Các dấu hiệu CT trong thủng ruột non (Abdominal CT findings in small bowel perforation)

Bản gốc
– Tiêu đề: Abdominal CT findings in small bowel perforation
– Tác giả: R Zissin, A Osadchy, G Gayer
– Nguồn: The British Journal of Radiology, 82 (2009), 162–171. DOI:10.1259/bjr/78772574
Bản dịch
– Tiêu đề: Các dấu hiệu CT trong thủng ruột non
– Người dịch: BS.CK2. Cao Thiên Tượng – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy

Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.

Các dấu hiệu CT trong thủng ruột non

Thủng ruột non là bệnh lý cấp cứu, để chẩn đoán không phải bằng lâm sàng mà bằng CT, đây là khảo sát hình ảnh thông thường để chẩn đoán bệnh lý bụng cấp. Đặc điểm CT trực tiếp gợi ý thủng là khí và thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ruột, thường kèm theo các dấu hiệu phụ của bệnh lý ruột non. Bài này đưa ra các dấu hiệu CT của thủng ruột non do nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.

Mở đầu

Thủng ruột non là tình huống cấp cứu có biểu hiện đau bụng cấp và hiếm khi chẩn đoán được trên lâm sàng. Ngày nay, CT thường là phương pháp đầu tiên để đánh giá bệnh nhân bụng cấp, bác sĩ X quang có thể là người đầu tiên gợi ý chẩn đoán. CT cung cấp chi tiết giải phẫu tuyệt vời và chẩn đoán đặc hiệu bằng cách tạo ảnh thành ruột trực tiếp, phát hiện các dấu hiệu thứ phát của bệnh lý ruột trong mạc treo xung quanh và mô tả lượng khí nhỏ ngoài lòng ruột hoặc thuốc cản quang đường uống rò vào khoang phúc mạc. Mục đích của bài này là đưa ra các đặc điểm CT của thủng ruột non gây ra do nhiều bệnh nguyên khác nhau.

Kỹ thuật CT

Protocol CT bụng của chúng tôi để đánh giá bụng cấp gồm sử dụng cả thuốc cản quang đường ôống và đường tĩnh mạch,ngoại trừ khi có chống chỉ định. Sử dụng máy CT xoắn ốc đa lát cắt với hình cắt ngang và hình tái tạo nhiều mặt phảng cho phép nhìn với chất lượng cao toàn bộ ổ bụng (Hình 1). Thuốc cản quang tan trong nước không gây kích thích phản ứng viêm khi rò vào khoang phúc mạc vì chúng hấp thu nhanh. Đánh giá bằng cửa sổ xương và phổi ngoài cửa sổ bụng thường quy, sử dụng nhu là một công cụ bổ sung có ích để phát hiện dị vật cản quang trong hoặc ngoài lòng ruột và hơi tự do ổ bụng (Hình 2).

Hình 1. Thủng hồi tràng do bệnh Crohn. (a) Hình cắt ngang ở bụng dưới và (b) hình tái tạo coronal, thấy dày thành ở đoạn hồi tràng (mũi tên đen ở hình a) kèm mạch máu mạc treo lân cận bị ứ máu (mũi tên đen ở hình b), phù hợp với bệnh Crohn nặng, và các bọt khí ngoài lòn g ruột (đầu mũi tên), chứng tỏ có thủng. Cũng có một lượng nhỏ dịch tự do ổ bụng. Khi mở bụng, thấy thủng hồi tràng xuyên thành và đã được cắt bỏ. Mô học thấy các biến đổi của bệnh Crohn hoạt tính.

Hình 2. Thủng ruột non ở bệnh nhân chậm phát triển tâm thần sau khi nuốt các mảnh gỗ. CT có thuốc cản quang ở bụng dưới trên hình (a) cửa sổ bụng, (b) cửa sổ xương và (c) cửa sổ phổi, thấy dày thành quai hồi tràng (mũi tên mỏng), hơi trong phúc mạc (mũi tên) và dị vật tăng đậm độ (đầu mũi tên trắng). (d) Lát cắt phía trên thấy thêm các dị vật không gây thủng ở các quai ruột non (mũi tên).

Các dấu hiệu CT

Để chẩn đoán, thuốc cản quang đường uống nằm ngoài lòng ruột là một dấu hiệu đặc hiệu của thủng ống tiêu hoá, mặc dù độ đặc hiệu khá thấp (19-42%). Hơi tự do ổ bụng (thấy rõ hơn trên cửa sổ phổi) là một dấu hiệu đặc hiệu khác của thủng. CT là phương pháp tạo ảnh tin cậy nhất để phát hiện hơi tự do ngay cả khi với một lượng nhỏ (Hình 3). Dấu hiệu CT phụ cũng có thể chỉ ra vị trí thủng gồm mất liên tục thành ruột trên CT cản quang và dày khu trú thành ruột cạnh bọt khí ngoài lòng ruột kèm thâm nhiễm mỡ mạc treo tại chỗ (Hình 4 và 5). Độ chính xác chung trong chẩn đoán vị trí thủng là hơn 80%.

Yeung và cộng sự cũng phát hiện ra rằng sự hiện diện của khí ở cả hai bên của dây chằng liềm (Hình 6) có thể phân biệt chắc chắn hơn thủng đường tiêu hóa ở đoạn gần và ở đoạn xa.

Hình 3. Thủng hổng tràng sau chấn thương bụng kín. CT cản quang ở vùng giữa bụng (a) của sổ bụng (b) cửa sổ phổi thấy dày thành một đoạn ruột non (mũi tên) và hai bọt khí ngoài lòng ruột (đầu mũi tên) trong mạc treo kế cận.

Hình 4. Thủng hổng tràng sau chấn thương bụng kín. Hình CT cản quang ở vùng giữa bụng thấy kết hợp dày thành ruột non và mất liên tục thành (mũi tên mỏng), cũng như tụ máu mạc treo (mũi tên dày).

Hình 5. Thủng ruột non do xương gà. CT cản quang ở vùng bụng dưới thấy hơi ngoài lòng ruột (mũi tên) bên cạnh quai hồi tràng dày. Lát cắt cao hơn, hình (b) vủa sổ bụng và (c) cửa sổ xương thấy dị vật tăng đậm độ trong lòng ống (mũi tên ở hình c) nằm trong quai ruột dãn nhẹ, kèm một ít dịch và tăng đậm độ trong mạc treo kế cận (mũi tên ở hình b).

Hình 6. Thủng hổng tràng sau chấn thương bụng kín. CT cản quang ở vùng bụng trên (a) cửa sổ bụng và (b) cửa sổ phổi thấy máu tụ phúc mạc (mũi tên) và hơi tự do ở hai phía của dây chằng liềm (đầu mũi tên). (c) lát cắt thấp hơn, thấy một đoạn hổng tràng dày (mũi tên trắng) và các bọt khí tự do trong mạc treo kế cận (mũi tên đen).

Bệnh nguyên

Thủng ruột non có thể do chấn thương, viêm, thiếu máu và u. Khi đánh giá bệnh nhân với các dấu hiệu CT gợi ý thủng, có thể xem xét các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm, cùng với các dấu hiệu CT phụ để xác định bệnh nguyên (Bảng 1).

Bảng 1. Các nguyên nhân thủng ruột non và đặc điểm CT đặc trưng

Chấn thương và thủng ruột non

Chấn thương bụng kín

Tổn thương ruột non sau chấn thương bụng kín là tổn thương ít gặp với chẩn đoán lâm sàng khó khăn và đầy thách thức. CT bụng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dễ dàng, với độ nhạy toàn bộ là 64%, độ đặc hiệu 97% và độ chính xác 84%. Thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ống và hơi tự do trong phúc mạc, không có tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất, hoặc thậm chí chỉ có rất ít bọt khí trong mạc treo là đặc hiệu nhưng là các dấu hiệu tương đối ít nhạy của tổn thương ruột non xuyên thành (Hình 3 và 6). Trên CT cản quang, kết hợp dày thành ruột và mất liên tục thành là dấu chỉ chính xác nhất của tổn thương ruột, có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 84% và độ chính xác 81% (hình 4). Một lượng dịch từ trung bình đến lớn trong phúc mạc, không có các dấu hiệu tổn thương tạng đặc nhìn thấy được, và thâm nhiễm mạc treo là các dấu hiệu CT quan trọng (và thường gặp) khác gợi ý tổn thương mạc treo hoặc ruột non (Hình 4).

Chấn thương thấu bụng

Tỉ lệ cao tổn thương tạng rỗng nhìn thấy ở bệnh nhân có tổn thương thấy ngực – bụng, một số có lâm sàng kín đáo lúc nhập viện. Sử dụng CT đối với các bệnh nhân này còn bàn cãi. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có huyết động ổn định không có (i) dấu hiệu kích thích phúc mạc (ii) máu trên thăm khám trực tràng hoặc (iii) dịch tự do ổ bụng trên siêu âm đánh giá tập trung cho chấn thương, thì chụp CT với thuốc cản quang ba đường (uống, trực tràng và tĩnh mạch) cũng đã được đề xuất mới đây. Khi đánh giá các dấu hiệu CT, điều quan trọng là phải biết số lượng vết thương và các vị trí vào. Ngược với chấn thương kín, sự hiện diện của hơi tự do trong phúc mạc đơn độc không được xem xét chẩn đoán tổn thương ruột sau chấn thương thấu, vì nó có thể vào khoang phúc mạc theo vết thương do đầu đạn hoặc dao. Dấu hiệu CT đặc hiệu nhất của tổn thương ruột là dò thuốc cản quang đường uống (Hình 7). Shanmunagathan và cs. đã thấy độ nhạy của dấu hiệu này chỉ 19% trong khi dày thành ruột kèm dập mạc treo kế cận có độ nhạy 42%. Dấu hiệu nhạy nhất, thấy trong 77% trường hợp, là đường vết thương lan đến ruột bị tổn thương.

Hình 7. Thủng hồi tràng sau chấn thương thấu bụng. CT cản quang ở vùng chậu cho thấy dịch và hơi trong phúc mạc (mũi tên trắng) cũng như thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ống (mũi tên đen).

Nuốt dị vật

Nuốt dị vật hiếm khi gây thủng dạ dày ruột vì hầu hết qua phân một cách an toàn. Tuy nhiên, những vật dài, cứng hoặc sắc như xương cá, xương gà và tăm xỉa răng có thể gây thủng. Hầu hết các trường hợp là tai nạn, và thường gặp ở trẻ em và người già cũng như bệnh nhân có răng giả, chậm phát triển tâm thầ hoặc những người nghiện rượu. Nuốt dị vật có chủ ý xảy ra ở các tù nhân với mục đích tự tử. Các vị trí thủng thường gặp gồm những đoạn ruột ít cố định hoặc đoạn gập góc như các đoạn hối tràng, hồi manh tràng và đại tràng sigma-trực tràng. Khi lâm sang ít nghi ngờ và biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu thì hình ảnh có chỉ số nghi ngờ cao đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Hơi tự do ổ bụng hiếm gặp vì dị vật tác động từ từ và thủng được bao bọc tại chỗ bởi mô sợi. Các dấu hiệu CT thường gặp gồm hơi trong phúc mạc khu trú và thâm nhiễm mỡ gần một đoạn ruột bị dày lên. Chẩn đoán xác định trên CT bằng cách nhận ra dị vật (các Hình 2, 5, 8 và 9). Trong các trường hợp dị vật có vôi như xương các hoặc xương gà, hoặc dị vật kim loại, dễ phát hiện hơn trên cửa sổ xương (Hình 5 và 8). Trong trường hợp di vật bằng gỗ như xiên nướng thịt và đũa, các dị vật này có đậm độ thấp hoặc cao: gỗ khô có lượng khí cao thấy trên cửa sổ phổi (Hình 9), trong hki gỗ tươi có lượng nước cao và đậm độ cao hơn (Hình 2).

Hình 8. Thủng ruột non do xương gà. Hình CT cản quang ở bụng dưới (a) cửa sổ bụng và (b) cửa sổ xương thấy một số quai ruột non dãn nhẹ trong một thoát vị bụng sau phẫu thuật, một quai ruột dày thành (mũi tên dày ở a). Thấy một lượng nhỏ dịch mạc treo (mũi tên mỏng ở a), khả năng do dị vật (mũi tên trắng ở b), thấy tăng đậm độ.

Hình 9. Thủng hồi tràng do nuốt một đoạn cây xiên thịt. Hình CT cản quang bụng dưới thấy abscess không đồng nhất giữa quai ruột giới hạn kém rõ với đường giảm đậm độ mờ nhạt (đầu mũi tên). Siêu âm dọc ở ngang mức (a) thấy đường tăng âm (mũi tên) nằm trong một khối giảm âm bên dưới dải phúc mạc. Mở bụng, tìm thấy một đoạn cây xiên thịt bằng gỗ.

Tổn thương ruột non do thầy thuốc gây ra

Tổn thương trong phẫu thuật

Hiện nay, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã thay thế cho nhiều thủ thuật ở mở bụng. Hiếm khi, có thể gặp các biến chứng nặng liên quan với đường tiêu hoá do các dụng cụ nội soi ổ bụng. Ruột non là vị trí thường gặp nhất và tổn thương thường được phát hiện và điều trị trong phẫu thuật. Tổn thương ruột gây ra do phẫu thuật nội soi không nhận thấy được liên quan với tỉ lệ gây bệnh cao sau phẫu thuật, cần thiết phải chụp CT sớm. Trong phẫu thuật tái tạo đường tiêu hoá, dấu hiệu thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ống cho thấy dò, có sự hiện diện của vị trí thông nối còn nguyên vẹn gợi ý chẩn đoán tổ thương ruột do tai biến (Hình 10).

Hình 10. Thủng hồi tràng 5 ngày sau cắt hồi tràng chọn lọc qua nội soi trong bệnh Crohn. CT cản quang ngang mức chỗ nối (mũi tên) thấy dải mỡ chổ nối còn bảo tồn. (b) lát cắt thấp hơn, thấy dò thuốc cản quang vào mô mềm dưới da (đầu mũi tên). Mở bụng lại, thấy quai ruột bị tổn thương và đã được vá lại.

Tổn thương do nội soi

Thủng tá tràng có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật nội soi như siêu âm qua nội soi và chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi. Thủng tá tràng có thể sau phúc mạc hoặc hiếm hơn, trong phúc mạc, với sự phát sinh viêm phúc mạc và nhiễm trùng nhanh chóng.

Trong thủng sau phúc mạc (tá tràng hoặc ống mật), thấy khí trong khoang cạnh tận trước (Hình 11a), đôi khi kết hợp với khí trong phúc mạc và thậm chí khí ở trung thất. Chúng tôi đền nghị dùng CT không cản quang để làm rõ thuốc cản quang ngoài lòng ống xuất phát từ thủ thuật nội soi. Một khi phát hiện thủng sau phúc mạc, thì cần sử dụng thuốc cản quang đường uống, vì chẩn đoán được thủng tá tràng khi có dò thuốc (Hình 11b).

Hình 11. Thủng tá tràng khi siêu âm qua nội soi khối u tuỵ. CT không cản quang thấy khí ngoài ngoài lòng ống sau phúc mạc (mũi tên) ở khoang cạnh thận trước phải. (b) Cắt lại ở tư thế nằm nghiêng phải, sau khi uống thuốc cản quang, thấy dò thuốc cản quang (mũi tên).

Bệnh Crohn và thủng

Biến chứng thủng hồi tràng thông thường của bệnh Crohn thường là thủng bít vì các quai ruột dính với nhau, dẫn đến viêm tấy và hình thành abscess kèm viêm phúc mạc khu trú. Mặt dù hiếm, thủng tự do là một biến chứng đe doạ tử vong được báo cáo khoảng 3% truờng hợp. Thủng ruột non có thể xảy ra ở bệnh Crohn đã được biết hoặc hiếm hơn cóthể là biểu hiện đầu tiên của bệnh viêm ruột chưa biết trước đó. CT giúp phát hiện cả thủng ruột và bệnh Crohn không được nghi ngờ, vì nguyên nhân của nó thường biểu hiện với các dấu hiệu điển hình của bệnh Crohn đang hoạt động (Hình 1 và Hình 12).

Hình 12. Thủng hồi tràng do bệnh Crohn không được biết trước đó. (a) CT cản quang ở vùng bụng dưới thấy dày thành đoạn cuối hồi tràng kèm hẹp lòng và dãn các mạch thẳng (vasa recta) ởg m anh tràng kế cận (mũi tên), dấu hiệu gợi ý bệnh Crohn cấp. (b), lát cắt phía trên, các bọt khí ngoài lòng ống (mũi tên) chứng tỏ thủng. Mở bụng, thực hiện cắt hồi-đại tràng, chứng minh bệnh Crohn kèm thủng.

Thiếu máu ruột non và thủng

Hai nguyên nhân thường gặp nhất gây tổn thương mạch máu của thành ruột dẫn đến thủng là tắc mạch máu trực tiếp (Hình 13) và tắc ruột do bị nghẹt (Hình 14 và 15). Viêm mạch máu, có đặc điểm viêm và hoại tử các mạch máu nhỏ gồm các mạch máu của đường tiêu hoá đã từng được báo cáo, hiếm khi gây thủng ruột.

Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời nghẹt ruột. Các dấu hiệu CT gợi ý nghẹt gồm dày thành ruột, giảm tưới máu thành, mờ mạch máu mạc treo kèm dịch mạc treo khu trú và dịch ự do ổ bụng. Dấu hiệu đặc hiệu hơn của nhồi máu ruột là không tăng quang thành ruột, khí thành ruột và hơi tĩnh mạch cửa hoặc tràn khí phúc mạc (Hình 14 và 15).

Hình 13. Huyết khối động mạch mạc treo tràng trên cấp ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. (a) CT cản quang ở vùng bụng trên thấy khí trong tĩnh mạch cửa trong gan (mũi tên). Lát cắt ở bụng dưới (a) cửa sổ bụng (b) cửa sổ phổi, thấy hơi rõ rệt trong thành ruột (mũi tên ) cũng như hơi torng phúc mạc (đầu mũi tên).

Hình 14. Tắc ruột nghẹt do sỏi túi mật trong hồi tràng (gallstone ileus). (a) CT cản quang ở vùng bụng trên thấy khí đường mật trong gan (mũi tên). Ở vùng chậu, sỏi túi mật (mũi tên đen) nằm trong quai ruột dãn gây tắc ruột bịt. (c) lát cắt cao hơn, tụ dịch giới hạn kém rõ kèm các bọt khí trong mạc treo ruột (mũi tên đen). Các dấu hiệu này giải thích sỏi túi mật trong hồi tràng gây biến chứng thủng ruột. Phẫu thuật khẳng định sỏi túi mậ t trong hồi tràng kèm thủng hồi tràng đoạn xa.

Hình 15. Tắc ruột non do nghẹt trong thoát vị thành bụng. (a). CT cản quang ở vùng bụng giữa thấy thoát vị sau phẫu thuật lớn (đầu mũi tên) à một toát vị nhỏ hơn ở phía trong kèm quai ruột bị nhố t lại (mũi tên). (b) lát cắt ở dưới hơn, thấy các bọt khí (mũi tên) và dịch tự do ổ bụng. (c) Hình tái tạp coronal thấy thoát vị sau phẫu thuật lớn không gây tắc ở phía ngoài (đầu mũi tên) và hơi tự do ổ bụng (mũi tên).

U ruột non và thủng

U ruột non di căn hoặc nguyên phát ít gặp và không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu. Hiếm khi xảy ra thủng do u ruột non, biểu hiện lâm sàng là đau bụng cấp. Thủng thường liên quan với lymphoma ruột, đặc biệt là ở bệnh nhân lymphoma ác tính nguyên phát dùng hóa trị và steroids (Hình 16). Thủng cũng có thể gặp trong u mô đệm ác tính của ruột non. Trên CT, có thể thấy cả thủng và u tạo hang (Hình 16).

Hình 16. Thủng hồi tràng ở bệnh nhân lymphoma non-Hogdkin sau hóa trị. (a) CT cản quang ở vùng bụng trên tấy các bọt khí trong phúc mạc (mũi tên). (b) ở vùng chậu, thấy tổn thương hình vòng thành dày kèm dãn lòng ruột dạng phình của một quai hồi tràng (mũi tên đen) với thủng thành (mũi tên trắng).

Kết luận

Hiểu biết các dấu hiệu CT đặc hiệu của thủng ruột, tức là có sự hiện diện của khí hoặc thuốc cản quang ngoài lòng ruột, kết hợp với các dấu hiệu CT phụ và bệnh cảnh lâm sàng có thể đưa ra chẩn đoán chính xác và nhanh chóng.

Tải bản gốc

• Bản gốc PDF: Abdominal CT Findings in Small Bowel Perforation → Tải về
• Tác giả: R Zissin, A Osadchy, G Gayer
• Nguồn: The British Journal of Radiology, 82 (2009), 162–171. DOI:10.1259/bjr/78772574

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube