Bản gốc
– Tiêu đề: Magnetic Resonance Imaging of the Liver – Part I: Benign Focal Lesions
– Tác giả: Saravanan Namasivayam, Diego R. Martin
– Nguồn: Contemporary Diagnostic Radiology 31(3):p 1-7, January 2008. DOI:10.1097/01.CDR.0000310556.03260.b0
Bản dịch
– Tiêu đề: MRI gan (phần 1): các tổn thương lành tính
– Người dịch: BS.CK2. Cao Thiên Tượng – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy
Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.
Cộng hưởng từ (MRI) đang trở thành kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn để phát hiện và mô tả đặc điểm của các tổn thương gan và bệnh gan lan tỏa do tương phản giữa tổn thương và gan cao, cơ chế tương phản mô mềm độc đáo và không tiếp xúc với bức xạ hoặc chất cản quang i-ốt. Bài này trình bày các đặc điểm MRI gan của các tổn thương lành tính hay gặp.
MRI GAN: CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH
Nang đơn thuần
Nang đơn thuần (simple cyst) là tổn thương lành tính thường gặp nhất. Bệnh học cho thấy vách gồm chỉ một lớp biểu mô. Nang đơn thuần thường vô căn nhưng có thể kết hợp với bệnh lý bẩm sinh như bệnh thận đa nang hoặc von Hippel-Lindau và kết hợp với nhiễm trùng như Echinococcus. Nang có hình thái đồng nhất, tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, không tăng quang và bờ rõ trên tất cả các chuỗi xung.
Nang đơn thuần là tổn thương lành tính thường gặp nhất; hemagioma gan là u lành tính thường gặp nhất.
Harmatoma đường mật
Harmatoma đường mật chiếm 0.3%, còn được gọi là phức hợp von Meyenburg, là một di dạng đường mật dạng nang lành tính. Harmatoma đường mật thường nghèo mạch máu, một hay nhiều ổ, kích thước thường nhỏ hơn 1cm. Trên MRI tổn thương có bờ rõ, dạng nang, có tín hiệu thấp trên T1W cao trên T2W. Hình ảnh tăng quang viền mỏng tạo ra do nhu mô gan và mô xơ xung quanh nang bắt Gd (Hình 1). Không giống di căn, harmatoma không tăng quang quanh tổn thương. Harmatoma có thể có bờ đa cung và vách bên trong, có thể tăng tín hiệu trên GRE T1W do nồng độ protein hay xuất huyết trước đó. Trong những trường hợp khó, cần xem xét chẩn đoán phân biệt với adenoma đường mật hay adenocarcinoma đường mật và di căn. Những truờng hợp này có tăng quang quanh tổn thương.
Hình 1. Harmatoma đuờng mật. A: hình T2W, nhiều tổn thương tăng tín hiệu, giới hạn rõ, ưu thế ở ngoại vi gan. B: hình T1W sau tiêm thuốc 20sec, hình C 60 sec, các nang này tăng quang viền mỏng kín đáo.
Hemangioma
Là u lành tính thường gặp nhất với tần suất khoảng 20%, nữ gấp 5 lần nam. Người ta nghĩ hemangioma là tổn thương harmatoma. Về mô học, hemangioma là u trung mô lấp đầy mạch máu, xốp, giới hạn rõ.Hầu hết là hemangioma dạng hang, gồm nhiều kênh mạch tách biệt nhau bằng các vách xơ mỏng và lót bằng chỉ một lớp biểu mô. Có thể có các vùng huyết khối hay đóng vôi nhỏ, hoặc các vùng xơ. MRI thấy tăng tín hiệu trung bình trên chuỗi xung T2W single shot, tín hiệu thường thấp hơn nang đơn thuần, tín hiệu thấp trên T1W. ở thì động mạch tăng quang dạng nốt ngoại vi, điển hình cho hemangioma gan (Hình 2). ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn, các nốt lớn dần và kết hợp với nhau lấp đầy vào trugn tâm. Các tổn thương nhỏ lấp đầy nhanh hơn, và các tổn thương lớn lấp đầy chậm hơn. Các hemangioma khổng lồ (>5-10cm) có vùng trung tâm không lấp đầy ở thì muộn (Hình 3). Hemangioma khổng lồ có thể có nang giới hạn rõ ở trung tâm và không tăng quang. Hemangioma <1cm lấp đầy nhanh và khó phân biệt với những u tăng quang mạnh thì động mạch như HCC nhỏ hoặc di căn giàu mạch máu. Các đặc điểm phân biệt có thể thấy ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn, u ác tính giàu mạch máu thải thuốc nhanh còn hemangioma vẫn còn thấy bắt quang.
Hình 2. hình ảnh hemangioma kinh điển A: hình T2W FS thấy tăng tín hiệu. B: tăng quang nốt ngoại vi ở thì động mạch. C: lấp đầy dần vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa. D: hình T1W FS 3D thì muộn thấy lấp đầy thuốc tương phản từ.
Hình 3. Hemangioma khổng lồ A: hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W. B: tăng quang nốt thành kín đáo ở thì động mạch, C: lấp đầy dần vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa. D: thì muộn, lấp đầy không hoàn toàn.
Phân biệt hemangioma gan với di căn dựa vào hình thái và chỉ tín hiệu T2W thôi là không chính xác vì một số tổn thương ác tính như di căn giàu mạch máu (chẳng hạn u tế bào tiểu đảo tụy) hoặc di căn dạng nang (chẳng hạn carcinomma buồng trứng) cũng thấy tăng tín hiệu trên T2. Dùng phối hợp T2W và loạt hình ảnh sau tiêm thuốc tốt hơn là chỉ dùng heavily T2W (TE dài).
Đặc điểm điển hình của hemangioma trên MRI là bắt thuốc Gd nốt thành ở thì động mạch
Abscess
Abscess vi trùng sinh mủ có thể phát sinh ở gan do nhiễm trùng huyết, mới phẫu thuật ruột, viêm túi thừa, bệnh Crohn và viêm ruột thừa. Vi abscess do nấm gặp ở bệnh nhân giảm miễn dịch. Abscess gan không điều trị có tín hiệu cao trên T2W quanh tổn thương do phù (Hình 4). Tâm abscess có tín hiệu thấp trên T1W và không tăng quang. Tăng quang viền kéo dài đến thì muộn.
Hình 4. Abscess gan A: tổn thương lớn ở hhần trên của gan, tăng tín hiệu quanh tổn thương trên T2W do phù, B: tâm tổn thương có tín hiệu thấp trên T1W sau tiêm và không tăng quang, nhưng có tăng quang viền dày ngoại vi.
U nội mô mạch máu trẻ nhũ nhi
U nội mô mạch máu trẻ nhũ nhi (infantile hemangioendothelioma) là u gan lànnh tính thường gặp nhất ở trẻ em, thường là các tổnn thương nhiều ổ, thường được chẩn đoán trước 6 tháng tuổi và hay đi kèm với hemangioma da, dị dạng mạch máu ở các cơ quan khác. Mặc dù u nội mô mạch máu trẻ nhũ nhi là tổn thương lành tính, nhưng có thể gây tử vong do suy tim sung huyết.
Về mô học, u nội mô mạch máu trẻ nhũ nhi gồm nhiều kênh mạch đuợc lót bởi nội mô phân cách bởi mô liên kết, tương tự như hemangioma. Tổn thuơng không hình thành bao xơ và có thể thấy đường mật ngoại vi bên trong tổn thương và tạo huyết ngoại tủy. Trên MRI tổn thương có giới hạn rõ, giảm tín hiệu đồng nhất trên TT1W và tăng tín hiệu trên T2W. Tăng quang viền sớm sau tiêm thuốc và lấp dần vào trung tâm, trong khi vùng giống sẹo xơ trung tâm không tăng quang kéo dài đến thì muộn, sau khi tiêm Gdd-BOPTA tổn thương có thể đồng hay giảm tín hiệu ở thì muộn.
U nội mô mạch máu trẻ nhũ nhi là u gan lành tính thường gặp nhất ở trẻ em, thường có tổn thương nhiều ổ
Tăng sản nốt khu trú
Tăng sản nốt khu trú (FNH) thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ. Người ta nghĩ đây là tổn thương hamartoma với kiểu phát triển rối loạn tổ chức hoá của tế bào gan và đường mật, có thể hình thành khối choán chỗ không có vỏ bao với cấu trúc mạch máu và đường mật bất thường. Có hai loại FN H: loại đặc thường gặp hơn, có đặc điểm là sẹo trung tâm và kiểu dãn mạch máu xa (telangiecstasia), thấy các khoang ở trung tâm lấp đầy máu. Sẹo trung tâm trên đại thể là đặc trưng nhưng gặp dưới 50% trường hợp. Vách xơ toả ra từ sẹo trung tâm chứa các kênh mạch, rất nhiều ống mật, và các tế bào viêm. Về mô học, FNH gồm các giả tiểu thùy tế bào gan và các vùng dạng ống toả ra từ lưới xơ. Hội chứng nhiều FNH là một thực thể lâm sàng riêng gồm nhiều FNH, hemangioma gan, u màng não, u sao bào và giản mạch máu xa của não, phình mạch dạng túi, loạn sản nhiều động mạch và teo tĩnh mạch cửa.
Loại FNH đặc có đặc điểm là sẹo trung tâm; kiểu dãn mạch máu xa (telangiecstasia), thấy các khoang ở trung tâm lấp đầy máu.
FNH có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, đồng hoặc tăng nhẹ trên T2W. Sẹo xơ mạch trung tâm có thể có tín hiệu cao trên T2W, một đặc điểm duy nhất của FNH. Sẹo xơ mạch có thể tăng quang dần, thấy rõ nhất ở thì muộn (Hình 5). Các tổn thương nhỏ (<1-2cm) có thể tăng quang đồng nhất, không có sẹo xơ mạch. FNH có thể phân biệt với các u tăng quang mạnh thì động mạch khác nhờ đặc điểm không tăng quang vỏ bao. Carcinoma tế bào sợi lá có thể giống FNH; tuy nhiên, sẹo trung tâm của carcinoma tế bào sợi lá thường giảm tín hiệu so với mô u xung quanh trên T2W. Tiêm Gd-EOB-DPTA hoặc Gd- BOPTA có thể thấy tăng quang u ở thì động mạch sớm và tăng tín hiệu ở thì muộn do ngấm thuốc vào tế bào gan muộn và tồn đọng do tế bào gan trong khối u, gây ra do dẫn lưu kém và đường mật bị biến dạng.
Hình 5. FNH. A: tổn thương giảm tín hiệu trên T1W. B: tăng tín hiệu trung bình trên T2W, sẹo trung tâm tăng tín hiệu trên T2W. C: sau Gd, sẹo trung tâm không tăng quang ở thì động mạch, nhưng mô tổn thương quanh sẹo trung tâm tăng quang nhanh. D: tăng quang của tổn thương ít rõ ở thì tĩnh mạch cửa vì nhu mô kế cận bắt đầu tăng quang tối đa. Sẹo trung tâm vẫn còn tăng quang kém. E: hình ở thì muộn thấy sẹo trung tâm tăng quang mạnh.
Adenoma tế bào gan
Là u lành tính nguồn gốc biểu mô chiếm ưu thế ở phụ nữ trẻ và liên quan với việc sử dụng thuốc ngừa thai đường uống. Hiếm hơn, nó có thể liên quan với các steroid đồng hoá ngoại sinh, tăng galactose máu và bệnh lý ứ đọng glycogen type Ia. Ngưng sử dụng thuốc ngừa thai dẫn đến thuyên giảm tự phát adenoma tế bào gan.
Adenoma một ổ chiếm khoảng 70-80% bệnh nhân. Nhiều adenoma (adenomatosis) là một thực thể lâm sàng khác ở bệnh nhân có hơn 10 tổn thương adenoma tế bào gan.
Không rõ có chuyển dạng ác tính của adenoma tế bào gan, tần suất chính xác chưa được biết và chưa có bằng chứng rõ rệt. Về mô học, adenoma tế bào gan gồm các đám tế bào gan tách biệt bởi các xoang bị dãn và chỉ được cấp máu từ động mạch gan. Không có tĩnh mạch cửa và đường mật. Tổn thương gồm các lá tế bào gan hình thành giả bao do ép nhu mô kế cận. Adenoma tế bào gan thường có bao xơ. Xuất huyết tự phát kèm lan ra ngoài gan và chảy máu trong ổ bụng có thể gặp ở các tổn thương lớn (>4-5cm), nhưng là một biến chứng hiếp gặp.
Adenoma tế bào gan thường đồng tín hiệu đến tăng tín hiệu nhẹ trên T2W và giảm hoặc tăng tín hiệu nhẹ trên T1W. Hình ảnh T1W SGE pha ngược (opposed phase) có thể thấy giảm tín hiệu trên T1W do lắng đọng lipid, chiếm khoảng 50% trường hợp. Các sản phẩm của máu có thể gây ra các ổ tín hiệu hỗn hợp không đều hoặc tín hiệu thấp (Hình 6) trên T1W và T2W. Tăng quang mạnh ở thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Các tổn thương thường trở nên đồng hoặc giảm tín hiệu ở thì muộn. Tăng quang viền dai dẳng có thể gặp ở một phân nhóm adenoma. Mặc dầu hầu hết các đặc điểm của adenoma giống HCC, đặc điểm thuận lợi để chần đoán HCC là xơ gan và huyết khối tĩnh mạch cửa. Sự hiện diện các sản phẩm của máu thuận lợi cho chNn đoán adenoma tế bào gan. Sau khi tiêm Gd-BOPTA, adenoma tế bào gan giảm tín hiệu nhẹ ở T1W thì muộn do không có ống mật.
Adenoma là u lành tính chiếm ưu thế ở phụ nữ trẻ, thường có uống thuốc ngừa thai.
Hình 6. Adenoma tế bào gan. Hình T1W GRE 2D trước tiêm thuốc thấy một khối lớn ở thùy gan phải và lan đến bao gan. Ổ trung tâm tín hiệu thấp và tín hiệu cao ở ngoại vi phù hợp với xuất huyết bên trong trước đó. Tín hiệu cao ở ngoại vi có thể liên quan với các sản phẩm của máu. Tín hiệu thấp ở trung tâm có thể liên quan với dịch.
Angiomyolipoma
Là u trung mô lành tính chứa mỡ trưởng thành, mạch máu và cơ trơn. Chúng có lẽ kết hợp nhiều với angiomyolipoma thận hơn với bệnh xơ cứng củ. Đặc điểm MRI gồm khối giới hạn rõ, tăng tín hiệu trung bình trên T1W và T2W. Angiolipoma mất tín hiệu trên ác chỗi xung MRI xoá mỡ. Hàm lượng mỡ thực sự của tổn thương thay đổi, nếu lượng mỡ thấp, tổn thương có thể giảm tín hiệu trên T1W. Sau tiêm, tổn thương tăng quang mạnh không đồng nhất, sớm, không thải thuốc ở thì muộn.
Liên quan lâm sàng của angiomyolipoma của gan với bệnh xơ cứng củ ít hơn angiomyolipoma thận.
Tải bản gốc
- Bản gốc PDF: Magnetic Resonance Imaging of the Liver – Part I: Benign Focal Lesions → Tải về
- Tác giả: Saravanan Namasivayam, Diego R. Martin
- Nguồn: Contemporary Diagnostic Radiology 31(3):p 1-7, January 2008. DOI:10.1097/01.CDR.0000310556.03260.b0
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
