhiễm trùng bào thai trước đó vì không rõ nguyên nhân là một chẩn đoán loại trừ. Mặc dù cơ hội xác định nguyên nhân cơ bản khi khảo sát ban đầu không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của tình trạng đa ối, nhưng nguyên nhân nền chưa tìm ra tăng lên cùng với mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng [70,71]. Thậm chí khi xuất hiện đơn độc, đa ối cũng liên quan tới tăng nguy cơ các biến chứng chu sinh. Một phân tích tổng hợp gần đây từ 2392 thai phụ đa ối vô căn và 160.135 thai phụ có lượng nước ối bình thường cho thấy nhóm đa ối vô căn có nguy cơ cao hơn về: tử vong sơ sinh (tỷ lệ chênh (OR), 8,7), thai lưu trong tử cung (OR, 7,6), nhập NICU (OR, 1,9), thai to (OR, 2,9) và sinh mổ (OR, 2,3) [81]. Mặt khác, đa ối vô căn có thể là hiện tượng thoáng qua: một nghiên cứu quan sát 163 phụ nữ [82] cho thấy rằng đa ối có thể hồi phục trong 38%, đặc biệt khi chẩn đoán sớm và đặc trưng bởi AFI thấp hơn. Sự hồi phục trong đa ối liên quan tỷ lệ chỉ định khởi phát chuyển dạ, giảm nguy cơ thai to và sinh non, mặc dù không có khác biệt về các kết cục chu sinh khác. Có ít bằng chứng về việc quản lý tối ưu cho những trường hợp đa ối vô căn nhẹ trong quý 3, vì thông thường không cần điều trị, chỉ theo dõi. Quản lý của đa ối thứ cấp phụ thuộc vào nguyên nhân, và có thể giảm ối để giảm triệu chứng cho các trường hợp đa ối nặng khiến thai phụ khó chịu hay khó thở.

Nước ối tương đối đồng nhất với phản âm kém thường gặp ở quý 3, gợi ý sự hiện diện của chất gây (hình 11).

Khuyến cáo
  • DVP được sử dụng nhiều hơn AFI trong chẩn đoán thiểu ối đơn độc, vì nó liên quan với giảm tỷ lệ khởi phát chuyển dạ, mặc dù có kết cục chu sinh là như nhau (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
  • Khi phát hiện đa ối, nên khảo sát có mục tiêu các nguyên nhân có thể gây ra đa ối, vì đa ối vô căn là một chẩn đoán loại trừ (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 10

Hình 10 Đa ối, định nghĩ khi AFI > 25 cm (a) hoặc DVP > 8 cm (b).

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 11

Hình 11 Nước ối tương đối đồng nhất với phản âm kém thường gặp ở quý 3, gợi ý sự hiện diện của chất gây.

Tử vong chu sinh

Một tổng quan hệ thống Cochrane và phân tích gộp bởi Bricker và cs [21] năm 2015 gồm 30.675 thai phụ cho thấy không có sự kết hợp đáng kể giữa siêu âm sau 24 tuần và tử vong chu sinh. Tuy nhiên trong 8 nghiên cứu chỉ có 2 được xuất bản sau năm 2000, và 3 nghiên cứu được xuất bản vào những năm 1980. Hơn nữa, phân tích gộp này không đủ mạnh để xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong chu sinh.

Các tác giả

A. Khalil*, Fetal Medicine Unit, St George’s Hospital, St George’s University Hospital of London, London UK

A. Sotiriadis*, Second Department of Obstetrics and Gynecology, Aristotle University of Thessaloniki,
Faculty of Medicine, Thessaloniki, Greece

F. D’Antonio, Centre for Fetal Care and High-Risk Pregnancy, University of Chieti, Chieti, Italy

F. Da Silva Costa, Maternal Fetal Medicine Unit, Gold Coast University Hospital, and School of Medicine and Dentistry, Griffith University, Gold Coast, QLD, Australia

A. Odibo, Obstetrics and Gynecology Department, Washington University School of Medicine in St. Louis, St. Louis, MO, USA

F. Prefumo, Obstetrics and Gynecology Unit, IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova, Italy

A. T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George’s Hospital, St George’s University of London, London UK; Nuffield Department for Women’s and Reproductive Health, University of Oxford, Oxford, UK

L. J. Salomon, URP FETUS 7328 and LUMIERE platform, Maternite´, Obstétrique, Médecine, Chirurgie et Imagerie Foetales, Hôpital Necker-Enfants Malades, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université de Paris, Paris, France

*A.K. and A.S. are joint first authors.

Người dịch và hiệu chỉnh

Người dịch: BS. Phạm Thị Bảo Châu (*), BS. Thái Doãn Minh (**)

Hiệu đính: BS. Hà Tố Nguyên (*)

(*) Bệnh viện Từ Dũ, (**) Bệnh viện Mỹ Đức

Trích dẫn

Trích dẫn hướng dẫn này như sau: ‘Khalil A, Sotiriadis A, D’Antonio F, Da Silva Costa F, Odibo A, Prefumo F, Papageorghiou AT, Salomon LJ. ISUOG Practice Guidelines: performance of third-trimester obstetric ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2024; 63: 131–147.

Các phụ lục

Phụ lục 1 Các mức chứng cứ và khuyến cáo được dùng trong hướng dẫn của ISUOG

Phân loại mức độ bằng chứng

1++Các phân tích gộp, các tổng quan hệ thống có chất lượng cao hoặc từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với nguy cơ sai lệch rất thấp
1+Các phân tích gộp, các tổng quan hệ thống được tiến hành tốt hoặc từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với nguy cơ sai lệch thấp
1-Các phân tích gộp, các tổng quan hệ thống từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với nguy cơ sai lệch cao
2++Các tổng quan hệ thống từ các nghiên cứu bệnh-chứng hoặc thuần tập có chất lượng cao hoặc các nghiên cứu bệnh-chứng hoặc thuần tập chất lượng cao với nguy cơ thấp về yếu tố gây nhiễu, sai lệch và xác suất cao mối quan hệ là quan hệ nhân quả
2+Các nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu thuần tập được tiến hành tốt với nguy cơ thấp về yếu tố gây nhiễu, sai lệch, cơ hội và xác suất trung bình mối quan hệ là nhân quả
2-Các nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu thuần tập với nguy cơ cao về yếu tố gây nhiễu, sai lệch, cơ hội và khả năng cao mối quan hệ không phải là nhân quả
3Các nghiên cứu không phân tích (ví dụ nghiên cứu ca bệnh, loạt ca bệnh)
4Ý kiến chuyên gia

Mức khuyến cáo

AÍt nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được đánh giá là 1++ và áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu; hoặc đánh giá hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nhiều bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được xếp hạng là 1+, được áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của các kết quả
BBằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá là 2++, được áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tổng thể tính nhất quán của kết quả; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá là 1++ hoặc 1+
CBằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá là 2+, được áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tổng thể tính nhất quán của kết quả; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá là 2++
DBằng chứng cấp độ 3 hoặc 4; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá là 2+
Điểm thực hành tốtThực hành tốt nhất được khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của nhóm đề xuất hướng dẫn thực hành

Phụ lục 2 Các kỹ thuật đánh giá chỉ số sinh trắc thai trong quý 3

Phụ lục 2 tóm tắt các khuyến cáo của ISUOG [3,10,11], được hiệu chỉnh áp dụng cho quý 3 khi cần thiết. Vui lòng xem hướng dẫn gốc để thêm chi tiết.

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi vòng đầu (HC), chu vi vòng bụng (AC) và chiều dài xương đùi (FL) có thể được đo thường quy để đánh giá cân nặng thai.

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và chu vi vòng đầu (HC) (Hình 12)

Phương pháp đo ngoài-ngoài được sử dụng nhiều hơn khi đo sinh trắc đầu thai nhi.

Các tiêu chí sau đây đảm bảo mặt cắt tạo hình ảnh tối ưu để đo BPD:

  • Mặt cắt ngang đầu thai nhi ở ngang mức đồi thị;
  • Góc siêu âm lý tưởng là vuông góc đường giữa, tuy nhiên có thể cho phép mặt cắt chếch nhẹ;
  • Hai bán cầu não đối xứng;
  • Đường giữa (liềm não) chỉ gián đoạn phía trước bởi hộp vách trong suốt;
  • Không thấy tiểu não
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 12

Hình 12 Siêu âm đo chu vi vòng đầu trong quý 3.

Chu vi vòng bụng (AC) (Hình 13)

Để đo AC, mặt cắt ngang bụng thai nhi phải càng tròn càng tốt, và cột sống thai nhi tốt nhất ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ. AC được đo trực tiếp ở đường bề mặt ngoài da bụng, với thước đo hình elip, hoặc được tính từ phép đo tuyến tính tạo từ đường vuông góc với nhau, thường là đường kính bụng trước sau (APAD) và đường kính ngang bụng (TAD).

Các tiêu chí sau đây đảm bảo mặt cắt tạo hình ảnh tối ưu để đo AC:

  • Mặt cắt ngang bụng thai nhi (càng tròn càng tốt);
  • Tĩnh mạch rốn ngang mức xoang tĩnh mạch cửa;
  • Nhìn thấy dạ dày;
  • Không thấy hai thận.
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 13

Hình 13 Siêu âm đo chu vi vòng bụng (AC) thai nhi trong quý 3.

Chiều dài xương đùi (FL) (Hình 14)

Hình ảnh xương đùi cần thấy cả hai đầu cốt hoá của thân xương. Đo trục dài nhất của thân xương cốt hoá, với các đầu thước đo được đặt ở hai đầu thân xương cốt hoá, không bao gồm mấu chuyển xương đùi đầu xa nếu nhìn thấy. Phép đo này có thể loại trừ phần xảo ảnh hình tam giác nhọn – có thể làm dài giả tạo chiều dài xương đùi.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 14

Hình 14 Siêu âm đo chiều dài xương đùi (FL) thai nhi trong quý 3.

Ước lượng cân năng (EFW)

Để tính EFW, công thức Hadlock-385 (HC, AC, FL) cho thấy ổn định nhất về thuật toán, và việc sử dụng nó được khuyến cáo trong hầu hết tình huống lâm sàng.

Phụ lục 3 Đánh giá thể tích nước ối

Phụ lục 3 tóm tắt y văn và các khuyến cáo của ISUOG về thực hành siêu âm thai thường quy quý 210, được hiệu chỉnh áp dụng cho quý 3 khi cần thiết. Vui lòng xem hướng dẫn gốc để thêm chi tiết.

AFI có thể được dùng hơn khi đánh giá đa ối, trong khi đó DVP ưu tiên hơn trong chẩn đoán thiểu ối. Lượng nước ối nên được đánh giá chủ quan, định nghĩa ‘bình thường’ hay ‘bất thường’ (giảm hay tăng), hay bán định lượng bằng cách đo DVP (Hình 15) nước ối hoặc AFI (Hình 10a). Với DVP, khoang ối lớn nhất không chứa các phần thai hay dây rốn. DVP ≤ 2 cm hay AFI 5 cm được xem là giảm thể tích nưới ối, DVP > 2 cm và ≤ 8 cm là thể tích nước ối bình thường, DVP > 8 cm hay AFI > 25 cm, được xem là tăng thể tích nước ối. Các giá trị tham chiếu nước ối theo tuổi thai cũng có thể được sử dụng.

Kỹ thuật để đánh giá bán định lượng thể tích nước ối bao gồm:

  • Giữ đầu dò siêu âm vuông góc với vị trí thai phụ nằm;
  • Xác định rõ các ranh giới của bờ trên và bờ dưới khoang ối;
  • Đo khoang ối lớn nhất không bị cản trở các phần thai/ dây rốn;
  • Sử dụng Doppler màu cho những vùng không xác định chắc chắn là có dây rốn hay không.
huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 15

Hình 15 Đánh giá thể tích nước ối sử dụng khoang ối lớn nhất (DVP) ở quý 3.

Phụ lục 4 Sử dung siêu âm Doppler đánh giá

Phụ lục 4 tóm tắt y văn và các khuyến cáo của ISUOG về sử dụng Doppler trong sản khoa [12], được hiệu chỉnh áp dụng cho quý 3 khi cần thiết. Vui lòng xem hướng dẫn gốc để biết thêm chi tiết.

Doppler động mạch rốn (Hình 16)

Có sự khác biệt đáng kể trong các chỉ số Doppler khi đo ở đầu tận cùng ở thai, vòng rốn tự do và ở đầu dây rốn cắm vào bánh nhau. Trở kháng cao nhất ở vị trí dây rốn tận cùng ở thai và dòng chảy cuối tâm trương (EDF) vắng mặt/đảo ngược có thể thấy đầu tiên ở vị trí này. Để đơn giản và nhất quán, theo quy ước, các phép đo phải được thực hiện ở vòng dây rốn tự do. Doppler động mạch rốn nên được đánh giá khi thai nhi không có cử động hoặc hô hấp.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 16

Hình 16 Sóng Doppler từ động mạch rốn đo được qua siêu âm ngả bụng ở quý 3.

Doppler động mạch não giữa (Hình 17)

Để có hình ảnh Doppler động mạch não giữa (MCA), cần thực hiện mặt cắt ngang trán của não, bao gồm đồi thị và xương cánh bướm, và phóng to. Phổ màu để xác định vòng Willis và đoạn gần MCA, ngày phía đuôi của ở mặt phẳng ngang đồi thị. Cửa sổ Doppler nên được đặt ở 1/3 đoạn gần MCA, gần với điểm xuất phát của nó từ động mạch cảnh trong (vận tốc tâm thu giảm khi khoảng cách từ điểm đo tới điểm xuất phát càng tăng) (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C). Góc giữa tia siêu âm và hướng dòng chảy nên giữ gần 0 độ nhất có thể. Cần chú ý để tránh các áp lực không cần thiết lên đầu thai vì sẽ làm tăng vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), giảm EDF và tăng chỉ số xung mạch máu (PI). Ít nhất nên bắt được 3 đến 10 sóng liên tục. Điểm cao nhất của sóng là PSV (đơn vị cm/s). PSV có thể đo bằng cách thủ công hoặc chức năng tự động. Thường đo PI tự động, nhưng đo thủ công cũng có thể được chấp nhận.

Doppler MCA nên được đánh giá khi thai không có cử động hay hô hấp.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 17

Hình 17 Sóng Doppler từ MCA đo được qua siêu âm ngả bụng ở quý 3.

Ống tĩnh mạch (Hình 18)

Ống tĩnh mạch quan sát được trên hình ảnh siêu âm 2D ở mặt cắt dọc giữa thân thai nhi hoặc mặt phẳng chếch ngang vùng bụng trên, nơi có sự liên tục của tĩnh mạch rốn tới tĩnh mạch chủ dưới. Phổ doppler xác định nơi có vận tốc cao ở đường vào hẹp của ống tĩnh mạch và lựa chọn vị trí chuẩn để đo doppler. Doppler ống tĩnh mạch nên được khảo sát khi không có cử động hoặc hô hấp thai.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 18

Hình 18 Sóng Doppler ống tĩnh mạch ở mặt cắt qua bụng trong quý 3: mặt cắt ngang (a) và dọc (b) của bụng thai nhi

Doppler động mạch tử cung (Hình 19)

Động mạch tử cung thường được khảo sát qua siêu âm ngả bụng trong quý 3. Đặt đầu dò dọc ở góc phần tư dưới bên của bụng, tạo góc ở giữa trong mặt phẳng bên. Phổ doppler giúp xác định động mạch tử cung bắt chéo động mạch chậu ngoài. Đặt cửa sổ âm cách 1cm ở dưới vị trí bắt chéo. Một số ít trường hợp, động mạch tử cung phân nhánh trước vị trí giao nhau với động mạch chậu ngoài. Trong những trường hợp này, cửa sổ âm nên được đặt ở động mạch tử cung ngay trước khi nó phân nhánh. Quá trình đo cũng tương tự với động mạch tử cung bên còn lại. Khi tuổi thai tăng lên, tử cung thường xoay ngoài (dextrorotation). Do đó, động mạch tử cung trái không chạy dọc bên tử cung như động mạch tử cung phải.

huong dan thuc hanh isuog sieu am san khoa quy 3_hinh 19

Hình 19 Hình ảnh Doppler động mạch tử cung qua siêu âm ngả bụng trong quý 3.

Tài liệu tham khảo
  1. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247– 263.
  2. Sotiriadis A, Hernandez-Andrade E, Silva Costa F da, Ghi T, Glanc P, Khalil A, Martins WP, Odibo AO, Papageorghiou AT, Salomon LJ, Thilaganathan B; ISUOG CSC Preeclampsia Task Force. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 7–22.
  3. Lees CC, Stampalija T, Baschat A, Silva Costa F da, Ferrazzi E, Figueras F, Hecher K, Poon LC, Salomon LJ, Unterscheider J. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298 – 312.
  4. Caradeux J, Martinez-Portilla RJ, Peguero A, Sotiriadis A, Figueras F. Diagnostic performance of third-trimester ultrasound for the prediction of late-onset fetal growth restriction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 449–459.e19.
  5. Ciobanu A, Khan N, Syngelaki A, Akolekar R, Nicolaides KH. Routine ultrasound at 32 vs 36 weeks’ gestation: prediction of small-for-gestational-age neonates. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 761– 768.
  6. Khan N, Ciobanu A, Karampitsakos T, Akolekar R, Nicolaides KH. Prediction of large-forgestational-age neonate by routine third-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54: 326 – 333.
  7. Policiano C, Mendes JM, Fonseca A, Barros J, Vargas S, Cal M, Martins I, Carvalho C, Martins D, Clode N, Graca LM. Routine Ultrasound at 30th-33rd weeks versus 30th-33rd and 35th-37th weeks in Low-Risk Pregnancies: A Randomized Trial. Fetal Diagn Ther 2022; 49: 425– 433.
  8. RCOG. Green-Top Guideline 31: The Investigation and Management of the Smallfor-Gestational-Age Fetus. RCOG Press: London, 2014.
  9. Papastefanou I, Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Nicolaides KH. Personalized Stratification of Pregnancy Care for Small for Gestational Age Neonates From Biophysical Markers At Mid-Gestation. Am J Obstet Gynecol 2023; 229: 57.e1–14.
  10. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo CM, Chalouhi GE, Da Silva Costa F, Hernandez-Andrade E, Malinger G, Munoz H, Paladini D, Prefumo F, Sotiriadis A, Toi A, Lee W. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of the routine midtrimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 59: 840–856.
  11. Salomon LJ, Alfirevic Z, Da Silva Costa F, Deter RL, Figueras F, Ghi T, Glanc P, Khalil A, Lee W, Napolitano R, Papageorghiou A, Sotiriadis A, Stirnemann J, Toi A, Yeo G. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 715– 723.
  12. Bhide A, Acharya G, Baschat A, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Ebbing C, Hernandez-Andrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, Kumar S, Lee W, Lees C, Leung KY, Malinger G, Mari G, Prefumo F, Sepulveda W, Trudinger B. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 58: 331– 339.
  13. Self A, Daher L, Schlussel M, Roberts N, Ioannou C, Papageorghiou AT. Second and third trimester estimation of gestational age using ultrasound or maternal symphysis-fundal height measurements: A systematic review. BJOG 2022; 129:1447–1458.
  14. Papageorghiou AT, Kemp B, Stones W, Ohuma EO, Kennedy SH, Purwar M, Salomon LJ, Altman DG, Noble JA, Bertino E, Gravett MG, Pang R, Cheikh Ismail L, Barros FC, Lambert A, Jaffer YA, Victora CG, Bhutta ZA, Villar J; International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). Ultrasound-based gestational-age estimation in late pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 719– 726.
  15. Rodriguez-Sibaja MJ, Villar J, Ohuma EO, Napolitano R, Heyl S, Carvalho M, Jaffer YA, Noble JA, Oberto M, Purwar M, Pang R, Cheikh Ismail L, Lambert A, Gravett MG, Salomon LJ, Drukker L, Barros FC, Kennedy SH, Bhutta ZA, Papageorghiou AT. Fetal cerebellar growth and Sylvian fissure maturation: international standards from Fetal Growth Longitudinal Study of INTERGROWTH-21st Project. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 614– 623.
  16. Drukker L, Bradburn E, Rodriguez GB, Roberts NW, Impey L, Papa- georghiou AT. How often do we identify fetal abnormalities during routine third-trimester ultrasound? A systematic review and meta-analysis. BJOG 2021; 128: 259–269.
  17. Manegold G, Tercanli S, Struben H, Huang D, Kang A. Is a routine ultrasound in the third trimester justified? Additional fetal anomalies diagnosed after two previous unremarkable ultrasound examinations. Ultraschall der Medizin 2011; 32:381–386.
  18. Drukker L, Cavallaro A, Salim I, Ioannou C, Impey L, Papageorghiou AT. How often do we incidentally find a fetal abnormality at the routine third-trimester growth scan? A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2020; 223: 919.e1–13.
  19. Ficara A, Syngelaki A, Hammami A, Akolekar R, Nicolaides KH. Value of routine ultrasound examination at 35– 37 weeks’ gestation in diagnosis of fetal abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55: 75– 80.
  20. Kinsner-Ovaskainen A, Perraud A, Lanzoni M, Morris J, Garne E. European Monitoring of Congenital Anomalies: JRC-EUROCAT Report on Statistical Monitoring of Congenital Anomalies (2009-2018). European Commission: Ispra, 2021; JRC127007.
  21. Bricker L, Medley N, Pratt JJ. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks’ gestation). Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015: CD001451.
  22. Carvalho JS, Axt-Fliedner R, Chaoui R, Copel JA, Cuneo BF, Goff D, Gordin Kopylov L, Hecher K, Lee W, Moon-Grady AJ, Mousa HA, Munoz H, Paladini D, Prefumo F, Quarello E, Rychik J, Tutschek B, Wiechec M, Yagel S. ISUOG Practice Guidelines (updated): fetal cardiac screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2023; 61:788–803.
  23. Huang L, Huang D, Wang H, Zhang X, Yu H, Yang P. Antenatal predictors of intestinal pathologies in fetal bowel dilatation. J Paediatr Child Health 2020; 56:1097–1100.
  24. Coplen DE, Austin PF, Yan Y, Blanco VM, Dicke JM. The Magnitude of Fetal Renal Pelvic Dilatation can Identify Obstructive Postnatal Hydronephrosis, and Direct Postnatal Evaluation and Management. J Urol 2006; 176: 724– 727.
  25. Shamshirsaz AA, Ravangard SF, Egan JF, Prabulos AM, Shamshirsaz AA, Ferrer FA, Makari JH, Leftwich HK, Herbst KW, Billstrom RA, Sadowski A, Gurram P, Campbell WA. Fetal hydronephrosis as a predictor of neonatal urologic outcomes. J Ultrasound Med 2012; 31: 947– 954.
  26. Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, Campbell JB, Chow J, Coleman B, Cooper C, Crino J, Darge K, Herndon CD, Odibo AO, Somers MJ, Stein DR. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014; 10: 982 – 998.
  27. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Medearis AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta previa? Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:256–260.
  28. Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, Dornan S, Jurkovic D, Kayem G, Kingdom J, Silver R, Sentilhes L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG 2019; 126: e1–e48.
  29. Ghi T, Contro E, Martina T, Piva M, Morandi R, Orsini LF, Meriggiola MC, Pilu G, Morselli-Labate AM, De Aloysio D, Rizzo N, Pelusi G. Cervical length and risk of antepartum bleeding in women with complete placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 209 – 212.
  30. Ornaghi S, Vaglio Tessitore I, Vergani P. Pregnancy and Delivery Outcomes in Women With Persistent Versus Resolved Low-Lying Placenta in the Late Third Trimester. J Ultrasound Med 2022; 41: 123– 133.
  31. Ruiter L, Kok N, Limpens J, Derks JB, Graaf IM de, Mol BWJ, Pajkrt E. Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 516– 522.
  32. Ruban-Fell B, Attilakos G, Haskins-Coulter T, Hyde C, Kusel J, Mackie A, Rivero-Arias O, Thilaganathan B, Thomson N, Visintin C, Marshall J. The impact of ultrasound-based antenatal screening strategies to detect vasa praevia in the United Kingdom: An exploratory study using decision analytic modelling methods. PLoS One 2022; 17: 1– 18.
  33. Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 75– 87.
  34. Jauniaux E, Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 27– 36.
  35. Iacovelli A, Liberati M, Khalil A, Timor-Trisch I, Leombroni M, Buca D, Milani M, Flacco ME, Manzoli L, Fanfani F, Calı` G, Familiari A, Scambia G, D’Antonio F. Risk factors for abnormally invasive placenta: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; 33: 471– 481.
  36. Buca D, Liberati M, Calı` G, Forlani F, Caisutti C, Flacco ME, Manzoli L, Familiari A, Scambia G, D’Antonio F. Influence of prenatal diagnosis of abnormally invasive placenta on maternal outcome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52: 304 – 309.
  37. D’Antonio F, Iacovella C, Palacios-Jaraquemada J, Bruno CH, Manzoli L, Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44:8–16.
  38. Pagani G, Cali G, Acharya G, Trisch I-T, Palacios-Jaraquemada J, Familiari A, Buca D, Manzoli L, Flacco ME, Fanfani F, Liberati M, Scambia G, D’antonio F. Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 25– 37.
  39. Jauniaux E, D’Antonio F, Bhide A, Prefumo F, Silver RM, Hussein AM, Shainker SA,Chantraine F, Alfirevic Z, Delphi consensus expert panel. Modified Delphi study of ultrasound signs associated with placenta accreta spectrum. Ultrasound Obstet Gynecol 2023; 61: 518– 525.
  40. Fratelli N, Prefumo F, Maggi C, Cavalli C, Sciarrone A, Garofalo A, Viora E, Vergani P, Ornaghi S, Betti M, Vaglio Tessitore I, Cavaliere AF, Buongiorno S, Vidiri A, Fabbri E, Ferrazzi E, Maggi V, Cetin I, Frusca T, Ghi T, Kaihura C, Di Pasquo E, Stampalija T, Belcaro C, Quadrifoglio M, Veneziano M, Mecacci F, Simeone S, Locatelli A, Consonni S, Chianchiano N, Labate F, Cromi A, Bertucci E, Facchinetti F, Fichera A, Granata D, D’Antonio F, Foti F, Avagliano L, Bulfamante GP, Cal`ı G; ADoPAD (Antenatal Diagnosis of Placental Adhesion Disorders) Working Group. Third-trimester ultrasound for antenatal diagnosis of placenta accreta spectrum in women with placenta previa: results from the ADoPAD study. Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 60: 381– 389.
  41. Familiari A, Liberati M, Lim P, Pagani G, Cali G, Buca D, Manzoli L, Flacco ME, Scambia G, D’Antonio F. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in detecting the severity of abnormal invasive placenta: a systematic review and metaanalysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 507– 520.
  42. Tinari S, Buca D, Cali G, Timor-Tritsch I, Palacios-Jaraquemada J, Rizzo G, Lucidi A, Di Mascio D, Liberati M, D’Antonio F. Risk factors, histopathology and diagnostic accuracy in posterior placenta accreta spectrum disorders: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 903 – 909.
  43. Jauniaux E, Dimitrova I, Kenyon N, Mhallem M, Kametas NA, Zosmer N, Hubinont C, Nicolaides KH, Collins SL. Impact of placenta previa with placenta accreta spectrum disorder on fetal growth. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54: 643–649.
  44. Jauniaux E, Moffett A, Burton GJ. Placental Implantation Disorders. Obstet Gynecol Clin North Am 2020; 47: 117– 132.
  45. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, Goldstein V, Smulian JC. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004; 103: 937– 942.
  46. Zhang W, Geris S, Al-Emara N, Ramadan G, Sotiriadis A, Akolekar R. Perinatal outcome of pregnancies with prenatal diagnosis of vasa previa: systematic review and metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 710– 719.
  47. Jauniaux E, Savvidou MD. Vasa praevia: more than 100 years in preventing unnecessary fetal deaths. BJOG 2016; 123: 1287.
  48. Gagnon R. No. 231-Guidelines for the Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can 2017; 39: e415– e421.
  49. Ruiter L, Kok N, Limpens J, Derks JB, Graaf IM de, Mol BWJ, Pajkrt E. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG 2016; 123: 1278–1287.
  50. Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014; 33:141– 147.
  51. Klahr R, Fox NS, Zafman K, Hill MB, Connolly CT, Rebarber A. Frequency of spontaneous resolution of vasa previa with advancing gestational age. Am J Obstet Gynecol 2019; 221: 646.e1– 7.
  52. Wastlund D, Moraitis AA, Dacey A, Sovio U, Wilson ECF, Smith GCS. Screening for breech presentation using universal late-pregnancy ultrasonography: A prospective cohort study and cost effectiveness analysis. PLoS Med 2019; 16: e1002778.
  53. Knights S, Prasad S, Kalafat E, Dadali A, Sizer P, Harlow F, Khalil A. Impact of point-of-care ultrasound and routine third trimester ultrasound on undiagnosed breech presentation and perinatal outcomes: An observational multicentre cohort study. PLoS Med 2023; 20: e1004192.
  54. Sacchi C, Marino C, Nosarti C, Vieno A, Visentin S, Simonelli A. Association of intrauterine growth restriction and small for gestational age status with childhood cognitive outcomes: A systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2020; 174: 772–781.
  55. Moraitis AA, Shreeve N, Sovio U, Brocklehurst P, Heazell AEP, Thornton JG, Robson SC, Papageorghiou A, Smith GC. Universal third-trimester ultrasonic screening using fetal macrosomia in the prediction of adverse perinatal outcome: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. PLoS Med 2020; 17: 1–15
  56. Al-Hafez L, Chauhan SP, Riegel M, Balogun OA, Hammad IA, Berghella V. Routine third-trimester ultrasound in low-risk pregnancies and perinatal death: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2: 100242.
  57. Sovio U, Moraitis AA, Wong HS, Smith GCS. Universal vs selective ultrasonography to screen for large-for-gestational-age infants and associated morbidity. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 783– 791.
  58. Boulvain M, Irion O, Dowswell T, Thornton JG. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016: CD000938.
  59. Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, Bretelle F, Azria E, Hejaiej D, Vendittelli F, Capelle M, Langer B, Matis R, Connan L, Gillard P, Kirkpatrick C, Ceysens G, Faron G, Irion O, Rozenberg P; Groupe de Recherche en Obste´trique et Gyne´cologie (GROG). Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: A randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2600 – 2605.
  60. Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, Papageorghiou A, Baschat AA, Baker PN, Silver RM, Wynia K, Ganzevoort W. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 333– 339.
  61. Figueras F, Caradeux J, Crispi F, Eixarch E, Peguero A, Gratacos E. Diagnosis and surveillance of late-onset fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:S790-S802.e1.
  62. Roma E, Arnau A, Berdala R, Bergos C, Montesinos J, Figueras F. Ultrasound screening for fetal growth restriction at 36 vs 32 weeks’ gestation: a randomized trial (ROUTE). Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 391– 397.
  63. Rial-Crestelo M, Martinez-Portilla RJ, Cancemi A, Caradeux J, Fernandez L, Peguero A, Gratacos E, Figueras F. Added value of cerebro-placental ratio and uterine artery Doppler at routine third trimester screening as a predictor of SGA and FGR in non-selected pregnancies. J Matern Neonatal Med 2019; 32: 2554–2560.
  64. Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacos E, Figueras F. Second- to third-trimester longitudinal growth assessment for the prediction of smallfor-gestational age and late fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;51: 219– 224.
  65. Miranda J, Rodriguez-Lopez M, Triunfo S, Sairanen M, Kouru H, Parra-Saavedra M, Crovetto F, Figueras F, Crispi F, Grataco´ s E. Prediction of fetal growth restriction using estimated fetal weight vs a combined screening model in the third trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 603 – 611.
  66. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:245–249.
  67. Morris JM, Thompson K, Smithey J, Gaffney G, Cooke I, Chamberlain P, Hope P, Altman D, MacKenzie IZ. The usefulness of ultrasound assessment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study. BJOG 2003; 110: 989 – 994.
  68. Phelan JP, Smith C V, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks’ gestation. J Reprod Med 1987; 32:540–542.
  69. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1168– 1173.
  70. Lazebnik N, Many A. The severity of polyhydramnios, estimated fetal weight and preterm delivery are independent risk factors for the presence of congenital malformations. Gynecol Obstet Invest 1999; 48: 28 – 32.
  71. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Hydramnios: Anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol 2002; 100: 134–139.
  72. Hughes DS, Magann EF, Whittington JR, Wendel MP, Sandlin AT, Ounpraseuth ST. Accuracy of the Ultrasound Estimate of the Amniotic Fluid Volume (Amniotic Fluid Index and Single Deepest Pocket) to Identify Actual Low, Normal, and High Amniotic Fluid Volumes as Determined by Quantile Regression. J Ultrasound Med 2020; 39:373– 378.
  73. Sande JA, Ioannou C, Sarris I, Ohuma EO, Papageorghiou AT. Reproducibility of measuring amniotic fluid index and single deepest vertical pool throughout gestation. Prenat Diagn 2015; 35: 434 – 439.
  74. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, Lucas MJ, Santos R, Twickler DM, Ramus RM, Leveno KJ. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 909–912.
  75. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. II. The relationship of increased amni- otic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 250–254.
  76. Rabie N, Magann E, Steelman S, Ounpraseuth S. Oligohydramnios in complicated and uncomplicated pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 442 – 449.
  77. Ek S, Andersson A, Johansson A, Kublicas M. Oligohydramnios in uncomplicated pregnancies beyond 40 completed weeks. A prospective, randomised, pilot study on maternal and neonatal outcomes. Fetal Diagn Ther 2005; 20: 182– 185.
  78. Kehl S, Schelkle A, Thomas A, Puhl A, Meqdad K, Tuschy B, Berlit S, Weiss C, Bayer C, Heimrich J, Dammer U, Raabe E, Winkler M, Faschingbauer F, Beckmann MW, Su¨ tterlin M. Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): A multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 674–679.
  79. Sandlin AT, Chauhan SP, Magann EF. Clinical relevance of sonographically estimated amniotic fluid volume: Polyhydramnios. J Ultrasound Med 2013; 32: 851– 863.
  80. Whittington JR, Ghahremani T, Friski A, Hamilton A, Magann EF. Window to the Womb: Amniotic Fluid and Postnatal Outcomes. Int J Womens Health 2023; 15: 117–124.
  81. Pagan M, Magann EF, Rabie N, Steelman SC, Hu Z, Ounpraseuth S. Idiopathic polyhydramnios and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 61: 302 – 309.
  82. Odibo IN, Newville TM, Ounpraseuth ST, Dixon M, Lutgendorf MA, Foglia LM, Magann EF. Idiopathic polyhydramnios: Persistence across gestation and impact on pregnancy outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;199: 175–178.
  83. Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: B2 – B8.
  84. Smith GCS. A critical review of the Cochrane meta-analysis of routine late-pregnancy ultrasound. BJOG 2021; 128: 207 – 213.
  85. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements—a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 333– 337.

Tải bản gốc

  • Bản gốc PDF: ISUOG Practice Guidelines: Performance of Third-Trimester Obstetric Ultrasound Scan → Tải PDF
  • Tác giả: A. Khalil, A. Sotiriadis, F. D’Antonio, F. Da Silva Costa, A. Odibo, F. Prefumo, A. T. Papageorghiou, L. J. Salomon
  • Nguồn: Ultrasound Obstet Gynecol 2024; 63: 131–147. First published: 02 January 2024. DOI: 10.1002/uog.27538

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube

Tải thêm Ebook tiếng Việt