Các điểm mù trên hình ảnh học sọ não

Bản gốc
– Tiêu đề: Quality Initiatives: Blind Spots at Brain
– Tác giả: Simin Bahrami, Catherine M. Yim
– Nguồn: RadioGraphics, 29, 1877-1896. https://doi.org/10.1148/rg.297095123
Bản dịch
– Tiêu đề: Các điểm mù trên hình ảnh học não
– Người dịch: BS.CK2. Cao Thiên Tượng – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy
(*) Phần Teaching Point được thể hiện với màu đỏ

Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.

Các bác sĩ X quang đối diện với những khó khăn hằng ngày về việc phân tích và lý giải một khối lượng lớn hình ảnh kịp thời. Việc giảm thiểu các sai sót, hoặc do cảm giác hoặc do nhận thức, là rất quan trọng cho chẩn đoán có chất lượng cao và xử trí bệnh nhân. Có một số vùng trong đầu gặp trên hình ảnh học não thường quy, ở đó việc lý giải của bác sĩ X quang dễ gây ra nhiều sai sót do cảm giác nhất. Các vùng này, hay “các điểm mù” gồm các rãnh não, các xoang màng cứng, hốc mắt, xoang hang, xương bản vuông (clivus), khoang Meckel, thân não, đáy sọ và mô mềm cạnh hầu. Ngoài ra, việc dùng độ rộng và mức cửa số không đúng để đánh giá trên CT có thể là một điểm mù ảo hơn là do giải phẫu. Việc đưa ra danh sách toàn diện để đánh giá các điểm mù này như một phần của mổi khảo sát hình ảnh não là cần thiết để tránh các kết quả âm tính giả. Hiểu biết đặc điểm giải phẫu của các điểm mù này cũng cần thiết cũng như cần có kiến thức về các dấu hiệu MRI và CT bình thường ở các vùng này. Ngoài ra, các bác sĩ X quang cần phải nhận ra các cạm bẫy lý giải có thể xảy ra dẫn đến các kết quả dương tính giả (chẳng hạn, các biến thể giải phẫu bình thường có thể nhầm với bệnh lý). Cuối cùng, một chẩn đoán phân biệt được đưa ra tốt giúp bảo đảm lý giải đúng và điều trị thích hợp.

Mở đầu

Khi khối lượng các khảo sát hình ảnh cắt lớp liên tục tăng lên, các bác sĩ X quang đối diện với nhiều khó khăn càng tăng lên để lý giải hình ảnh toàn diện và chính xác. Như với hình ảnh học hình thái khác, việc lý giải các hình ảnh não thường quy gặp phải các bệnh lý bị bỏ sót. Trong bài này, chúng tôi đưa ra các vị trí giải phẫu ẩn chứa hầu hết các nhóm bệnh lý bị bỏ sót như “các điểm mù”. Các dấu hiệu bệnh lý thường bị bỏ sót ở các rãnh não, các xoang màng cứng, hốc mắt, xoang hang, xương bản vuông (clivus) khoang Meckel, thân não, đáy sọ và mô mềm cạnh hầu. Ở viện chúng tôi, chúng tôi thấy rằng, các chẩn đoán bị bỏ sót thường xảy ra ở đáy sọ, sau đó (theo thứ tự giảm dần) là xoang màng cứng, khoang Mecke, xoang hang, mô mềm cạnh hầu, xương bản vuông, hốc mắt, thân não (đặc biệt trên CT) và rãnh não.

Nói chung, về bản chất, sai sót lý giải được phân thành do cảm giác hoặc do nhận thức. Sai sót cảm giác là sai sót do bác sĩ X quang không nhìn thấy bất thường, dẫn đến lý giải âm tính giả. Mặt khác, sai sót nhận thức là các bất thường đã được nhận biết nhưng ý nghĩa hoặc tầm quan trọng của bất thường không được ghi nhận.

Các lỗi nhận thức có thể dẫn đến lý giải dương tính giả, chẳng hạn, biến thể giải phẫu bình thường nhầm với bệnh lý. Nguợc lại, chúng có thể dẫn đến lý giải dương tính thật nhưng với phân loại sai lệch nếu bác sĩ X quang đưa đến chẩn đoán hoặc kết luận sai do thông tin lạc hướng, thiếu kiến thức, hoặc chẩn đoán phân biệt bị giới hạn. Trong việc đánh giá phần lớn các điểm mù được nêu ra trong bài này, các bác sĩ X quang thiên về các sai sót cảm giác. Các lý do đối với lý giải âm tính giả thay đổi nhiều. Các bác sĩ X quang có thể bỏ sót bệnh lý trong điểm mù do bệnh sử lâm sàng sai lệch hoặc không đầy đủ, khối lượng khảo sát lớn, ưu tiên các dấu hiệu hình ảnh dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, protocol hình ảnh không đầy đủ hoặc không đúng hoặc không tiếp tục tìm kếm sau khi phát hiện bất thường (tức là “hài lòng với việc tìm kiếm”).

Trong bài này, chúng tôi bàn luận và minh họa các điểm mù khác nhau trong đầu theo thuật ngữ giải phẫu bình thường, các cạm bẫy lý giải có thể có, và chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, chúng tôi bàn luận độ rộng và mức cửa sổ với lưu ý CT có điểm mù ảo hơn là điểm mù giải phẫu. Chúng tôi cũng đưa ra danh sách toàn diện giúp làm giảm các sai sót lý giải trên hình ảnh học não thường quy.

Các vị trí giải phẫu

Các rãnh não

Giải phẫu bình thường

Các rãnh não là rãnh hoặc nếp gấp trên bề mặt não phân tách thành các hồi não. Trong thời kỳ bào thai, rãnh sylvien là rãnh phôi thai xuất hiện đầu tiên (16-20 tuần), sau đó là rãnh cựa, rãnh đính-chẩm và rãnh hồi đai lúc 20-22 tuần, rãnh rolando, rãnh gian đính và rãnh thái dương trên lúc 25 tuần; rãnh trước trung tâm, sau trung tâm, trán trên và rãnh thái dương giữa lúc 24-28 tuần. Các rãnh não là các điểm mốc giải phẫu thần kinh quan trọng, định ra giới hạn giải phẫu. Chẳng hạn, rãnh Rolando, còn gọi là rãnh trung tâm, tách vỏ não vận động nguyên phát ở phía trước với vỏ não cảm giác nguyên phát ở phía sau.

Màng nuôi dính chặt với não và tủy sống và chứa mạng lưới mạch máu. Nó được phân tách với màng nhện bởi khoang dưới nhện, chứa dịch não tủy. Màng nuôi, khoang dưới nhện và màng nhện không phân biệt được trên MRI. Vì vậy, Bác sĩ X quang đánh giá bằng mắt đặc điểm các rãnh não cùng với tín hiệu khoang dưới nhện. Dịch não tủy trong rãnh não phải luôn luôn đi theo tín hiệu nước, tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W và FLAIR.

Các cạm bẫy lý giải

Vì kích thước rãnh não thay đổi theo tuổi, bác sĩ X quang đôi khi có thể gặp khó khăn khi lý giải. Não trẻ em đẻ non có thể nhầm với tật não láng (lissencephaly) nếu không rõ tuổi của trẻ sau thụ thai. Ở trẻ em 8-24 tháng, rãnh não và khoang dưới nhện lớn với chu vi đầu lớn thoáng qua tỉ lệ nghịch với biểu đồ tăng trưởng khác có thể gặp trong não úng thủy bên ngoài vô căn, là một qua trình sinh lý mà có thể nhầm với tụ dịch ngoài trục bệnh lý. Ngược lại, có thể có bệnh lý ngay cả khi rãnh não bình thường như trong tăng áp lực nội sọ vô căn (pseudotumor cerebri), ở đó rãnh não từ bình thường đến giảm nhẹ kích thước mặc dù tăng áp lực nội sọ.

Chẩn đoán phân biệt

Rãnh não là một chỉ báo nhạy và quan trọng của bệnh lý nội sọ trong đó các thay đổi thể tích não được phản ảnh theo kích thước rãnh não. Chẳng hạn, trong trường hợp phù não lan tỏa, các rãnh não hẹp nhiều, trong khi trong trường hợp teo não thì rãnh não lớn. Với hẹp rãnh não không đối xứng, cần phải xác định nếu rãnh não hẹp do hiệu ứng choán chỗ khu trú hay do có các chất giàu protein, nhiễm trùng, tế bào lấp đầy các rãnh não.

Vị trí rãnh não hẹp có thể giúp bác sĩ X quang đưa ra chẩn đoán đúng. Chẳng hạn, rộng rãnh não trán giữa, rãnh não thái dương và rãnh sylvien thấy trong bệnh thoái hóa thần kinh gọi là sa sút trí tuệ trán thái dương. Rãnh não lớn ở tiểu não chứng tỏ teo tiểu não do một số nguyên nhân gồm nghiện rượu, điều trị thuốc chống động kinh, thất điều gai tiểu não di truyền và hội chứng cận u. Lớn rãnh não khu trú có thể cho thấy nhuyễn não từ nhồi máu vỏ não cũ, trong khi xóa rãnh não khu trú có thể cho thấy viêm hoặc phù não do nhồi máu cấp hoặc viêm não.

Ngoài ra, rãnh não tăng đậm độ trên CT không cản quang có thể chứng tỏ các sản phẩm của máu trong khoang dưới nhện kế cận hoặc viêm màng não mạn tính. Trên FLAIR, tăng tín hiệu trong rãnh não có thể chứng tỏ xuất huyết khoang dưới nhện, các chất giàu protein, viêm màng não nhiễm trùng, viêm màng não carcinoma hoặc hậu quả của liệu pháp oxy bổ sung. Hình ảnh tiêm thuốc tương phản được chỉ định khi tăng tín hiệu bất thường thấy trong rãnh não trên hình FLAIR. Hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản sẽ thấy bắt thuốc bất thường, một dấu hiệu giúp khẳng định bệnh lý màng mềm, hoặc không bắt thuốc do các nguyên nhân như máu, liệu pháp oxy bổ sung hoặc tăng protein (hình 1).

Hình 1. Viêm màng não carcinoma ở bệnh nhân nữ 38 tuổi đau đầu. Hình ảnh MRI thường uy được thực hiện sau khi CT não không cản quang ban đầu bình thường. (a) Axial FLAIR thấy tăng tín hiệu rãnh não kín đáo ở thùy giun (các mũi tên). Hình ảnh MRI cản quang sau đó được thực hiện vì đau đầu kéo dài. (b) Axial T1W có tiêm thuốc tương phản thấy bắt thuốc ở rãnh não thùy giun (các mũi tên), một dấu hiệu phù hợp với viêm màng não carcinoma do ung thư vú di căn.

Các xoang màng cứng

Giải phẫu bình thường

Màng cứng, lớp màng não ngoài cùng, được cấu tạo gồm hai lá riêng biệt. Lá ngoài dính chặc với xương sọ và cũng xem như là màng xương của bản trong sọ. Lá trong tách khỏi xương sọ ở những vùng đặc biệt để hình thành liềm đại não, lều tiểu não, hoành yên và liềm tiểu não. Các khoang được hình thành giữa các lá màng cứng trở thành xoang tĩnh mạch màng cứng, nhận máu từ các hệ thống tĩnh mạch não nông và sâu.

Xoang dọc trên hình thành ở gốc liềm đại não. Xoang dọc dưới chạy dọc theo bờ tự do dưới của liềm đại não. Xoang thẳng nằm giữa liềm đại não, lều tiểu não và liềm tiểu não. Nó dẫn lưu xoang dọc dưới cũng như hệ tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch Galen) vào hội lưu Herophili. Hội lưu herophili hay hợp lưu các xoang nằm ngay dưới ụ chẩm. Nó cũng nhận máu từ xoang dọc trên và xoang chẩm, một xoang ít khi nhìn thấy hình thành ở gốc liềm tiểu não.

Xoang ngang cũng nhận máu từ xoang đá trên, chạy phía trước dọc theo phần đá của xương thái dương. Xoang sigma là sự nối tiếp của xoang ngang xa với xoang đá trên. Ở lỗ cảnh, xoang sigma hình hành hành cảnh.

Các cạm bẫy lý giải

Xoang màng cứng thường khó đánh giá khi không có thiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Protocol hình ảnh thường quy thường không đáp ứng cho việc đánh giá các cấu trúc tĩnh mạch. Vì vậy, bệnh lý liên quan đến các xoang này có thể dễ bị bỏ sót, đặc biệt trên CT não không cản quang.

Tuy nhiên, bác sĩ X quang có thể sử dụng một số manh mối giúp nhận ra các bất thường có thể có trong các xoang màng cứng. Các xoang này là các cấu trúc được lấp đầy máu và có thể được đánh giá dựa vào đậm độ và các đặc điểm hình thái trên CT. Tăng đậm độ gợi ý huyết khối hoặc có máu đông (hình 2). Các mạch máu nổi trội kế cận dẫn đến tăng đậm độ bên ngoài xoang gợi ý dò động tĩnh mạch màng cứng. Các biến chứng của huyết khối xoang màng cứng như nhồi máu hoặc xuất huyết trong não hoặc không phù hợp với lãnh thổ phân bố động mạch đặc hiệu, ở hai bên hoặc chừa lại vỏ não cũng có thể nghi ngờ nhiều đến bất thường xoang màng cứng.

Hình 2. Huyết khối xoang àmng cứng ở bệhn nhân nam 28 tuổi đau đầu. Bệnh nhân không có bệnh sử y khoa trước đó rõ rệt. (a) Hình axial CT không cản quang thấy tăng đậm độ không đối xứng ở xoang ngang phải (mũi tên). (b) Hình MRI T1w coronal sau tiêm thuốc thấy khuyết lấp đầy ở xoang dọc trên (“dấu hiệu delta trống”) mũi tên đỉnh) và xoang ngang phải (mũi tên đáy), các dấu hiệu phù hợp với huyết khối xoang màng cứng.

Trên MRI, xoang màng cứng có thể thấy dòng chảy bình thường (flow voids). Một huyết khối cấp trong xoang màng cứng sẽ đồng tín hiệu trên T1W, trong khi huyết khối bán cấp tăng tín hiệu. Tuy nhiên, cần phải chú ý để không nhầm lẫn với máu tĩnh mạch dòng chảy chậm, có thể xuất hiện tăng tín hiệu trên T1W, cho huyết khối. Manh mối chẩn đoán để phân biệt giữa hai loại này là huyết khối sẽ tăng tín hiệu trên tất cả các mặt phẳng hình ảnh, trong khi tăng tín hiệu liên quan dòng chảy có thể chỉ tồn tại ở các mạch máu vuông góc với mặt phẳng hình ảnh. Hình ảnh T2W và GRE có thể cùng được sử dụng để xác định nếu giảm tín hiệu trong xoang do huyết khối cấp (xám trên cả hai hình) hoặc dòng máu chảy (xám trên T2W và sáng trên GRE). Huyết khối bán cấp sẽ tăng tín hiệu trên T2W. Một vùng đặc biệt nhạy với tín hiệu thay đổi trên MRI là xoang sigma gần lỗ cảnh. Cần tiêm thuốc tương phản để đánh giá chính xác vùng này.

Hình ảnh chụp mạch TOF thường chỉ cho phép đánh giá hạn chế xoang màng cứng. Methemoglobin trong huyết khối bán cấp có thể tăng tín hiệu trên các hình này. Hình chụp mạch tương phản pha (phase-contrast angiography) thích hợp hơn để bão hòa hoàn toàn huyết khối và chỉ cho thấy dòng máu. Hơn nữa, khoảng trống dòng chảy hoàn toàn có thể thấy trong hơn 30% bệnh nhân khỏe mạnh trên chụp mạch tương phản pha, hấu như thường gặp trong một xoang ngang không ưu thế.

Lý tưởng là, chụp mạch TOF có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch hoặc chụp tĩnh mạch CT có thể dùng để xác định sự hiện diện của huyết khối xoang màng cứng. Với các phương pháp này, khoảng trống dòng chảy hoặc khuyết lấp đầy trong xoang màng cứng hoặc không bắt thuốc toàn bộ xoang là gợi ý huyết khối xoang tĩnh mạch. Một khuyết lấp đầy trong xoang dọc trên hình tam giác trên hình axial được gọi là dấu hiệu delta trống. Theo truyền thống, thủ thuật chụp mạch xâm lấn từng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán huyết khối xoang. Tuy nhiên, hình ảnh cắt lớp, đặc biệt là hình có tiêm thuốc với thuốc tương phản dùng đúng thời gian để đánh giá tối lưu hệ tĩnh mạch, có độ chính xác tương tự.

Một số cạm bẫy cần ghi nhận có thể dẫn đến dấu hiệu dương tính giả. Cạm bẫy đầu tiên là sự hiện diện của hạt nhện, hầu hết thường ở trong xoang ngang và xoang sigma, có thể xuất hiện là những khuyết lấp đầy nhỏ sau khi tiêm thuốc. manh mối để xác định những hạt nhện này đúng gồm vị trí, sự hiện diện của đậm độ dịch não tủy (trên CT), hoặc tăng tín hiệu (trên MRI) với các vách nhỏ trong khuyết lấp đầy và liên quan với khuyết mòn (scalloping) bản trong sọ.

Cạm bẫy khác là biến thể bình thường của xoang, đặc biệt là xoang ngang. Trong nhiều bệnh nhân, một xoang ngang nổi trội và xoang còn lại giảm sản làm khó nhìn thấy trên hình ảnh. Đôi khi, xoang dọc trên dẫn lưu hoàn toàn vào một xoang ngang và xoang chẩm vào một xoang còn lại. Sự khác biệt về kích thước xoang ngang không được cho là có huyết khối.

Chẩn đoán phân biệt

Bất thường thường gặp nhất liên quan đến xoang màng cứng là huyết khối. Khi xem xét đến chẩn đoán huyết khối xoang màng cứng, thông tin về bệhn sử lâm sàng của bệnh nhân rất hữu ích. Thông tin này gồm các yếu tố nguy cơ như tình trạng tăng đông, mất nước, có thai, uống thuốc ngừa thai, vừa mới bị đau đầu, chấn thương, bệnh lý ác tính, suy dinh dưỡng, hoặc có sự hiện diện của ống thông. Các dấu hiệu hình ảnh cũng có thể giúp đưa ra chẩn đoán và có thể gồm quá trình nhiễm trùng kế cận (abscess ngoài màng cứng, viêm tai xương chũm, viêm màng não), u (u màng não chèn ép xoang tĩnh mạch), sự phát triển của dò động tĩnh mạch màng cứng hoặc các mạch máu bàng hệ (chẳng hạn, các tĩnh mạch tủy) hoặc như đã nói trên là nhồi máu hặc xuất huyết nhu mô.

Tuy nhiên, điều quan trọng là có thể có một số chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, máu tụ hoặc tụ mủ dưới màng cứng cạnh xoang màng cứng có thể giống cục máu đông trong xoang tĩnh mạch. Ngoài ra, như đã nêu trên, hạt nhện và xoang màng cứng giảm sản có thể giống huyết khối.

Hốc mắt

Giải phẫu bình thường

Hốc mắt xương được cấu tạo bởi nhiều xương. Trần được hình thành bởi mỏm ổ mắt của xương trán, thành ngoài là mặt ổ mắt của xương gò má và cánh lớn xương bướm. Sàng được hình thành bởi mỏm hàm của xương gò má và tấm ổ mắt mỏng của xương hàm trên; thành trong là mỏm trán của xương hàm, xương lệ và mảnh giấy của xương sàng và cánh bé xương bướm.

Các thành phần trong ổ mắt gồm nhãn cầu, cơ ngoài nhãn cầu, thần kinh thị và phức hợp bao dây thần kinh, mỡ, động mạch, thần kinh, tĩnh mạch và bộ máy lệ mũi bao gồm tuyến lệ. Nhãn cầu có hình tròn và đối xứng. Thể thủy tinh tách phần trước nhỏ hơn gồm tiền phòng và hậu phòng với phần sau lớn hơn. Dịch kính lấp đầy trong tiền phòng và hậu phòng cho tín hiệu nước cao trên T2W và thấp trên T1W. Các cơ vận nhãn cho thấy bắt thuốc đồng nhất trên T1W sau tiêm và cùng nhau hình thành một nón chạy từ nhãn cầu đến đỉnh hốc mắt.

Phức hợp bao dây thần kinh thị được cấu tạo từ thần kinh thị và màng mềm xung quanh, khoang dịch não tủy dưới nhện, màng nhện và bao màng cứng. Trên hình T2W coronal, các thành phần phức hợp bao dây thần kinh thị dễ nhìn thấy. Hình T1W sau tiêm cho thấy thần kinh thị hoặc bao màng cứng không bắt thuốc trừ khi có bệnh lý. Có mỡ trong nón hậu nhãn cầu và khi có sự xáo trộn lớp mỡ này có thể chứng tỏ có nhiễm trùng, viêm hoặc các biến đổi ác tính trong hốc mắt. Động mạch chính cung cấp máu cho hốc mắt là động mạch mắt, xuất phát từ đoạn trên giường yên của động mạch cảnh trong. Tĩnh mạch mắt trên chạy giữa thần kinh thị và cơ thẳng trên và dẫn lưu về xoang hang. Tĩnh mạch mắt dưới nằm cạnh cơ thẳng dưới và cũng dẫn lưu về xoang hang.

Thần kinh cảm giác chính dẫn truyền ở vùng này là nhánh mắt của thần kinh V, mang cảm giác từ nhãn cầu, tuyến lệ, kết mạc và mi mắt. Các thần kinh vận động chính gồm thần kinh III, dẫn truyền cho cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới, cơ chéo dưới và cơ nâng mi; thần kinh IV dẫn truyền cho cơ chéo trên và thần kinh VI dẫn truyền cho cơ thẳng ngoài. Tuyến lệ là một tuyến ngoại tiết được dẫn truyền bởi thần kinh đá nông lớn, là một nhánh của thần kinh VII, để sản xuất nước mắt.

Các cạm bẫy lý giải

Vì tính phức tạp của hốc mắt, cần protocol MRI với trường nhìn giảm và các chuỗi xung trước và sau tiêm. Trên MRI, sự bóp méo từ trường có thể xảy ra do các vật dụng thẩm mỹ cận từ ở mi mắt bệnh nhân. Một số nguyên nhân do thầy thuốc gây ra của bệnh lý hốc mắt có thể tạo ra sự nhầm lẫn, như tiêm khí vào trong nhãn cầu để sửa chữa bong võng mạc nếu không biết rõ bệnh sử lâm sàng. Thiếu bệnh sử lâm sang thích hợp và thể tích khảo sát cao dẫn đến sự thiếu chú ý đến hốc mắt trên CT não thông thường, đặc biệt khi bác sĩ X quang cố loại trừ các dấu hiệu hình ảnh đe dọa tính mạng hoặc nhạy cảm thời gian (hình3).

Hình 3. Chấn thương hốc mắt ở bệnh nhân nam 33 tuổi bị chấn thương đầu kín và có thay đổi tình trạng tâm thần. Hình axial CT đầu không cản quang thông thường thấy xuất huyết võng mạc bên trái và di lệch thủy tinh thể (mũi tên).

Chẩn đoán phân biệt

Khi xem xét bệnh lý hốc mắt, điều tốt nhất là vấn đề lưu ý ảnh hưởng đến các cấu trúc vốn có. Các bệnh lý ảnh hưởng đến xương ổ mắt gồm nang dạng bì và thượng bì xảy ra gần các đường khớp. Bệnh lý di căn loạn sản sợi, gãy xương, bệnh tăng sinh mô bào Langherhans (Langerhans cell histiocytosis) và các bất thường bẩm sinh như loạn sản cánh xương bướm trong neurofibromatosis type I cũng có thể ảnh hưởng đến xương hốc mắt. Bệnh ảnh hưởng đến các cơ vận nhãn gồm sarcoma cơ vân, bệnh lý hốc mắt do tuyến giáp, viêm hốc mắt vô căn còn gọi là giả u hốc mắt.

Các bệnh ảnh hưởng đến phức hợp bao dây thần kinh thị gồm u màng não, viêm quanh thần kinh, u thần kinh đệm, viêm thần kinh thị, u sarcoid và leukemia. Rộng khoang dưới nhện trong phức hợp bao dây thần kinh thị có hay không có dẹt hoặc ấn lỏm phía sau nhãn cầu là triệu chứng X quang tương đương của phù gai thị và nói lên sự tăng áp lực nội sọ. Các nhiễm trùng lan vào hốc mắt gồm mucormycosis, aspergillosis, và viêm tế bào quanh hốc mắt sau vách có hay không có tạo abscess. Sự xâm lấn của u hoặc u liên quan đến tuyến lệ gồm u hỗn hợp lành tính (còn được gọi là adenoma đa hình), carcinoma tế bào đáy, carcinoma tế bào vảy, melanoma, lymphoma và các u tuyến nước bọt nhỏ.

Hội chứng Sjögren cũng ảnh hưởng đến tuyến lệ. Ngoài bệnh lý tuyến lệ, các khối trong hốc mắt khác gồm u mạch hang, u mạch mao mạch, lymphangioma và dãn tĩnh mạch. Mỡ trong hốc mắt có thể bị thâm nhiễm do di căn ung thư vú, có thể gây xơ hóa dẫn đến lõm mắt. Các bệnh khác có thể lan vào hốc mắt và dẫn đến lồi mắt gồm mucocele, encephalocele, đa polype xoang cạnh mũi và meningioma dạng mảng (en plaque) của cánh lớn xương bướm và xương bướm.

Xoang hang

Giải phẫu bình thường

Xoang hang là khoang tĩnh mạch, nhiều vách nằm ở hai bên hố yên. Mổi cấu trúc tĩnh mạch nhiều kênh bao bọc hoàn toàn đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong. Xoang hang thông thương với nhau qua các xoang trong xoang hang và nận dẫn lưu từ tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới. Nhiều kết nối tĩnh mạch khác đợc tạo ra với đám rối tĩnh mạch quanh clivus, xoang đá trên, xoang đá dưới và đám rối tĩnh mạch chân bướm.

Thần kinh sọ III (trong bể vận nhãn), thần kinh IV, nhánh mắt của thần kinh V (V1) và nhánh hàm trên của thần kinh V (V2) chạy trên dưới trong thành màng ứng phía ngoài. Thần kinh VI nằm về phía trong trong xoang hang và chạy gần đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong nhất. Trên MRI, dòng trống (flow voids) cho thấyđộng mạch cảnh trong bình thường và được nhìn tấy rõ nhất trên hình T2W. Trên hình MRI sau tiêm, xoang hang bắt thuốc đồng nhất, tương tự như tuyến yên. Có sự lồi nhẹ bình thường ở ờ ngoài xoang hang, đó là bờ trong của cực thái dương tiếp giáp với xoang hang.

Các cạm bẫy lý giải

Xoang hang đánh giá kém khi không tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch. Hình ảnh não thường quy không đủ ể nhìn các cấu trúc nhỏ này và hình ảnh với trường nhìn giảm là một phần của protocol chuyên biệt hốc mắt hoặc hố yên cần thiết cho việc đánh giá đầy đủ. Đôi khi, bệnh sử lâm sàng của hội chứng xoang hang gợi ý bác sĩ X quang tìm kiếm cẩn thận hơn ở vùng này. Khi không có bệnh ử lâm sang thích hợp đểđưa ra hình ảnh chuyên biệt thêm thì bệnh ở điểm mù này thường bị bỏ sót.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh xuất phát từ các cấu trúc trong xoang hang có các nguyên nhân bắt nguồn từ mạch máu, thần kinh và mang não. Tín hiệu trống bị hẹp có thể cho thấy bệnh chèn ép từ bên ngoài như u màng não (hình 4), lymphoma hoặc hội chứng Tolosa- Hunt. Tuy nhiên, động mạch cảnh cũng có thể hẹp và không đối xứng trong bệnh cảnh hẹp mức độ cao động mạch cảnh trong vùng cổ đoạn gần. Ngoài ra, tồn tại tính không đối xứng khẩu kính sinh lý khi có biến thể vòng Willis, thường khi động mạch cảnh trong ưu thế không chỉ cung cấp cho động mạch não giữa cùng bên mà còn cho động mạch não trước hai bên qua động mạch thông trước do đoạn A1 đối bên bất sản. Tín hiệu trống dạng hình thoi hoặc dạng túi lớn trong xoang hang có thể do phình mạch (hình 5). Mất tín hệu trống có thể chỉ ra huyết khối động mạch và nhìn rõ nhất trên T2W (hình 6).

Hình 4. U màng não ở bệnh nhân nữ 45 tuổi bị mất thị lực. (a) TOF MRA thực hiện như là một phần của protocol đột quị thường qui cho thấy hẹp đoạn xoang hang và trên giường yên của động mạch cảnh trong trái (mũi tên). Mất thị lực kéo dài cần đánh giá thêm với MRI hốc mắt chuyên biệt. (b) Hình axial T1w sau tiêm cho thấy lồi bất thường xoang hang trái. Đuôi màng cứng phía trước đến cực thái dương (đầu mũi tên trắng) và giảm khẩu kính không đối xứng động mạch cảnh trong xoang hang trái (mũi tên đen), dấu hiệu phù hợp với u màng não.

Hình 5. Các phình mạch ở bệnh nhân nữ 67 tuổi đau đầu. MRI não thường qui được thực hiện sau khi CT không cản quang ban đầu bình thường. (a) Axial T2W thấy tăng flow voids hai bên ở xoang hang (mũi tên). (b) Hình TOF MRA thực hiện như là một phần của protocol đột qu ị cho các triệu chứng của cơn thoáng thiếu máu não cho thấy các túi phình lớn hai bên (mũi tên) xuất phát từ đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong.

Hình 6. Hẹp ở bệnh nhân nữ 58 tuổi có triệu chứng của cơn thoáng thiếu máu não. (a) Axial T2w cho thấy mất tín hiệu flow void (mũi tên) động mạch cảnh trong xoang hang trái. (b) TOF MRA não cho thấy không có dòng chảy động mạch cảnh trong trái hoặc động mạch não giữa trái (mũi tên), dấu hiệu phù hợp với tắc mạn tính, cũng như tín hiệu đoạn A1 động mạch não trước trái, dấu hiệu chứng tỏ hẹp nặng.

Huyết khối động mạch có thể xảy ra do thuyên tắc, bệnh lý xơ vữa hoặc bóc tách. Kết nối động tĩnh mạch bất thường có thể xảy ra trong dò động mạch cảnh xoang hang.

Không bắt thuốc xoang hang trên hình T1W sau tiêm chứng tỏ huyết khối xoang hang. Tình trạng bệnh lý này có thể xảy ra với bệnh lý đông máu hoặc nhiễm trùng hoặc nguyên nhân ác tính. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nhiễm nấm xâm lấn trong hốc mắt hoặc xoang cạnh mũi, việc nhìn xét cẩn thận xoang hang về việc không bắt thuốc xoang hang, biểu hiện độ lan nội sọ của bệnh là quan trọng để tiên lượng và lập kế hoặc điều trị. U có thể xâm lấn xoang hang do lan rộng, gồm adenoma tuyến yên germinoma, u sọ hầu hoặc di căn. Sarcoidosis cũng tổn thương xoang hang.

Schwannoma và neurofibroma bắt nguồn từ cấu trúc thần kinh và có thể xảy ra dọc theo dây thần kinh sọ. Ngoài ra, u lan quanh dây thần kinh, đặc biệt là lymphoma carcinoma, tế bào vảy, carcinoma dạng nang tuyến và carcinoma dạng thượng bì nhầy, có thể đi vào xoang hang.

Xương bản vuông (clivus)

Giải phẫu bình thường

Hai xương, nền xương bướm và nền xương chẩm, hình thành xương bản vuông. Xương bản vuông là một phần của hố sọ sau và là giới hạn sau của hố sọ giữa. Hố yên nằm ngay trước trên xương bản vuông và lỗ rách nằm ngay phìa ngoài ở hai bên xương bản vuông. Ở phía sau, xương bản vuông chạy dốc xuống lỗ chẩm.

Xương bản vuông nhìn rõ nhất trên hình sagittal T1W, cho phép đánh giá tín hiệu tủy xương và đường bờ của nó. Nó cũng quan trọng trong đánh giá độ thẳng trục của xương bản vuông với mỏm nha đốt trục (C2) ở chỗ nối sọ-cổ. Thông thường, trên X quang qui ước, một đường vẽ dọc theo vỏ sau của mỏm nha và kéo dài lên trên. Khoảng cách giữa đường này và xương bản vuông phải nhỏ hơn 12mm. Trên CT và MRI, việc đo này cần phải làm trên hình ảnh sagittal đường giữa chính xác mới tin cậy. Khoảng cách phần nền-mỏm nha giữa đỉnh dưới của xương bản vuông và đỉnh trên mỏm nha phải nhỏ hơn 8.5mm trên hình sagittal.

Các cạm bẫy lý giải

Xương bản vuông cũng như xương sọ thường bị bỏ qua khi đọc hình ảnh não. Trong một số trường hợp, xương bản vuông có thể chỉ có vị trí bất thường, ảnh hưởng đáng kể đến việc điều trị bệnh nhân nếu xác định đúng. Các bất thường thường gặp nhất của xương bản vuông là u, bệnh lý huyết học hoặc chấn thương. Xác định tổn thương u hoặc chấn thương là cần thiết ví chúng có thể làm hại bệnh nhân nếu bỏ qua.

Trên MRI, tủy xương bản vuông người lớn bình thường đôi khi có thể thấy những ổ giảm tín hiệu trên T1W, nhưng các vùng này thường đồng hoặc tăng tín hiệu so với cầu não và chứa các ổ tăng tín hiệu trên T1W (tức là, tủy vàng bình thường). Cần phải phân bệt các dâu hiệu bình thường nay với tín hiệu tủy xương bất thường, như với thâm nhiễm u là giảm tín hiệu so với cầu não trên T1W. Hơn nữa, tủy xương bình thường thường đồng tín hiệu so với cầu não trên T2W, trong khi tổn thương tủy xương do u tăng tín hiệu so với cầu não. Sau khi tiêm thuốc tương phản, tủy xương bình thương bắt thuốt ít, trong khi u trong xương bản vuông bắt thuốc mạnh. Sự tái chuyển đổi tủy vàng thành tủy đỏ đôi khi có thể khó phân biệt với u.

Ngoài tín hiệu tủy xương bản vuông, đường bờ xương bản vuông có thể giúp chỉ ra u, đặc biệt khi có mòn xương. Cũng cần phải đánh giá cẩn thận các cấu trúc lân cận như xoang hang và thần kinh sọ trong tổn thương u.

Chẩn đoán phân biệt

Tổn thương xương bản vuông có thể lành hoặc ác tính. ất tờng lành tính gồm loạn sản sợi, tái chuyển đổi tủy xương, macroadenoma tuyến yên với các đặc điểm xâm lấn, u màng não, u tương bào, viêm xương tủy xương và bệnh tăng sinh mô bào Langerhans. Các tổn thương ác tính gồm di căn, carcinoma vòm mũi họng, u nguyên sống, sarcoma sụn, đa u tủy và lymphoma (hình 7). Tổn thương lymphoma xương bản vuông hiếm khi nguyên phát.

Trật khớp đội chẩm thường gặp trong chấn thương do qua ưỡn nặng và tách rời mặt khớp. Thường có tổn thương thân não và thân kinh sọ đi kèm. Mặt khác, bán trật khớp chẩm đội có thể gặp trong tình trạng không chấn thương như viêm khớp dạng thấp hoặc hội chứng Down.

Hình 7. Lymphoma ở bệnh nhân nam 48 tuổi HIV dương tính có biểu hiện thay đổi tâm thần. Hình sagittal T1W thấy giảm tín hiệu dạng bản đồ ở xương bản vuông (mũi tên phải), một dấu hiệu đã được chứng minh có tổn thương lymphoma xương bản vuông. Cũng ghi nhận mô adenoid (mũi tên trái) nổi trội, một dấu hiệu gợi ý nhiễm HIV và lymphoma ở bệnh nhân trên 35 tuổi.

Khoang Meckel

Giải phẫu bình thường

Dây thần kinh sinh ba (thần kinh V) thoát ra ở cầu não bên và chạy về phía trước ngang qua bể trước cầu não, qua đỉnh xương đá và đi vào khoang Meckel, ở đó synapse rễ cảm giác trong hạch Gasser. Sau đó dây thần kinh V phân thành ba nhánh là V1, nhánh mắt đi vào hốc mắt qua rãnh ổ mắt trên; V2, nhánh hàm trên thoát ra qua lỗ tròn; và V3, nhánh hàm dưới thoát ra qua lỗ bầu dục.

Khoang Meckel là một khoang được lót bởi màng cứng lồng vào mặt sau ngoài của xoang hang và được lấp đầy dịch não tủy. Hạch Gasser, còn được gọi là hạch sinh ba hoặc hạch bán nguyệt, nằm ở phần dưới ngoài của khoang Meckel. Ngay phía trong hoang Meckel là động mạch cảnh trong trong xoang hang. Hai nhánh đầu tiên của dây V, V1 và V2 thoát ra khỏi khoang Meckel và chạy dọc theo thành bên xoang hang.

Các cạm bẫy lý giải

Khoang Meckel phải có tín hiệu dịch não tủy trên tất cả các chuỗi xung MRI (tức là giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W). Trên hình T1W sau tiêm ly giải cao, các cấu trúc chỉ bắt thuốc trong khoang Meckel là hạch Gasser, không lấp đầy toàn bộ xoang và lớp màng cứng mỏng. Tuy nhiên, trừ sự chú ý đặc biệt đến vùng này, không có tín hiệu bình thường dễ bị bỏ sót. Không may, nhiều tổn thương thâm nhiễm khoang Meckel là u và bệnh sử lâm sàng của bệnh lý thần kinh sinh khu trú không phải luôn luôn được cung cấp để hướng đến cho việc tìm kiếm của bác sĩ X quang đối với bệnh lý này.

Mất tín hiệu dịch não tủy bình thường trong khoang Meckel có thể do nguyên nhân nội tại hoặc bên ngoài. Tổn thương choán chỗ xuất phát từ xương bướm trong đáy sọ có thể làm mòn vảo khoang này và xóa mờ khoang dịch não tủy. Tương tự một số tổn thương như Schwannoma có thể có tín hiệu cao tương tự dịch não tủy trên T2W. Trong các trường hợp này, điều quan trọng làm tìm các dấu hiệu phụ của tổn thương choán chỗ như phình lớn hoặc bào mòn khoang và tăng kích cỡ rễ thần kinh. Ngoài ra các tổn thương này có biểu hiện bắt thuốc mạnh lấp đầy khoang, trong khi khoang Meckel bình thường giảm tín hiệu. Nếu một tổn thương vùng này lan dọc theo các rễ thần kinh, có thể làm phình lớn hoặc làm mòn đường thoát ra, như khe ổ mắt trên, lỗ tròn và lỗ bầu dục.

Một khi bệnh được nhận ra hoặc nghi ngờ trong khoang Meckel, bước tiếp theo là xác định sự phân nhánh thần kinh. Chẳng hạn, có thể có bằng chứng của hậu quả mất dẫn truyền thần kinh V. Các cơ nhai, được dẫn truyền bởi rễ vận động của thần kinh V (thoát ra qua lỗ bầu dục), sẽ thấy tăng tín hiệu trên T2W và có thể bắt thuốc trong giai đoạn cấp. Trong trường hợp tổn thương mạn tính, các cơ này sẽ teo và thâm nhiễm mỡ tăng tín hiệu trên T1W.

Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương thâm nhiễm khoang Meckel thường là bệnh lý di căn. Các tổn thương di căn có thể tích tụ theo đường máu đến các xương đáy sọ, rồi phát triển vào trong khoang này hoặc lan vào khoang Meckel qua con đường quanh dây thần kinh (hình 8). Sự gieo rắc theo dịch não tủy và màng não cũng là một con đường có thể có của thâm nhiễm di căn khoang Meckel. Trong các nhánh của thần kinh V, V3 là đường lan của u quanh dây thần kinh thường gặp nhất.

Hình 8. Carcinoma tế bào vảy ở bệnh nhân nữ 51 tuổi bị tê má phải. (a) Axial T2W thấy mất kín đáo tín hiệu dịch não tủy bình thường trong khoang Meckel phải (mũi tên). (b, c) Hình axial (b) và coronal (c) T1W sau tiêm thấy khối bắt thuốc không đối xứng (mũi tên) lấp đầy khoang Meckel phải. Khối được chứng minh là biều hiện của carcinoma tế bào vảy vòm mũi họng lan vào lỗ tròn, một dấu hiệu phù hợp với sự lan quanh dây thần kinh của u dọc theo nhánh thứ hai của dây thần kinh sinh ba phải.

Các tổn thương mạch máu cũng có thể gây bất thường hình ảnh trong vùng khoang Meckel. Chẳng hạn, phình động mạch cảnh trong và dị dạng động-tĩnh mạch có thể lan vào khoang kế cận này. Các khối choán chỗ khác trong khoang Meckel gồm schwannoma dây V, u màng não, u sợi thần kinh, neurosarcoid, giả u, macroadenoma tuyến yên, các nang dạng bì và thượng bì và lipoma. Các nhiễm trùng như viêm màng não, neurocysticercosis và viêm dây thần kinh Herpes cũng có thể gây tổn thương khoang Meckel.

Thân não

Giải phẫu bình thường

Về mắt phôi thai học, thân não xuất phát từ trung não (não giữa), phần trước não sau (cầu não và tiểu não) và não tủy (hành não). Não giữa được chia thành chỏm não phía trước và mái ở phía sau, với cống não ở giữa. Cuống não nằm ở phía trước. Khoang dịch não tủy bao quanh não giữa gọi là bể trung não và chứa hố gian cuống và bể xung quanh, nằm bao quanh hai bên cuống não. Màng mái chứa củ não sinh tư sau và trước (trên và dưới), hình thành tâm sinh tư. Khoang dịch não tủy phía sau củ não sinh tư là bể củ não sinh tư. Dây thần kinh III và IV bắt nguồn từ não giữa. Cuống tiểu não trên và các bó chất trắng kết nối não giữa với tiểu não.

Cầu não có hình tròn đặc trưng ở phía trước, thấy rõ trên hình sagittal. Các dây thần kinh sọ V-VIII xuất phát từ cầu não. Các dây thần kinh sọ VII và VIII chạy phía trước bên vào bề góc cầu tiểu não đến ống tai trong. Khoang dịch não tủy quanh cầu não phía trước gọi là bể trước cầu não. Cuống tiểu não giữa kết nối cầu não với tiểu não và bờ não thất IV.

Hành não là vị trí xuất phát của các dây thần kinh sọ IX đến XII. Bó tháp nằm phía trước và các nhân trám hành nằm phía truớc ngoài. Ở phía sau ngoài, cuống tiểu não giữa nối hành não với tiểu não. Hành não kéo dài đến mức lỗ chẩm.

Các cạm bẫy lý giải

Thân não được đánh giá tốt nhất trên MRI, cho phép nhìn chi tiết giải phẫu như phân biệt chất xám trắng. Tuy nhiên, quan trọng hơn, không giống như CT, MRI không bị hạn chế bởi ảnh giả cứng hóa chùm tia (beam hardening artifact) trong đánh giá hố sau. Đậm độ xương đáy sọ làm xóa mờ nhiều chi tiết thân não và tiểu não trên CT. Các thay đổi bệnh học kín đáo về đậm độ các cấu trúc này có thể bị che khuất do vùng tăng đậm độ hoặc giảm đậm độ được gây ra do ảnh giả cứng hóa chum tia. Điều chỉnh độ rộng và mức cửa sổ có thể cho thấy vùng đậm độ bất thường má không làm trùng khớp với dạng ảnh giả cứng hóa chùm tia (hình 9).

Hình 9. Nhồi máu não ở nam 64 tuổi bị chóng mặt và ngất. (a) Hình axial CT không cản quang thường qui chỉ cho phép đánh giá hạn chế thân não. Tuy nhiên, có một vùng giảm đậm độ kín đáo ở cầu não trái (mũi tên). (b, c) Hình MRI khuếch tán (b) và hệ số khuếch tán biểu kiến (c) thực hiện qua cầu não cho thấy khuếch tán hạn chế (mũi tên) ở vùng giảm đậm độ thấy trên CT, dấu hiệu phù hợp với nhồi máu.

Đánh giá thân não bằng CT phụ thuộc nhiều các các dấu hiệu gián tiếp của bệnh. Chẳng hạn, hiệu ứng choán chỗ được suy ra từ việc đánh giá tínhối xứng của bể nền. Các quá trình như hiệu ứng choán chỗ hoặc phù do nhồi máu không thể nhìn thấy trực tiếp được. Vì vậy, các manh mối kín đáo như xóa bể trung não cần phải gợi ý đánh giá thêm bằng MRI để xác định nguyên nhân (hình 10). Nếu nghi ngờ tổn thương choán chỗ trên CT, cần phải chụp MRI có tiêm thuốc tương phản đê ̉đánh giá thêm. Hơn nữa, giả tổn thương như nhung não, là một phần của tiểu não lồi vào bể góc cầu tiểu não, có thể giống với bệnh lý trên CT và cần lưu ý kỹ ở người khỏe mạnh.

Hình 10. Tổn thương não giữa trái ở bệnh nhan nam 38 tuổi HIV dương tính bị toxoplasmosis có thay đổi tình trạng tâm thần. (a) Hình axial CT thường qui không cản quang cho thấy giảm đậm độ kín đáo ở não giữa kèm xóa bể xung quanh bên trái (mũi tên) do lớn cuống đại não trái, dấu hiệu có thể dễ bị bỏ sót. (b) Axial FLAIR cho thấy phù do mạch rõ rệt (mũi tên) do tổn thương ở não giữa trái. Tổn thương thấy bắt thuốc viền trên hình sau tiêm.

Chẩn đoán phân biệt

Hiệu ứng choán chỗ trong thân não có thể do (a) các nguyên nhân mạch máu như nhồi máu dẫn đến phù, xuất huyết hoặc dị dạng mạch máu; (b) U như glioma hoặc di căn; (c) Chấn thương với dập não hoặc tổn thương trục lan tỏa; (d) Nhiễm trùng như viêm não, abscess vi trùng sinh mủ, neurocysticercosis hoặc củ lao; (e) các bệnh thâm nhiễm như sarcoidosis hoặc bệnh tăng sinh mô bào Langerhans.

Một số tổn thương thân não có thể dẫn đến hiệu ứng choán chỗ nhẹ, trong khi thay đổi đậm độ nhu là đặc điểm nổi bật nhất. Các tổn thương này là nhồi máu nhỏ, bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) và bệnh lý hủy myelin như xơ cứng rải rác hoặc viêm não tủy lan tỏa cấp (ADEM). Rộng khoang quanh mạch (thường ở đáy cuống não) cũng có thể nhìn thấy được trên CT và không được nhầm với bệnh lý.

Teo các phần thân não cũng có thể có ý nghĩa bệnh lý ở các vùng khác của não, như thoái hóa wallerian ở bó vỏ gai ở cuống não trong bệnh cảnh nhồi máu liên quan đến vỏ vận động. Nhồi máu trước đây trong thân não cũng có thể thấy mất mô do nhuyễn não. Một số bệnh lý thoái hóa thần kinh như liệt trên nhân tiến triển cũng có biểu hiện teo thân não.

Tổn thương choán chỗ và xuất huyết cũng có thể thấy ở khoang bể quanh thân não. Các tổn thương khu trú gồm u màng não và schwannoma, đặc biệt ở góc cầu tiểu não (hình 11), nang thượng bì, nang màng nhện, phình mạch; các tổn thương xuất phát từ đáy sọ như u nguyên sống, sarcoma sụn hoặc u tương bào; và các tổn thương di căn. Thâm nhiễm viêm hoặc u của màng não nền cũng có thể xóa mờ bể nền.

Hình 11. Schwannoma thần kinh sinh ba ở bệnh nhân nữ 45 tuổi có than phiền đau mặt. (a) Axial CT không cản quang thường qui cho thấy khối đồngđậm độ (mũi tên) ở bể trước cầu não xóa mờ bể góc cầu tiểu não trái, một dấu hiệu kín đáo có thể khó nhận thấy. (b) Axial T1W sau tiêm thuốc,thấy một khối (mũi tên) có bờ rõ ở vị trí của dây thần kinh V khi thoát ra khỏi cầu não bên. Khối này đã được chứng minh là schwannoma dây thần kinh sinh ba.

Nền sọ

Giải phẫu bình thường

Kiến thưc giải phẫu bình thường là quan trọng để đánh giá nền so, ̣bao gồm năm xương và các lỗ để dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch đi qua. Năm xương sọ gồm xương chẩm, thái dương, xương bướm, xương trán và xương sàng. Bảng 1 đưa ra danh sách các lỗ nền sọ chính và các thành phần đi qua.

Bảng 1: Các lỗ nền sọ và các thành phần đi ngang qua

Các cạm bẫy lý giải

Với công nghệ CT đa lát cắt li giải cao hiện nay và khả năng tái tạo hình ảnh trên tất cả các hướng trực giao, các lỗ nền sọ có thể nhìn thấy được. Đôi khi gặp các biến thể, như không có lỗ gai khi có động mạch bàn đạp tồn tại. Loạn sản sợi làm lớn khoang tủy xương có thể dẫn đến hẹp gây ra bệnh lý thần kinh trên lâm sàng. Các lỗi thờng do không chú ý đến hoặc thiếu kiến thức giải phẫu bình thường. Đánh giá nền sọ bắt buộc phải sử dụng cửa sổ xương và cửa sổ mô mềm.

Chẩn đoán phân biệt

Rất nhiều bệnh lý có thể xuất phát từ xương, thần kinh và các cấu trúc mạch máu hiện hữu hoặc có thể lan đến theo đường máu khi bệnh di căn. Mặt dù hiểu biết thông thường là hố sọ sau ít thấy rõ trên CT hơn MRI , cần phải chú ý cẩn thận đến tất cả các cấu trúc khi các triệu chứng lâm sàng hướng đến vùng này (chẳng hạn, chóng mặt, thất điều, điếc tai, buồn nôn) với việc dùng cả cửa sổ xương và mô mềm (hình 12). Các tổn thương xương có thể gồm chấn thương, di căn xơ hoặc tiêu xương, các u xương hoặc sụn và loạn sản sợi. Các tổn thương mạch máu gồm giả phình và dị dạng động tĩnh mạch. Các bệnh dây thần kinh có thể gồm schwannoma, neurofibromatosis và neurofibroma dạng đám rối. Các u khác gồm u cuộn cảnh, lymphoma, melanoma và các u tuyến nước bọt nhỏ. Nhiễm trùng gồm bệnh xương chũm, lao, viêm đỉnh xương đá, u hạt cholesterol và cholesteatoma.

Hình 12. U cuộn cảnh ở bệnh nhân 55 tuổi bị chóng mặt. (a) Hình CT không cản quang thường qui (cửa sổ mô mềm) cho thấy khối mô mềm ở đáy sọ trái (mũi tên) có kèm mòn xương, dấu hiệu đã được chẩn đoán ban đầu là bệnh xương chũm. MRI có tiêm thuốc tương phản từ được chụp theo dõi vì triệu chứng dai dẳng (b) Hình axial T1W sau tiêm cho thấy khối bắt thuốc với tín hiệu flow voids bên trong ở lỗ cảnh trái (mũi tên), dấu hiệu phù hợp với u cuộn cảnh.

Mô mềm cạnh hầu

Giải phẫu bình thường

Hình ảnh não thường qui thường bao gồm phần cổ. Do đó, kiến thức giải phẫu mô mềm và khoang cạnh hầu là quan trọng để nhận ra bệnh lý có thể xuất phát từ các vùng này.

Hốc mũi và hầu mũi, hầu miệng và khoang miệng và thông thường, các phần của hạ họng (khoang giữa nắp thanh quản và cỗ nối họng – thực quản) nhìn thấy được trên CT và MRI. Các khoang niêm mạc này đối xứng, một dấu hiệu đặc biệt quan trọng ối với ngách họng (hố Rosenmuller), nằm ngay phía sau gờ vòi nhĩ (torus tubarius) ở hầu mũi.

Xung quanh khoang niêm mạc hầu và cổ là mô mềm cạnh hầu, được chia bởi các mặt phẳng cân thành các khoang riêng biệt: khoang cạnh hầu (bình thường chứa mỡ), khoang cảnh, khoang nhai, khoang sau hầu và khoang quanh cột sống. Ngoài ra, các tuyến nước bọt (thường là tuyến mang tai) ít nhất được nhìn thấy một phần trên hình ảnh não thường qui.

Tổn thương có thể định vị ở một trong những khoang sâu của cổ nếu như mối quan hệ giải phẫu giữa các khoang được hiểu rõ. Ví dụ, tổn thương ở khoang nhai đẩy lệch mỡ khoang cạnh hầu về phía trong sau. Tổn thương xuất phát từ thùy sâu tuyến mang tai đẩy lệch mỡ khoang cạnh hầu về phía trước trong. Sự đẩy lệch mỡ về phía trước gợi ý tổn tương khoang cảnh. Sự đẩy lệch khoang cảnh về phía sau (được chỉ ra bởi vị trí của động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh) hoặc mỡ khoang cạnh hầu bao xung quanh hoàn toàn tổn thương gợi ý tổn thương khoang cạnh hầu. Sự đẩy lệch mỡ khoang cạnh hầu về phía sau ngoài chứng tỏ tổn tương khoang niêm mạc, trong khi đẩy lệch về phía trước ngoài gợi ý tổn thương khoang sau hầu.

Các hạch bạch huyết vùng cổ được phân thành bảy vùng hoặc tầng. Trong đó, tầng I và II và các phần của tầng III và V có thể nhìn thấy trên hình ảnh não. Tầng I gồm các hạch bạch huyết dưới cằm và dưới hàm. Dọc theo chuỗi tĩnh mạch cảnh-nhị thân, các hạch tầng II nằm trên xương móng và các hạch tầng III nằm giữa xương móng và sụn nhẫn. Hạch bạch huyết tầng II tĩnh mạch cảnh-nhị thân (hạch ROUVIERE) nằm gần bụng sau của cơ nhị thân. Điều quan trọng là phân biệt hạch này với mô cơ chạy về phía trước trong ể cuối cùng hình thành bụng trước của cơ nhị thân. Các hạch tầng V ở phía sau của bờ sau của cơ ức đòn chũm.

Các cạm bẫy lý giải

Lý do chủ yếu mà các bệnh ở mô mềm cạnh hầu bị bỏ sót trên hình ảnh não đơn giản là các bác sĩ X quang không nhìn vào vùng này. Như đã nói trên, ở vùng cổ, sự hiện diện bất đối xứng là điểm mấu chốt để nhận ra bệnh. Chẳng hạn, trong khoang niêm mạc hầu ở ngang mức gờ vòi nhĩ và hố Rosenmuller là hầu mũi, có thể ẩn chứa carcinoma hầu mũi, chỉ có thể gợi ý bởi sự không đối xứng nhẹ của các cấu trúc này. Tương tự, ở sàn miệng, bất đối xứng kín đáo các của cơ và các dải mỡ có thể gợi ý bệnh như carcinoma tế bào vảy hoặc abscess sàn miệng.

Mô VA ở hầu mũi cao là một khác dấu chỉ có khả năng của bệnh lý. Bình thường VA thoái triển vào những năm 30 tuổi. Lymphoma, nhiễm trùng và HIV có thể gây phì đại bất thường của VA, có thể dễ bị bỏ sót (hình 7). Tương tự, bệnh lý hạch đôi khi chỉ có bất thường trên hình ảnh và có thể báo hiệu một u ẩn, như hạch bạch huyết Rouviere (hình 13).

Hình 13. Carcinoma hầu mũi ở bệnh nhân nam 67 tuổi có thay đổi tình trạng tâm thần. Axial T2W cho thấy mô mềm cạnh hầu bất đối xứng với khối cạnh hầu bên bên phải (mũi tên). Khối này cho thấy bắt thuốc sau tiêm, một dấu hiệu phù hợp với hạch Rouviere và là chỉ báo của carcinoma hầu mũi ẩn.

Chẩn đoán phân biệt

U xuất phát từ khoang niêm mạc đầu và cổ thường là carcinoma tế bào vảy. Ngược lại, bệnh lý hạch bạch huyết ở vùng cổ của người lớn thường gặp nhất là do di căn từ carcinoma tế bào vảy. Tuy nhiên, các lưu ý phân biệt khác trong bệnh lý hạch gồm hạch phản ứng, lymphoma, hạch nung mũ và di căn từ u nguyên phát khác như bệnh lý ác tính tuyến giáp.

Các u khác trong phần hình ảnh tình cờ của đầu và cổ có thể xuất phát từ tuyến mang tai (adenoma đa hình thái, u Wathin, carcinoma dạng thượng bì nhầy), mô thần kinh (paraganglioma, neurofibroma, schwannoma), cơ (sarcoma cơ vân) và hầu mũi (u xơ vòm mũi họng người trẻ). Các tổn thương bẩm sinh gồm nang Tonwaldt, mô tuyến giáp lạc chỗ, hemangioma lymphangioma, dị dạng mạch máu, nang bì, nang khe mang và nang ống giáp lưỡi. Các tổn thương viêm gồm abscess, viêm hạch, bệnh Castleman, các tổn thương biểu mô lympho của tuyến mang tai, ziêm tuyến nước bọt và bệnh do răng.

Độ rộng cửa sổ và mức cửa sổ

Giải phẫu bình thường

Mắt người chỉ có thể phân biệt được một số giới hạn các sắc độ xám. Trên CT, người ta có thể định rõ một phần của ma trận hình ảnh xuất hiện màu trắng và một phần màu đen. Phạm vi số giữa màu trắng và màu đen mà người ta thiết lập được gọi là độ rộng cửa sổ. Trung tâm của phạm vi số này gọi là mức cửa sổ. Cửa sổ chuẩn như mô mềm, xương, phổi, gan, dưới màng cứng và não thường được cài đặt trước vào hệ thống lưu trữ và truyền tải để dễ sử dụng khi vùng cắt lớp CT được xem xét. Thông thường các bác sĩ X quang xem vùng khảo sát hình ảnh đó với nhiều cửa sổ để làm rõ bệnh. Định chuẩn có thể thay đổi, nhưng ở bệnh viện chúng tôi cửa sổ cài đặt trước với độ rộng/mức như sau: não bình thường 80/35, xương 15 00/450, dưới màng cứng, 31/35, và mô mềm 426/55.

Các cạm bẫy lý giải

Vấn đề đặt ra là các bác sĩ X quang đặt cửa sổ quá rộng hoặc quá hẹp, vì vậy làm mất thông tin chẩn đoán có giá trị. Với thể tích hình ảnh nhiều có thể được tạo ra trên CT đa lát cắt. Các bác sĩ X quang làm việc nhanh có thể không nhìn mổi khảo sát với nhiều cửa sổ, dẫn đến bỏ sót các dấu hiệu bệnh lý quan trọng . Chẳng hạn, lipoma bẩm sinh nhỏ dọc theo liềm gian bán cầu, thường gặp trên CT não thường qui, có thể nhầm với khí trong não vì với cửa sổ não chúng đồng đậm độ với khí trong các xoang cạnh mũi. Tuy nhiên, khi xem ở cửa sổ phổi, lipoma tăng đậm độ rõ so với khí.

Chẩn đoán phân biệt

Thay đổi độ rộng và mức cửa sổ có thể cải thiện việc phát hiện bệnh lý nhu mô (hình 14). Nó có thể làm tăng độ rõ ràng của các động mạch nội sọ trong trường hợp đột quị tối cấp do huyết khối nội động mạch. Trong trờng hợp đột quị cấp, thay đổi độ rộng và mức cửa sổ bằng tay có thể làm tăng tỉ lệ phát hiện của bác sĩ X quang trên CT không cản quang (hình 15).

Hình 14. Dị dạng động tĩnh mạch ở nữ 25 tuổi đau đầu. (a) Axial CT không cản quang thấy vùng tăng đậm độ dạng đám kín đáo ở thùy đính phải (mũi tên). (b) Hình này với độ rộng và mức cửa sổ khác, vùng dạng đám (mũi tên) tăng đậm độ so với mô xung quanh. (c) Hình axial T1 W MRI sau tiêm thấy một đám rối mạch máu ngoằn ngoèo với tĩnh mạch dẫn lưu nổi trội (mũi tên), dấu hiệu phù hợp với dị dạng động tĩnh mạch.

Hình 15. Nhồi máu ở nữ 68 tuổi bị lú lẫn. (a, b) Hình axial CT não không cản quang thường qui với cửa sổ não chuẩn (a) và cửa sổ dưới màng cứng hẹp hơn (b) cho thấy vùng giảm đâm đ̣ộ khu trú kín đáo ở đồi thị phải (mũi tên), một dấu hiệu có thể dễ bị bỏ sót. Hình MRI theo dõi được thực hiện để đánh giá khiếm khuyết thần kinh tiến triển của bệnh nhân. (c, d) trên hình MRI khuếch tán (c) và bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (d), vùng đồi thị phải (mũi tên) tương ứng với vùng giảm đậm độ i trên CT là tăng tín hiệu ở c và giảm tín hiệu ở d, dấu hiệu chứng tỏ khuếch tán hạn chế trong nhồi máu cấp.

Kết luận

Các điểm mù được nêu lên trong bài này là các vùng trong đầu gặp trên hình ảnh não thường qui, trong đó các bác sĩ X quang lý giải hầu hết có khuynh hướng gặp sai sót về nhận thức. Nói cách khác, có các vùng mà thường dễ bị bỏ sót nhất nếu bác sĩ X quang dùng cách tiếp cận đích trong việc xem xét hình ảnh. Các vùng này gồm rãnh não, xoang màng cứng, hốc mắt, xoang hang, xương bản vuông, khoang Meckel, thân não (trên CT), đáy sọ và mô mềm cạnh hầu. Ngoài ra, việc dùng độ rộng và mức cửa sổ không thích hợp để đánh giá trên CT có thể gặp khó khăn.

Bước đầu tiên then chốt để tránh các kết quả âm tính giả là nhớ đánh giá các điểm mù này với việc sử dụng một danh sánh toàn diện cho mổi khảo sát hình ảnh não (bảng 2). Hiều biết giải phẫu các vùng này cũng quan trọng, đó là hiểu biết dấu hiện hình ảnh bình thường thấy trên CT và các chuỗi xung khác nhau trên MRI. Ngoài ra, trong việc đánh giá các điểm mù này, điều quan trọng là hiểu rõ các cạm bẫy lý giải có thể dẫn đến kết quả dương tính giả (chẳng hạn, biến thể giải phẫu bình thường có thể nhầm với bệnh lý). Cuối cùng, đưa ra chẩn đoán phân biệt tốt sẽ giúp bảo đảm lý giải đúng và điều trị bệnh nhân thích hợp.

Bảng 2: Danh sách đọc toàn diện cho hình ảnh não thường qui

Tải bản gốc

• Bản gốc PDF: Quality Initiatives: Blind Spots at Brain → Tải PDF
• Tác giả: Simin Bahrami, Catherine M. Yim
• Nguồn: RadioGraphics, 29, 1877-1896. https://doi.org/10.1148/rg.297095123

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube