Bản gốc
– Tiêu đề: Magnetic Resonance Imaging of the Liver – Part II: Malignant Lesions
– Tác giả: Saravanan Namasivayam, Diego R. Martin
– Nguồn: Contemporary Diagnostic Radiology 31(4):p 1-7, February 2008. DOI:10.1097/01.CDR.0000310558.41690.58
Bản dịch
– Tiêu đề: MRI gan (phần 2): các tổn thương ác tính
– Người dịch: BS.CK2. Cao Thiên Tượng – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy
Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.
Cộng hưởng từ (MRI) đang trở thành kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn để phát hiện và mô tả đặc điểm của các tổn thương gan và bệnh gan lan tỏa do tương phản giữa tổn thương và gan cao, cơ chế tương phản mô mềm độc đáo và không tiếp xúc với bức xạ hoặc chất cản quang i-ốt. Bài này trình bày các đặc điểm MRI gan của các tổn thương ác tính hay gặp.
MRI GAN: CÁC TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH
HCC
Hepatocellular Carcinoma (HCC) là một u gan ác tính nguyên phát thường gặp nhất, nam nhiều hơn nữ và thường có khuynh hướng phát triển trên nền gan đã bị tổn thương trước đó, liên quan đến viêm gan mạn và xơ gan. AFP tăng cao trong 50% trường hợp nhưng cũng có thể tăng trong viêm gan mạn mà không có bằng chứng HCC. HCC được cho là phát triển theo tiến trình từng bước của bất thường tế bào. các nốt loạn sản độ ác thấp là tổn thương gan khu trú lành tính. Khi tế bào bất thường phát triển, các nốt loạn sản độ ác cao và HCC giai đoạn sớm là bước kế tiếp của chuyển dạng ác tính. Nốt loạn sản được cho là biệt hoá ngược dần từđộ ác thấp lên độ ác cao. Tăng độ mô học của nốt loạn sản có liên quan với khả năng tăng sinh mạch lớn hơn và cấp máu ưu thế của các nhánh động mạch gan. Có sự trùng lắp của nốt loạn sản độ ác cao hơn và HCC trên cả mô học và hình ảnh
HCC nói chung phát triển trên nền gan đã bị tổn thương trước đó, liên quan đến viêm gan mạn và xơ gan.
HCC có 3 dạng hình thái: 50% nốt đơn độc 40% đa ổ, 10% lan tỏa. các quan sát quuan trọng nhất dẫn đến chẩn đoán đặc hiệu HCC phụ thuộc vào nhận ra các thay đổi của bệnh lý viêm gan mạn và khối choán chỗ tăng quang thì động mạch trên hình ảnh T1 sau tiêm Gd. (Hình 1A) Thời gian thì động mạch quan trọng và cho thấy bắt quang giới hạn không rõ nhưng cũng thấy đuợc khối tăng quang nhẹ không đồng nhất. Ở thì tĩnh mạch và thì mô kẽ, khối choán chỗ trở nên giảm tín hiệu so với nhu mô gan kế cận và sẽ tạo ra viền tăng quang mỏng do giả bao do nhu mô gan bị chèn ép (Hình 1B). Hoại tử trên hình ảnh ít thấy ngoại trừ tổn thương lớn thường đường kính trên 5cm. Độ chính xác của MRI trong phát hiện và xác định đặc điểm HCC là trên 95 % ở bệnh nhận có bệnh lý gan mạn. độ đặc hiệu của MRI là 100% nếu như kết hợp với đặc điểm bắt quang điển hình thấy trên nền một bệnh gan mạn tính.
Hình 1. HCC đa ổ có xâm lấn mạch máu A:: hình T1W thì động mạch thấy nhiều khối bắt quang không đồng nhất. u xâm lấn tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới thấy tăng quang không đồng nhất thì động mạch (mũi tên kép) B: thì tĩnh mạch cửa, u trở nên giảm tín hiệu (mũi tên) kèm tăng quang vỏ bao ở một số tổn thương. Huyết khối gây tắc một phần tĩnh mạch cửa (mũi tên kép). C và D: u tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W (mũi tên).
Các nốt loạn sản có thể thấy tăng quang thì động mạch khi mức độ loạn sản tăng. Nhưng các tổn thương này không thải thuốc thì mô kẽ và tăng quang viền. ngoài ra, có mối tương quan về kích thước, nốt loạn sản thường có kích thước dưới 12cm, hầu hết HCC có kích thước lớn hơn 1-2cm. Các hình ảnh trước tiêm thấy có tính biến thiên và có sự giống nhau giữa nốt loạn sản và HCC. Mặc dù tín hiệu T2W có khác nhau, tăng tín hiệu nhẹ trên T2 thấy ở một nhóm HCC nhưng không gặp trong nốt loạn sản hay nốt tái tạo. tín hiệu trên T1W của HCC là đồng tín hiệu hoặc giảm nhẹ, hiếm khi thấy tăng tín hiệu. Các nốt tăng tín hiệu trên T1W thường lành tính.
HCC có 3 dạng hình thái: 50% nốt đơn độc, 40% đa ổ, 10% lan tỏa.
HCC lan toả cho thấy tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2W kèm bắt quang lốm đốm không đều (Hình 2). Dấu hiệu đi kèm khác là khối u xâm lấn mạch máu gan thường gặp nhất là các nhánh tĩnh mạch cửa. xâm lấn tĩnh mạch gan hiếm hơn. Bắt thuốc của huyết khối do máu nuôi trong huyết khối gợi ý sự xâm lấn khối u vào mạch máu. Sự ngấm các chất tương phản đặc hiệu cho tế bào gan thay đổi phụ thuộc vào sự biệt hoá tế bào gan . lượng tế bào Kuffer thay đổi trong HCC vì vậy phân biệt HCC với các tổn thương lành tính như tăng sản nốt khu trú, hay adenoma tế bào gan bằng cách dùng các thuốc tương phản đặc hiệu tế bào gan hoặc thuốc tương phản hệ võng nội mô còn gặp khó khăn.
Hình 2. Xơ gan kèm HCC thâm nhiễm lan tỏa và xâm lấn tĩnh mạch cửa. A: hình ảnh T1W thì động mạch tăng quang không đồng nhất ở gan phải B: thì độgg mạch T1W thấy huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh phải bắt quang không đồng nhất (mũi tên).
Carcinoma sợi lá
Carcinoma sợi lá (Fibrolamellar Carcinoma) là một phân nhóm khác biệt hiếm gặp của HCC, thường gặp ở người trẻ, không có nền bệnh lý gan trước đó. Về mặt bệnh học, carcinoma sợi lá gan có cấu trúc mô học dạng thùy, phát triển chậm và thường có tiên lượng tốt. Carcinoma sợi lá thường là nốt đơn độc chứa sẹo trung tâm với những dải xơ tỏa ra, đóng vôi trong sẹo trung tâm gặp khoảng 50% trường hợp. U có tín hiệu thấp trung bình không đồng nhất hoặc đồng tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trung bình trên T2W. Sẹo trung tâm giảm tín hiệu trên T1W và T2W. Sẹo tín hiệu thấp trên T2W phân biệt carcinoma sợi lá với FNH. Ngoài ra, sẹo của carcinoma sợi lá thường lớn còn của FNH thường mỏng. U bắt thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch, và thải thuốc sau tiêm Gd 2 phút. Sẹo trung tâm thường bắt thuốc trễ ở thời điểm 2 phút sau tiêm nhưng có thể ít hoặc không bắt thuốc. u thường không bắt thuốc tương phản từ đặc hiệu tế bào gan hoặc hệ võng nội mô.
Carcinoma sợi lá là một phân nhóm khác biệt hiếm gặp của HCC, thường gặp ở người trẻ không có nền bệnh lý gan trước đó.
Carcinoma đường mật
Carcinoma đường mật (Cholangiocarcinoma) thường xảy ra ở người trên 60 tuổi và hiếm gặp hơn HCC nhiều. Carcinoma đường mật ngoại biên hoặc trong gan xuất phát từ ống mật gần rốn gan. Các yếu tố nguy cơ gồm viêm đường mật xơ hoá nguyên phát, nang ống mật chủ, viêm gan mạn, tiếp xúc Thorotrast và nhiễm Clonorchis sinensis.
U có thể gặp trên nhóm người trẻ hơn có các yếu tố nguy cơ này. Carcinoma đường mật ngoại biên không gây tắc mật ở giai đoạn sớm vì vậy biểu hiện lâm sàng trễ. Carcinoma đường mật trong gan là khối choán chỗ dạng thùy giảm tín hiệu trung bình trên T1W và tăng tín hiệu trung bình trên T2W. bắt thuốc trong carcinoma đường mật thường không đồng nhất và bắt thuốc ít ở thì động mạch, tăng quang dần ở thì muộn (Hình 3) do thành phần xơ của u.
Hình 3. Carcinoma đường mật trong gan. U lớn ở gan trái, giảm tín hiệu trên T1W (A), tăng tín híệu không đồng nhất trên T2W (B). u bắt thuốc không đồng nhất ở thì động mạch (C), bắt thuốc kéo dài và tăng dần ở thì tĩnh mạch (D) và thì muộn (E).
Các yếu tố nguy cơ carcinoma đường mật gồm viêm đường mật xơ hoá nguyên phát, nang ống mật chủ, viêm gan mạn, tiếp xúc Thorotrast và nhhiễm Clonorchis sinensis.
U nguyên bào gan
U nguyên bào gan (Hepatoblastoma) là u gan nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em, thường được phát hiện trước 5 tuổi. Hai dạng mô học gồm dạng thuần biểu mô, tỷ lệ sống 90% và dạng trung mô biểu mô hỗn hợp tỷ lệ sống 50% hay thấp hơn. U nguyên bào gan là khối choán chỗ rất lớn, đơn độc. Có thể gặp dạng nhiều nốt hay thâm nhiễm lan toả (dưới 50%).. AFP huyết thanh luôn tăng cao. Dạng thuần biểu mô là khối đồng nhất với tín hiệu thấp trên T1W và tín hiệu cao trên T2W. Dạng hỗn hợp không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết bên trong và xơ hoá. U tăng tín hiệu không đồng nhất sớm và thải thuốc ở thì muộn.
U nguyên bào gan, là u gan nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em, thường là khối choán chỗ rất lớn, đơn độc.
Sarcoma mạch
Sarcoma mạch (Angiosarcoma) mặc dù hiếm nhưng là u trung mô ác tính thường gặp nhất ở gan, thường gặp ở nam khoảng 50 tuổi, tiên lượng xấu. Yếu tố nguy cơ bao gồm tiếp xúc với vinyl chloride, thorotrast, arsenic, radium, steriod đồng hoá. Về mô học, sarcoma mạch gồm nhiều đám kênh mạch đuợc lót bởi tế bào nội mô ác tính tạo ra cấu trúc dạng xoang thay đổi khác nhau từ mao mạch đến dạng hang. Sarcoma mạch thường có nhiều nốt lan tỏa, mặc dù có thể gặp một nốt đơn độc. u thường không tạo vỏ bao, chứa các khoang dạng nang lấp đầy máu hoặc các sản phẩm của máu. U thường giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Đôi khi các vùng trung tâm xuất huyết tăng tín hiệu trên T1W. ở thì động mạch u thường bắt quang mạnh nốt thành và lấp dần vào trung tâm giống như hemangioma. Các đặc điểm khác biệt đối với sarcoma mạch là bờ không đều và xuất huyết trong u với tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2W.
U nội mô mạch máu dạng biểu mô
U nội mô mạch máu dạng biểu mô (epitheliod hemangioendothelioma) là u ác tính rất hiếm gặp có nguồn gốc mạch máu. Gặp ở tuổi trung niên, thường gặp nhiều nhất ở phụ nữ. biểu hiện điển hình là nhiều nốt từ 1-3cm. Nốt nằm ở ngoại vi gan, có thể hợp lưu, gây co kéo bao gan. Có thể gặp xâm lấn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Dạng khác là thâm nhiễm lan tỏa thấy ở giai đoạn muộn. Trên MRI u thường có tín hiệu thấp không đồng nhất trên T1W, tín hiệu cao trung bình trên T2W. U tăng quang trung bình dạng viền không đều hoặc tăng quang không đồng nhất lan toả. U không ngấm thuốc tương phản từ đặc hiệu tế bào gan hay hệ võng nội mô. U có hình ảnh giảm tín hiệu ở thì muộn sau tiêm Gd – BOPTA.
Di căn gan
Được chia dựa trên hình ảnh thành dạng giàu và nghèo mạch máu. Di căn nghèo mạch máu thường gặp nhất và thường gặp từ carcinoma tuyến đại tràng. Di căn nghèo mạch máu được cấp máu từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa hỗn hợp và thường hình thành hoại tử trung tâm do tưới máu tới trung tâm kém ở những u lớn. di căn nghèo mạch máu có tín hiệu thay đổi trên T2W, dễ nhận ra ở hình ảnh sau tiêm T1W, cho thấy tăng quang không đều chậm dần từ ngoài vào trong. Không giống như hemangioma, di căn tăng quang ít ở thì động mạch và không có nốt thành. Tăng quang quanh tổn thương ở thì động mạch thường thấy ở di căn carcinoma tuyến đại tràng, tụy (Hình 4) và dạ dày.
Di căn gan được chia dựa trên hình ảnh thành dạng giàu và nghèo mạch máu, di căn nghèo mạch máu từ carcinoma tuyến đại tràng thường gặp nhất.
Hình 4. Di căn gan nghèo mạch máu từ carcinoma tụy. Tổn thương di căn (A, B, C, D), giảm tín hiệu trên T1W (mũi tên ở A), tăng tín hiệu trên T2W (mũi tên ở B) với ổ trung tâm tăng tín hiệu trên T2W do hoại tử. C: Hình axial sau tiêm Gd thấy bắt thuốc quanh tổn thương (mũi tên). D: thì tĩnh mạch, lõi vô mạch lấp đầy thuốc tương phản từ ngoài vào trong.
Di căn giàu mạch máu thường từ u carcinoid, carcinoma tế bào thận, u tế bào tiểu đảo tụy (Hình 5), ung thư vú và melanoma. Hình T2W khác nhau, thường cao trung bình và tín hiệu thấp trên T1W. Melanoma là ngoại lệ, do lắng đọng melanin có tính chất rút ngắn thời gian T1W nên có tín hiệu cao trên T1W (Hình 6), nhưng chỉ gặp ở 10% melanoma. Bắt thuốc Gd đặc trưng thấy rõ ở thì động mạch.
Hình 5. Di căn giàu mạch máu từ u tế bào tiểu đảo tụy. A: hình T1W thấy nhiều tổn thương giảm tín hiệu rải rác nhu mô gan. B: thì động mạch tăng quang mạnh các tổn thương nghĩ di căn giàu mạch máu. C: thì tĩnh mạch tổn thương thải thuốc, trở nên đồng tín hiệu nhu mô gan, một vài ổ có tín hiệu hơi cao nhẹ so với nhu mô gan.
Hình 6. Di căn melanoma. A: gan trái, lắng đọng di căn thấy tín hiệu cao không đồng nhất trên T1W do các sản phẩm của máu. B: tăng quang không đồng nhất phần mô đặc ngoại vi tổn thương (mũi tên). C: tăng quang phần đặc (mũi tên) tăng lên và kéo dài đến thì tĩnh mạch.
Tải bản gốc
- Bản gốc PDF: Magnetic Resonance Imaging of the Liver – Part II: Malignant Lesions → Tải về
- Tác giả: Saravanan Namasivayam, Diego R. Martin
- Nguồn: Contemporary Diagnostic Radiology 31(4):p 1-7, February 2008. DOI:10.1097/01.CDR.0000310558.41690.58
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
