Hình ảnh lồng ruột ở người lớn

Tác giả: BS.CK1. Chung Gia Viễn – Phó Giám đốc Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh, BV Đa khoa Tâm Anh TP.HCM
Nguồn: hinhanhhoc.net

Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.

Ca lâm sàng

Ca 01

Bệnh nam 57 tuổi, bụng chướng nôn ói, bí trung đại tiện, tiêu máu bầm đen, ấn thấy một khối căng mềm vùng hông phải. Tiền căn K phổi di căn gan não đang hóa trị.

Hình 1: Hình A, các quai ruột non giãn lớn (mũi tên đỏ). Hình B, đoạn lồng của ruột non, thấy rõ dấu “ruột trong ruôt” ; thành ngoài bắt thuốc cản quang rõ (mũi tên xanh), thành trong không bắt thuốc cản quang do hoại tử (mũi tên vàng). Mỡ mạc treo (mũi tên tím).

Hình 2: Hình A và B (coronal) các quai ruột non giãn lớn, đoạn lồng của ruột non, thấy rõ dấu “ruột trong ruôt” thành ngoài bắt thuốc cản quang rõ, thành trong không bắt thuốc cản quang do hoại tử (mũi tên đỏ). Mỡ mạch máu mạc treo (mũi tên xanh).

Hình 3: Hình ảnh u di căn ở não

Hình 4: Hình A, K nguyên phát ở phổi. Hình B, U di căn ở lách và gan

Hình 5: Hình A, Khối lồng hổng – hổng tràng. Ruột bên trong bị hoại tử (mũi tên đỏ), ruột bên ngoài bị vỡ (mũi tên vàng). Mép vỡ bị toác rộng (mũi tên xanh). Hình B, khối lồng được cắt bỏ. Phần ruột bên trong bị hoại tử (mũi tên đỏ). Phần ruột bên ngoài (mũi tên vàng). Mép vỡ của phần ruột bền ngoài (mũi tên xanh đậm). Hổng tràng đoạn trên (mũi tên tím) và dưới (mũi tên xanh lơ) khối lồng. (Ảnh phẫu thuật của bệnh nhân được lấy trên http://ngoaikhoathuchanh.info)

Sau phẫu thuật

• Khối lồng hổng – hổng tràng vùng hông phải, mủ vàng đặc pha dịch vàng xanh của ruột rất thối. Phần ruột bên trong bị hoại tử, phần ruột bên ngoài khối lồng bị vỡ. Lồng ruột kiểu sa (cổ lồng cố định, đầu lồng di động). Khối lồng cách góc treitz khoảng 30 cm. Cắt bỏ khối lồng, nối hổng-hổng tràng kiểu tận-tận.

Giải phẫu bệnh

• Đại thể: bên trong khối lồng có rất nhiều u kích thước 15 – 27 mm.
• Vi thể: carcinoma tuyến biệt hóa vừa, di căn hổng tràng và hạch mạc treo, thủng và hoại tử cấp hổng tràng.

Ca 02

Bệnh nhân nam 29 tuổi, đau bụng nôn ói dữ dội 1 ngày. Tiền căn: khỏe mạnh

Hình 6: Hình ảnh “ruột trong ruột” của hỗng tràng, thành trong và thành ngoài bắt thuốc cản quang rõ (chưa hoại tử)

Hình 7: Hình ảnh “ruột trong ruột” của ruột non (dấu sandwich), thành trong và ngoài bắt thuốc cản quang rõ. A đoạn cuối của đoạn lồng, B hình coronal đoạn cuối khối lồng.

Sau phẫu thuật

• Lồng hồi hổng tràng đoạn lồng khoảng 15 cm, các quai ruột còn hồng, tháo lồng đến cổ lồng thấy lồng hai lớp dính chặt không tháo được. Cắt khối lồng nối hồi – hổng tràng tận – tận.

Bàn luận

Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó một đoạn ruột chui lồng vào đoạn ruột tiếp theo, là nguyên nhân thường gặp của tắc ruột cơ học ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và cơ chế vừa là bịt nút, vừa là thắt nghẹt [7]. Lồng ruột ở người lớn ít gặp chiếm khoảng 5% các trường hợp tắc ruột. Hầu hết có nguyên nhân (70-90%), 10% không tìm được nguyên nhân [7]. Ở ruột non thường gặp u lành, ác tính chiếm thấp < 25 %. Ở ruột già u ác tính chiếm đa số 54 – 77 % [7]. Khúc lồng bao gồm đoạn ruột chứa đựng (intussuscipiens) nằm bên ngoài và đoạn ruột bị đựng (intussusceptum) nằm bên trong, có 3 lớp tạo thành 3 ống vỏ. Đoạn ruột chui vào sẽ kéo theo mạc treo cùng với nó cho tới khi không thể đi xuống được nữa. Đầu khối lồng có thể di chuyển xuống đại tràng sigma, hoặc sa ra hậu môn [7].

Hình 8. Mô tả khối lồng ruột. Lát cắt dọc cho thấy sự đi vào của đoạn ruột bị đựng (mũi tên dày) vào trong đoạn ruột chứa đựng (mũi tên mở). Hình cắt ngang đoạn xa khối lồng (hình dưới phải) thấy 2 lớp, đoạn giữa 3 lớp (hình giữa). Chú ý sự kéo theo mạc treo, mạch máu mạc treo và hạch tăng sản mạc treo (mũi tên mỏng). LP = Lead Point (điểm khởi lồng hay nguyên nhân), M = Mesentery. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR: 183, 2004:691-693)

Vị trí lồng thường gặp: Hồi tràng – hồi tràng > hồi tràng – manh tràng > Đại tràng – đại tràng [1].
Hậu quả của lồng ruột; tắc mạch máu nuôi của đoạn ruột bên trong, thành ruột phù nề do sung huyết. Máu và chất nhầy niêm mạc thoát vào lòng ruột gây triệu chứng đi cầu phân nhầy máu. Nếu trễ dẫn đến hoại tử thường xảy ra sau 24 giờ [3].

Phân loại lồng ruột

Chia làm hai loại: lồng ruột không có nguyên nhân và có nguyên nhân [3]

Lồng ruột không có nguyên nhân

• Đặc điểm: đau bụng mơ hồ, phần lớn chỉ định chụp CT là vì lý do khác.
• Dấu hiệu CT: giống dấu hình bia, dấu sandwich, thành ruột dày, mỡ và mạch máu mạc treo trong khối lồng.
• Hình ảnh đặc trưng của lồng ruột là “ruột trong ruột”

Hình 9: 1 mô tả khối lồng không có điểm lồng. Đoạn ruột bên trong (mũi tên dày). Đoạn ruột bên ngoài (Mũi tên mở). Mạc treo (M), mạch máu mạc treo (đầu mũi tên). 2: bệnh nhân năm 51 tuổi tắc ruột non tái phát ở ¼ bụng dưới. CT cho thấy đoạn ruột non có nhiều lớp. Đoạn ruột bên trong khối lồng (đầu mũi tên đen), với mạc treo và mạch máu mạc treo (mũi tên), thành của đoạn ruộn bên ngoài dày (đầu mũi tên trắng).

Bảng 1: Lâm sàng lồng ruột không nguyên nhân và có nguyên nhân

Hình 10: Lồng ruột non thoáng qua ở bệnh nhân nữ 54 tuổi. Hình a giả dấu target (mũi tên), Hình b và c khối dạng xúc xích (mũi tên). Mỡ và mạch máu mạc treo hiện diện trong khối lồng. (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:735).

Hình 11: Lồng ruột tạm thời ở bệnh nhân 49 tuổi, đau bụng do té cao. Hình a; CT thấy mass không rõ hình dạng (mũi tên) do phù nề thành ruột khiến chẩn đoán phân biệt khó khăn. Hình b; mỡ và mạch máu mạc treo trong khối lồng (đàu mũi tên). (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:736)

Lồng ruột có nguyên nhân

Triệu chứng của tắc ruột: đau bụng quặn từng cơn, buồn nôn và nôn ói. Có thể liên quan đến phát triển của khối u ác tính; táo bón, sụt cân, melena, khối u sờ thấy. Chẩn đoán lồng ruột có nguyên nhân trên lâm sàng khó khăn. Sự hiện diện của nguyên nhân gây lồng ở dạng một mass kèm dày phù thành ruột non, và mỡ mạch máu mạc treo trong khối lồng là dấu hiệu để chẩn đoán.

Hình 12: Mô tả khối lồng có nguyên nhân. Một mass (mũi tên dày), mỡ mạch máu mạc treo trong khối lồng, thành ruột bị phù nề, khối lồng có 3 lớp và các chi tiết giải phẫu bị xóa mờ. (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:736)

Bảng 2: Nguyên nhân lồng ruột

(Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:737)

Nhận diện được mass trong khối lồng không phải lúc nào cũng dễ dàng, xác định những cấu trúc giải phẫu điển hình trong khối lồng khó khăn do phù nề của hai thành ruột.

Hình 13: Lồng ruột gây tắc ruột non ở bệnh nhân nữ 66 tuổi do u sợi mô bào di căn. (a, b) CT hình ảnh điển hình của lồng ruột có nguyên nhân (mũi tên) và liên quan dày thành ruột. (c) Điểm khởi lồng hay một mass (nguyên nhân) (đầu mũi tên). (d) mẫu đại thể thấy nhiều nốt (mũi tên và đầu mũi tên), khối lớn nhất (mũi tên) polypoid có cuống đo 5 cm. (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:741)

Hình 14: Lồng ruột ở bệnh nhân 15 nữ tuổi, đau bụng tái phát, chảy máu, thiếu máu. (a, b) lồng hồi – hồi tràng với nhiều mass (mũi tên). (c) coronal; khối lồng (đầu mũi tên) và mass gây lồng (mũi tên). (d) mẫu đại thể thấy nhiều mass do dị dạng tĩnh mạch (venous malformation) (mũi tên). (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:739).

Các kiểu lồng ruột (theo vị trí giải phẫu)

1. Lồng dạ dày

Hiếm gặp, hầu hết thứ phát do u da dày di động sa vào ruột non.

Tổn thương ở dạ dày: adenoma, leiomyoma, lipoma, hamartoma, inflammatory fibrinoid polyp, adenocarcinoma, và leiomyosarcoma có thể gây ra lồng ruột.

Dấu hiệu điển hình là sự co rút và hẹp hang vị dạ dày, dấu hội tụ hoặc dấu kính viễn vọng của nếp niêm mạc trong hang vị hoặc tá tràng, dấu hiệu dây thắt ở tiền môn vị, sự mở rộng ống môn vị và tá tràng liên quan đến nguyên nhân gây lồng.

Hình 15: Lồng dạ dày tá tràng do ung thư hang vị dạ dày sớm type I. Hình A, CT cản quang cho thấy mass cản quang đồng nhất (mũi tên), sa vào hành tá tràng. Hình B, đối quang kép, hình khuyết thuốc (mũi tên) trong hành tá tràng có vẻ như cuống (đầu mũi tên) dính với tiền môn vị dạ dày. Sau phẫu thuật: mass 5 x 6 cm ở bờ cong lớn hang vị. Tổn thương ở dưới niêm và được chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm type I. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 692)

Hình 16: Lồng dạ dày tá tràng do hamartoma tuyến Brunner của môn vị. Hình A, đối quang kép cho thấy hẹp và dải băng barium (mũi tên đơn) hiện diện đoạn ruột bên trong của khối lồng. Vòng dải dây xoắn (đầu mũi tên) của tá tràng được thấy rõ. Mass (mũi tên kép) nguyên nhân gây lồng ngay chỗ nối tá tràng và hổng tràng. CT cản quang (không có hình ở đây) rất khó khăn khi chẩn đoán tổn thương do phù dày lan tỏa thành tá tràng. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 692)

2. Lồng ruột non

Thường thứ phát, nguyên nhân lành tính chiếm hầu hết, ác tính chiếm khoảng 15%, tự phát chiếm khoảng 20% [6]. Các nguyên nhân lành tính như: – u GISTs, polyp, túi thừa, nang đôi ruột non, tổn thương viêm, chấn thương. Các nguyên nhân ác tính: adenocarcinoma, U ác GISTs, di căn, lymphoma.

Lồng tá hồi tràng hiếm gặp do sự cố định một đoạn lớn của tá tràng làm ngăn cản đoạn ruột đi vào. Lipoma, adenoma, hamartomatous polyp, và loét ác tính của tá tràng được mô tả như một điểm khởi lồng trong lồng tá hổng tràng.

CT có thể thấy sự dài ra của tá tràng với có hoặc không “targetlike” ở đoạn gần hổng tràng, kết hợp với sự sai lệch vị trí giải phẫu của bóng Vater. Lồng ruột hổng tràng hồi lưu (giật lùi) (retrograde jejunal intussusceptions) có thể xảy ra sau phẫu thuật Roun – en – Y, nguyên nhân chưa được hiểu rõ có thể do nhu động bị đảo ngược mà không liên quan đến phần lớn nguyên nhân thường gặp [6].

Hình 17: bệnh nhân nữ 71 tuổi lồng tá hổng tràng do di căn của melanoma. Hình A và B; vòng tròn mỏng ở ngoài cùng là thành ruột chứa đựng khối lồng (mũi tên dài). Thành ruột bị đựng (ruột bên trong khối lồng) (đầu mũi tên) dày và còn bắt quang rõ. Mass hoại tử trung tâm (mũi tên mở ở hình B) ở ngay vị trí đầu ruột bị đựng là điểm khởi lồng. Chú ý những nốt hoại tử nhỏ khác (mũi tên cong ở hình A) ở phần gần khối lồng. Hình C: mass thấu quang (mũi tên) ở tá tràng và đoạn gần hổng tràng. Mass ở trong vòng tròn cho thấy lắng đọng barium ở trung tâm mass do loét cho hình ảnh “mắt bò” và xung quang có nhiều vòng dây xoắn (đầu mũi tên). (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 693)

Hình 18: bệnh nhân 39 tuổi lồng tá hổng tràng do di căn từ sarcoma xương đùi. Hình A: dấu sandwich, thành ruột trong và ngoài bắt thuốc rõ (mũi tên), mỡ mạc treo dải giảm đậm độ ở trung tâm bên trong có nhiều dải bắt cản quang là mạch máu mạc treo (đầu mũi tên). Hình B: dấu target và 1 nửa giảm đậm độ là mỡ mạc treo (mũi tên). Hình C: mass bắt quang mạnh ở ngay đầu đoạn ruột bên trong (bị đựng) khối lồng là nguyên nhân gây lồng. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 694).

Hình 19: Bệnh nhân nữ 48 tuổi bị hội chứng Peutz- Jeghers, lồng tá hổng tràng do hamartomatous polyps. Hình A CT không cản quang, mỡ mạch máu mạc treo và đoạn ruột bên trong khối lồng ở đoạn tá tràng D4 và đoạn gần hổng tràng (đầu mũi tên), đoạn ruột bên ngoài của hổng tràng (mũi tên). Hình B X quang cản quang; thấy thuốc cản quang có ở trong khoang giữa đoạn ruột chứa đựng và đoạn ruột bị đựng, tạo dải vòng dây xoắn, một dấu hiệu của lồng ruột (mũi tên). Nhiều polyp ở hang vị và hổng tràng (đầu mũi tên). Sau phẫu thuật: có hai đoạn lồng tá hổng tràng và hồi manh tràng do bị hamartomatous polyps (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 694)

Hình 20: bệnh nhân nữ 53 tuổi lồng hổng- hổng tràng hồi lưu (retrograde) do dải dây dính, tiền căn mổ cắt K dạ dày. Hình A: CT đoạn gần hổng tràng của đoạn ruột chứa đựng dãn (mũi tên) và đoạn ruột bên trong (bị đựng) bắt quang (đầu mũi tên) ở đoạn xa hổng tràng. Hình B: hình scanogram thấy mass thấu quang (mũi tên) là đoạn ruột bị đựng nằm trong đoạn gần hồng tràng. Hình C: Siêu âm điển hình dấu “giả thận”. Hình D: Doppler thấy dấu target và mạch máu của đoạn ruột bên trong (đầu mũi tên) và đoạn ruột bên ngoài (mũi tên). Sau phẫu thuật: không tìm thây khối lồng nhưng có rất nhiều dải dây dính quấn vòng quanh của nơi nối phẫu thuật Roux – en – Y; chẩn đoán sau mổ tắc ruột do dính. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 695)

3. Lồng hồi – manh tràng và lồng ruột thừa

Lổng hồi – manh tràng: Nguyên nhân có thể gặp những tổn thương nằm ở hồi tràng: lipoma, polyp, hamartoma, túi thừa Meckel, lymphoma và ung thư hồi hoặc mành tràng Lồng ruột thừa hiếm gặp và khó chẩn đoán, nguyên nhân có thể do viêm, u tân sinh, lạc nội mạc, u nhầy (thường gặp).

Hình 21: Bệnh nhân nữ 57 tuổi lồng hồi tràng – ruột thừa – đại tràng do u nhầy ruột thừa (mucocele). CT thấy mass mô mềm với thành phần mỡ ở trung tâm. Mass đậm độ dịch bờ rõ (mũi tên) ở ngay đầu ruột bên trong khối lồng, và đại tràng ngang (đầu mũi tên). Sau phẫu thuật: Lồng hồi tràng – ruột thừa – đại tràng do u nhầy ruột thừa 4×6 cm, giải phẫu bệnh: mucinous cystadenoma. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 695)

Hình 22: Bệnh nhân nam 32 tuổi lồng hồi tràng – đại tràng do polyp manh tràng. Hình A: thấy hai đoạn ruột ở bên trong khối lồng, đoạn cuối hồi tràng (mũi tên trắng dài), manh tràng (đầu mũi tên), và đại tràng lên ở bên ngoài (đoạn ruột chứa đựng) (mũi tên mở). chú ý hai lớp mỡ (mũi tên cong) trong đoạn ruột bị đựng tạo dấu “double target”. Hình B: một mass giảm đậm độ đồng nhất ở ngay đầu đoạn ruột bị đựng là nguyên nhân gây lồng. Hình C đối quang kép: polyp ở manh tràng (mũi tên). Hình D mẫu bệnh đại thể: mass kt 4x2x2 cm (mũi tên) ở manh tràng ngay gốc ruột thừa (đầu mũi tên). (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 696)

4. Lồng ruột già

Thường liên quan đến u ác tính, tổn thương lành tính chiếm 30%, tự phát khoảng 10%6. Lồng đại tràng sigma – trực tràng rất hiếm gặp

Hình 23: Bệnh nhân nam 63 tuổi lồng đại tràng – đại tràng do lipoma, tiền căn mổ K dạ dày cách 5 năm. Hình A: Khối lồng hình trứng, có mass giảm đậm độ (-90 HU, mũi tên) ở đầu đoạn ruột bên trong. Hình B đối quang kép: mass dạng tròn khuyết thuốc ở đầu manh tràng. Hình C mẫu bệnh đại thể: mass mỡ dạng tròn, giải phẫu bệnh: lipoma. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 697)

Hình 24: bệnh nhân nam 61 tuổi lồng đại trực tràng do di căn K dạ dày đã mổ cách 5 năm. Hình A: khối lồng ở đại tràng sigma với mỡ mạc treo (mũi tên). Hình B mạch máu mạc treo nằm kế cận khối bắt thuốc đồng nhất trong trực tràng (mũi tên mở). Hình C đối quang kép: mass nằm ngay chỗ nối đại tràng sigma và trực tràng. Sau phẫu thuật: mass được chẩn đoán là di căn của adenocarcinoma từ dạ dày. (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 697)

Kết luận

Lồng ruột ở người lớn hiếm gặp và thường có nguyên nhân > 90%, có liên quan đến tắc ruột và tắc ruột tái phát. Chẩn đoán đúng và kịp thời không những tránh những biến chứng như hoại tử mà còn xác định được điểm phẫu thuật cắt cắt bỏ khối lồng (phía dưới nguyên nhân gây lồng). Dấu hiệu hình ảnh trên CT; dấu hiệu điển hình “ruột trong ruột”, dấu hiệu sandwich, target, mass ở ngay đầu đoạn ruột bên trong khối lồng giúp cho chẩn đoán được nguyên nhân lồng ruột.

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube