Di căn hạch từ u vùng chậu: Phân loại giải phẫu, xác định đặc điểm và giai đoạn

Bản gốc
– Tiêu đề: Lymphatic Metastases from Pelvic Tumors: Anatomic Classifi cation, Characterization, and Staging
– Tác giả: Colm J. McMahon, Neil M. Rofsky, Ivan Pedrosa
– Nguồn: Radiology 2010; 254:31–46. Published online: 10.1148/radiol.2541090361
Bản dịch
– Tiêu đề: Di căn hạch từ u vùng chậu: Phân loại giải phẫu, xác định đặc điểm và giai đoạn
– Người dịch: BS.CK2. Cao Thiên Tượng – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy

Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.

Sự lan của các u vùng chậu là một cách thức gieo rắc u quan trọng. Di căn hạch có ảnh hưởng quan trọng đến tiên lượng và xử trí. Các u vùng chậu thường di căn đầu tiên đến các hạch vùng, đó là các nhóm hạch đặc hiệu cho mỗi u và được phân loại theo hệ thống TNM là bệnh giai đoạn N. Nếu u vùng chậu lan đến hạch ngoài các hạch vùng đã được xác định, thì được xem như bệnh giai đoạn M, thường dẫn đến nâng giai đoạn của bệnh đến ung thư giai đoạn IV và có thể ảnh hưởng đến khả năng lựa chọn điều trị cho bệnh nhân. Hiểu biết về độ lan hạch vùng cho mỗi u là quan trọng để đưa ra chiến lược tìm kiếm có hiệu quả trên khảo sát hình ảnh cắt ngang thực hiện cho việc phân giai đoạn. Mô tả đúng danh pháp di căn hạch để dễ dàng phân giai đoạn đúng cũng quan trọng. Trong bài này, các dạng lan của hạch vùng và phân loại giai đoạn N đã được trình bày đối với carcinoma hậu môn, bàng quan, cổ tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng, dương vật, tiền liệt tuyến, trực tràng, tinh hoàn, âm đạo và âm hộ. Giải phẫu hạch bạch huyết vùng chậu và danh pháp đã được xem xét với sơ đồ minh hoạ và các ví dụ lâm sàng từ các bệnh nhân u vùng chậu.

Mở đầu

Chẩn đoán di căn hạch từ u vùng chậu là mục tiêu quan trọng và thách thức của hình ảnh học hiện nay. Di căn hạch là một cơ chế quan trọng của việc gieo rắc u (ngoài sự lan theo đường máu và tại chỗ trực tiếp). Di căn hạch có ảnh hưởng quan trọng đến giai đoạn chung của mỗi u vùng chậu, đến cách điều trị bệnh nhân như thế nào và ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân bị u vùng chậu. Phụ thuộc vào vị trí giải phẫu và nguồn gốc của u, các đường di căn hạch và giai đoạn N thay đổi đáng kể theo từng loại u. Trong việc đánh giá hình ảnh cắt ngang đối với di căn hạch, điều quan trọng là phải hiểu biết vị trí có khả năng di căn, khả năng di căn đối với nhóm hạch xét đến phụ thuộc vào u riêng biệt và di căn hạch ảnh hưởng như thế nào đến việc phân giai đoạn và xử trí. Mục đích của bài này là minh hoạ vị trí giải phẫu và danh pháp của nhóm hạch vùng chậu và xem xét các dạng lan đến hạch từ từng loại u với việc mô tả ảnh hưởng của vị trí và số lượng di căn hạch đến việc phân giai đoạn và việc xử trí.

Các nguyên tắc của di căn hạch

Để hiểu biết tốt hơn và tiếp cận di căn hạch từ bất kỳ một loại u nào, bao gồm u vùng chậu, cần phải xem xét rõ cơ chế gieo rắc của u qua hệ bạch huyết. Hệ bạch huyết là một mạng lưới phức tạp có chức năng thu dịch ngoại mạch, đại phân tử và tế bào của hệ miễn dịch rồi đưa vào tuần hoàn máu. Mạng lưới dẫn lưu này được lót bởi các tế bào nội mô và được lấp vào giữa bởi các hạch bạch huyết. Mạng lưới bắt đầu trong mô như là một loạt các mao quản bịt kín một đầu dẫn lưu vào các mạch góp. Các mạch góp này đem bạch huyết trở về tuần hoàn hệ thống qua ống ngực. Hệ thống dẫn lưu bạch huyết này là quan trọng trong trung gian miễn dịch vì nó chuyển các lympho bào và các tế bào hiện diện kháng nguyên đến hạch bạch huyết. Tuy nhiên, hệ thống này cũng có chức năng như là một đường quan trọng để gieo rắc u. Có một số đặc điểm duy nhất của hệ bạch huyết làm thuận lợi cho vai trò gieo rắc u của nó. Bạch huyết tạo điều kiện tối ưu cho việc đi vào và vận chuyển tế bào, làm thuận lợi cho chuyển động của bạch cầu. Đặc điểm này cũng giúp tế bào u đi vào tuần hoàn bạch huyết. Có ít nhất bốn lý do cho điều này. Thứ nhất, bạch mạch có khẩu kính lớn hơn các mao quản nhỏ. Thứ hai, chuyển động vật lý của tế bào u vào bạch huyết có thể dễ hơn chuyển động vào mao quản vì bạch huyết không có màng đáy và có ít kết nối gian tế bào hơn. Người ta nghĩ rằng tế bào u đi vào bạch huyết theo dịch kẽ và protein. Thứ ba, tốc độ dòng chảy trong bạch huyết chậm hơn dòng chảy trong mao quản của tuần hoàn hệ thống. Thứ tư, dịch bạch huyết tương tự dịch kẽ về cấu tạo và hoá học, và điều này làm tăng khả năng sống của tế bào. Vì vậy, các tế bào u chịu một lực trượt yếu hơn và độc tố huyết thanh thấp hơn trong bạch huyết hơn là trong tuần hoàn máu. Để thuận lợi cho quá trình di căn u đến hạch, sự phát triển của mạng lưới bạch huyết tại chỗ dẫn đến mật độ bạch huyết cao có thể là một quá trình quan trọng. Có một số yếu tố phát triển sinh bạch huyết, mà sự biểu lộ quá mức của nó có thể đóng vai trò trong sự phát triển môi trường thích hợp cho việc di trú tế bào u vào hệ bạch huyết. Đặc biệt quan trọng là yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF) dòng glycoprotein, đóng vai trò trong tăng trưởng mạch máu và bạch huyết. Dòng này gồm các phân týp A, B, C và D cũng như các receptor VEGF. Chẳng hạn, sự biểu lộ quá mức VEGF-C trong ung thư trực tràng có tương quan đáng kể với xâm lấn bạch mạch, mật độ bạch mạch và di căn hạch. Tương tự, trong ung thư cổ tử cung, sự biểu lộ VEFG-C tăng lên ở bờ xâm lấn (so với biểu lộ ở trung tâm) của u và tương quan với mật độ bạch huyết cao quanh u, sự xâm lấn bạch huyết và di căn hạch. Các tế bào mô đệm tại chỗ, một tập hợp con của đại thực bào liên quan với hoạt hoá u, có thể tạo ra các yếu tố sinh bạch mạch như VEGF-C và VEGF-D. Các tế bào mô đệm này biểu lộ một bảng các marker đặc hiệu đại thực bào, gồm CD68, CD23 và CD14; chúng cũng biểu lộ receptor tyrosin kinase đặc hiệu VEGF-C và VEGF-D, receptor-3 VEGF. Các ưu điểm trong việc hiểu biết cơ sở di căn hạch có thể hình thành một nền tảng quan trọng để quyết định khả năng di căn và điều trị các u vùng chậu và đóng một ai trò trong việc tiếp cận hình ảnh học phân tử tương lai.

Giải phẫu hạch vùng chậu

Hiểu biết vị trí các nhóm hạc h vùng chậu là quan trọng để đưa ra một chiến lược tìm kiếm hiệu quả trong việc đánh giá khảo sát hình ảnh cắt ngang được thực hiện để phân giai đoạn. Điều này cũng cần thiết để qui danh pháp chính xác của các hạch bạch huyết bất thường, làm thuận lợi cho việc phân giai đoạn u chính xác theo cách chuẩn hoá. Các nhóm hạch vùng chậu chính được mô tả dưới đây

Hạch chậu chung

Các hạch này (hình 1) nằm ở đoạn gần của động và tĩnh mạch chậu chung và, vì vậy là ở phía dưới chỗ phân nhánh động mạch chủ và trên chỗ phân nhánh động mạch chậu chung. Chúng có thể được phân chia thêm thành ba nhóm dựa vào vị trí giải phẫu. Phân nhóm ngoài nằm ngoài mạch máu chậu chung. Phân nhóm giữa nằm giữa các mạch máu này. Nhóm thứ ba, và làm một nhóm có thể khó thấy rõ trên hình ảnh cắt ngang ngoại trừ tìm kiếm một cách đặc hiệu, là nhóm hạch chậu chung giữa. Các hạch này nằm ở hố thắt lưng cùng, được tạo bờ phía sau trong bởi thân sống thắt lưng dưới và thân sống cùng trên, phía trước ngoài bởi cơ psoas và phía truớc trong bởi động và tĩnh mạch chậu chung.

Hình 1. Các hạch chậu chung. (a) Axial CT cản quang và (b) hình tái tạo VRT CT chỉ ra vị trí các phân nhóm được đặt tên của hạch chậu chung 1=ngoài, 2= giữa, 3= trong. Mối liên quan của các vị trí hạch này với động mạch chậu chung (a) và tĩnh mạch chậu chung (b).

Các hạch chậu ngoài

Các hạch này (hình 2) ở phần gần của động và tĩnh mạch chậu ngoài, mối quan hệ của hạch với mạch máu xác định danh pháp của phân nhóm hạch chậu ngoài. Các hạch này thấy ở dưới chỗ phân nhánh động mạch chậu chung và trên dây chằng bẹn. Nhóm ngoài nằm ngoài động mạch chậu ngoài. Phân nhóm giữa nằm giữa động mạch chậu ngoài và ngoài tĩnh mạch đồng hành. Nhóm trong dành cho nhóm hạch có vị trí ít nhiều thay đổi, nhưng hạch nằm trong cả động và tĩnh mạch chậu ngoài. Trong một số trường hợp, nhóm hạch chậu ngoài trong là các hạch nằm phía sau trong đối với mạch máu chậu ngoài. Trong trường hợp sau, các hạch này có thể gần cơ bịt trong, vì vậy đôi khi còn được gọi là hạch bịt. Mặt dầu còn một vài bàn cãi, các hạch bịt nói chung được xem như là một phần của nhóm hạch chậu ngoài.

Hình 2. Các hạch chậu ngoài. (a) Axial CT cản quang và (b) Hình tái tạo VRT CT chỉ ra vị trí của nhóm hạch được đặt tên là hạch chậu ngoài. 1= ngoài, 2= giữa, 3 = trong (bao gồm hạch bịt). Mối liên quan của các vị trí hạch này với động mạch chậu ngoài (a) và tĩnh mạch chậu ngoài (b).

Hạch chậu trong

Các hạch này (hình 3) nằm gần các mạch máu chậu trong và có nhiều phân nhóm, nói chung được đặt tên theo mạch máu kế cận. Nhóm hạch chậu trong nằm phía sau ở vùng chậu hơn hạch chậu ngoài. Nhóm này gồm cách hạch cùng ngoài, nằm gần cặp động mạch cùng ngoài. Các hạch trước cùng nằm ngay phía trước xương cùng và phía sau cân mạc treo trực tràng. Phân nhóm chậu trong trước là hạch chậu trong ở phía trước nhất; nằm trước chỗ xuất phát của nhánh gần ngành trước động mạch chậu trong. Thuật ngữ các hạch hạ vị được dùng theo một cách khác, theo một số tác giả, sử dụng nó để mô tả các hạch chậu trong phía cao nhất, trong khi một số tác giả khác dùng thuật ngữ này cho toàn bộ nhóm hạch chậu trong.

Hình 3. Các hạch chậu trong. (a) Axial CT cản quang và (b) Hình tái tạo VRT CT chỉ ra vị trí của nhóm hạch được đặt tên là hạch chậu trong. 1= cùng ngoài, nằm cạnh động mạch cùng ngoài (mũi tên); 2= rước cùng; 3 = trước, nằm trước ngành trước động mạch chậu trong (đầu mũi tên); 4= hạ vị.

Các hạch bẹn

Các hạch này (hình 4), nằm dưới mức dây chằng bẹn và dưới nhóm hạch chậu ngoài. Chúng có thể được phân chia thành hạch bẹn sâu và nông. Nhóm hạch nông nằm trước dây chằng bẹn, các mạch đùi nông và tĩnh mạch hiển. Các hạch bẹn sâu trong bao đùi và thường nằm trong tĩnh mạch đùi chung.

Hình 4. Các hạch bẹn. (a) Axial CT cản quang và (b) Hình tái tạo VRT CT chỉ ra vị trí của nhóm hạch được đặt tên là hạch bẹn. 1= nông; 2= sâu. Mối liên quan của các vị trí hạch này với động mạch đùi chung (a) và tĩnh mạch đùi chung (b).

Các hạch quanh tạng

Ngoài các hạch lớn đã nói trên, cũng có một số hạch nằm ngay cạnh các tạng vùng chậu. Đó là các hạch quanh trực tràng, nằm trong mỡ mạc treo trực tràng và dẫn lưu dọc theo các mạch trĩ trên rồi vào các hạch mạch máu mạc treo tràng dưới. Các hạch quanh tạng cũng gồm hạch quanh bàng quang và hạch quanh tiền liệt tuyến.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch

CT và MRI là các kỹ thuật thường dùng nhất để phân giai đoạn bệnh nhân có bệnh lý ác tính vùng chậu, mặc dù các kỹ thuật khác có thể được dùng trong các trường hợp đặc biệt (chẳng hạn, siêu âm qua hậu môn hoặc trực tràng ở bệnh nhân carcinoma hậu môn hoặc trực tràng). Trong phần này, chúng tôi sẽ bàn luận các dấu hiệu CT và MRI có thể giúp dự báo hạch di căn ở các bệnh nhân này. Khi các hạch nhìn thấy trong trường hợp bệnh nhân có bệnh ác tính vùng chậu, có một số đặc điểm hữu ích để xác định có liên quan với u hay không. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của các đặc điểm này trên hình ảnh cắt ngang không phải là phương thức tốt nhất.

Kích thước

Có một vấn đề cơ bản khi dựa vào kích thước như là một tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán hạch di căn. Điều khó khăn là sự thay đổi rộng về kích thước của các hạch không di căn, có thể chồng lên đáng kể với kích thước hạch di căn. Để xác định phạm vi bình thường của kích thước hạch, Vinnicombe và cs. đã đánh giá nhóm người tình nguyện khỏe mạnh với CT có và không có chụp bạch huyết hai chân. Trong nghiên cứu này, phân vị thứ 95 đối với đường kính trục ngắn hạch bình thường là 7mm đối với hạch chậu trong, 8mm đối với hạch bịt, và 10mm đối với hạch chậu ngoài. Khi dùng MRI, Grubnic và cs. thấy rằng, các kích thước phân vị thứ 95 là 6mm đối với hạch chậu và 5mm đối với hạch sau phúc mạc. Để phân tích độ chính xác của chẩn đoán hạch ác tính dựa trên kích thước, Hilton và cs. đã đánh giá hạch sau phúc mạc của các bệnh nhân ung thư tế bào mầm không phải seminoma của tinh hoàn. Với tiêu chuẩn đường kính trục ngắn lớn hơn 10mm, độ nhạy để phát hiện hạch ác tính chỉ 37%, nhưng độ đặc hiệu 100%. Nếu sử dụng tiêu chuẩn lớn hơn 4mm, thì độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 93% và 58%. Trong một đánh giá tương tự về tiêu chuẩn kích thước để chẩn đoán di căn hạch, Oyen và cs. thấy rằng, trên CT ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến, tiêu chuẩn lớn hơn 6mm dẫn đến độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 78% và 97%. Sử dụng ngưỡng đường kính trục ngắn 5mm cho di căn (từ các loại u vùng chậu), Fukuda và cs, đã mô tả độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 85.7% và 77.8% theo từng bệnh nhân và 54.5% và 84.9% theo nửa chậu. Khi kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu dưới điểm tối ưu về mặt tiêu chuẩn kích thước, có sự thiếu đồng thuận về giới hạn bình thường đối với kích thước để chẩn đoán di căn hạch của u vùng chậu. Ngoài ra, tiêu chuẩn kích thước có thể khác nhau theo các ung thư khác nhau. Koh và cộng sự đề nghị sử dụng ngưỡng kích thước 8mm (đường kính trục ngắn) cho hạch chậu và 10mm cho hạch sau phúc mạc ở bụng. Tuy nhiên, trong trường hợp ung thư tinh hoàn, hạch sau phúc mạc 8mm được xem như “nghi ngờ”. Sự đòi hỏi về tiêu chuẩn kích thước riêng biệt cho các loại ung thư khác nhau đã được mô tả, ví dụ di căn hạch trong ung thư trực tràng: Hầu hết 60% hạch liên quan đường kính nhỏ hơn 5mm. Kích thước bình thường của hạch bẹn lành tính cũng thay đổi rõ rệt, đạt đến 15mm theo trục ngắn. Ở bệnh nhân có u thường không dẫn lưu đến hạch bẹn, phạm vi kích thước bình thường này là một lưu ý quan trọng. Tuy nhiên, trong đánh giá hạch bẹn ở bệnh nhân có u mà các hạch này là vị trí nghi ngờ của bệnh, nhiều hạch di căn sẽ nhỏ hơn phạm vi kích thước “bình thường”. Chẳng hạn, trong một nghiên cứu đánh giá di căn hạch bẹn từ ung thư âm hộ trên MRI, Bipat và cs. sử dụng ngưỡng kích thước là 8mm (đường kính trục ngắn) và thấy độ nhạy theo vùng bẹn chỉ 52 % cho tổn thương hạch di căn với đường kính trục ngắn trung bình của hạch bẹn di căn khoảng 10mm. Điều này nhấn mạnh đến cả về các hạn chế của tiêu chuẩn dùng kích thước đơn độc và tầm quan trọng của việc hiểu biết của các đường dẫn dẫn lưu hạch vùng.

Hình dáng

Hình dáng hạch cũng là một đặc điểm giúp chẩn đoán. Một hạch bình thường có rốn mỡ và là cấu trúc hình hạt đậu-thận thuôn dài. Nó thường có đường bờ trơn láng trừ các mạch máu nhỏ ở rốn hạch. Mất hình dáng bình thường này có thể gặp ở bệnh di căn. Trong một nghiên cứu bệnh nhân ung thư dạ dày, Fukuya và cs. thấy tỉ lệ đường kính trục ngắn-trục dài cao hơn (tròn hơn thuôn dài), có lẽ ác tính hơn. Trong nghiên cứu ày, tỉ lệ đường kính trục ngắn-trục dài trung bình là 0.81, so với 0.57 ở hạch lành tính. Ngoài sự mất hình dáng thuôn dài bình thường, độ trơn láng của đường bờ hạch cũng được nghiên cứu. Chẳng hạn, ở bệnh nhân ung thư trực tràng, Brown và cs. thấy rằng hạch có đường bờ không đều có lẽ liên quan với u hơn.

Cấu trúc bên trong

Ngoài dấu hiệu bờ không đều trong hạch bất thường, Brown và cs cũng thấy rằng số lượng lớn hơn các hạch ác tính bộc lộ tín hiệu không đồng nhất trên T2W so với hạch lành tính. Dấu hiệu bảo tồn rốn mỡ bình thường cho thấy hạch có lẽ lành tính hơn. Trên CT, hoại tử trung tâm trong hạch, mặc dù không đặc hiệu có thể gặp trong tổn thương ác tính.

Phương pháp tiếp cận được đề nghị

Mặc dù nhiều nỗ lực đưa ra các tiêu chuẩn kích thước và hình thái để phân biệt các hạch lành tính và ác tính trên hình ảnh cắt ngang, không có một tiêu chuẩn đơn độc nào được nêu lên đủ để chẩn đoán chính xác vì có sự trùng lắp đáng kể các dấu hiệu hình ảnh. Vì độ chính xác hạn chế của bất kỳ một tiêu chuẩn nào được xem xét đơn ộc, nên có lẽ cần sử dụng phối hợp các tiêu chuẩn kích thước, hình dáng và cấu trúc bên trong với nhau. Hơn nữa, tiêu chuẩn kích thước cần phải thay đổi dựa vào vị trí hạch và loại u nguyên phát. Chẳng hạn, nếu một hạch đường kính trục ngắn hơn 8mm ở vùng chậu hoặc lớn hơn 10mm ở ổ bụng, cần phải nghi ngờ di căn. Trong trường hợp ung thư tinh hoàn, ngưỡng kích thước có thể nhỏ hơn 8mm đối với hạch sau phúc mạc vùng bụng. Nếu hình dáng tròn hoặc không đều, hạch có lẽ di căn hơn. Nếu có tín hiệu không đồng nhất trên T2W hoặc hoại tử trung tâm trên CT, đây là bằng chứng có thể có thêm vào cho di căn.

Hạch di căn vùng chậu tác động đến phân giai đoạn

Hệ thống phân giai đoạn ung thư chuẩn quốc tế và Mỹ hiện nay định nghĩa độ lan của u nguyên phát (giai đoạn T), độ lan của hạch di căn (giai đoạn N) và sự hiện diện của di căn xa (giai đoạn M). Đây là hệ thống phân giai đoạn TNM. Hệ thống TNM tiến bộ không ngừng và được cập nhật bởi hiệp hội quốc tế chống ung thư có xem xét đến việc duy trì hệ thống phân loại thích hợp trên lâm sàng, toàn cầu. Chi tiết về phân giai đoạn u vùng chậu có thể tìm trong văn bản ung thư của Ủy ban hợp tác Hoa Kỳ. Giai đoạn N phụ thuộc vào các tiêu chuẩn thay đổi theo từng u, bao gồm kích thước hạch, số lượng, một bên so với hai bên, và vị trí của hạch di căn. Trong giai đoạn di căn hạch, độ lan hạch được xem là tại chỗ hay không tại chỗ. Nhóm hạch tại chỗ được định nghĩa cho mỗi u (tóm tắt ở bảng 1). Di căn hạch tại chỗ được mô tả theo giai đoạn N, trong khi di căn hạch không tại chỗ cấu thành bệnh ở xa là bệnh giai đoạn M (thường là M1). Điều này có tác động trực tiếp trên giai đoạn u chung, khi bệnh M1, trong trường hợp u vùng chậu, nâng giai đoạn bệnh nhân đến giai đoạn ung thư IV và vì vậy mang đến khả năng ảnh hưởng tiên lượng và xử trí lâm sàng.

Bảng 1. Hạch vùng của các u vùng chậu

Note.—Non = nonregional.
* Regional only in setting of previous scrotal or inguinal surgery.

Ví dụ, hạch chậu chung dương tính ở bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung được xác định là N1 vì nó tiêu biểu cho một hạch vùng đối với u này. Mặt khác, di căn đến nhóm hạch chậu chung này đối với một số u vùng chậu khác như ung thư bang quang, không được xem là lan hạch vùng; trong trường hợp này, hạch chậu chung thiết lập bệnh giai đoạn M1 và ung thư giai đoạn IV. Tương tự, di căn hạch cạnh động mạch chủ là di căn hạch vùng đối với ung thư nội mạc tử cung, mang đến giai đoạn N1 và bệnh giai đoạn III (ít nhất). Hạch di căn đến vị trí cạnh động mạch chủ này trong ung thư cổ tử cung tiêu biểu cho di căn hạch không phải tại chỗ và vì vậy là M1 và bệnh giai đoạn IV. Vì vậy, hiểu biết về hạch vùng và không phải hạch vùng cho mỗi u là quan trọng để phân giai đoạn đúng.

U vùng chậu: Các dạng hạch di căn

Trong phần này, vị trí thường gặp đối với hạch di căn từ các u vùng chậu khác nhau sẽ được nêu lên vì các đặc điểm của hạch di căn sẽ đặc hiệu cho một u riêng biệt. Các loại u được minh họa với mỗi ví dụ lâm sàng chọn lọc mô tả giải phẫu hạch và giai đoạn di căn hạch. Các hạch vùng cho mỗi u được nêu lên ở bảng 1.

Carcinoma hậu môn

Di căn đến hạch vùng biểu thị cách thường gặp nhất của u lan từ ung thư ống và bờ hậu môn. Hạch di căn thường gặp hơn trong trường hợp u kích thước lớn hơn hoặc u hậu môn biệt hóa kém. Di căn thường gặp nhất là đến hạch quanh trực tràng với lan đến hạch bẹn là vị trí thường gặp thứ hai của hạch di căn. Khi có hạch di căn từ ung thư hậu môn, vị trí lan có thể được điều trị bằng xạ trị, và dùng liều xạ cao hơn u nguyên phát. Hình 5a-5c minh họa một trường hợp hạch di căn quanh trực tràng và bẹn. Tuy nhiên, hình 5d mô tả di căn hạch chậu ngoài, một hạch không phải vùng, tạo nên giai đoạn M1. Bảng 2 nêu lên hệ thống phân loại giai đoạn N cho ung thư hậu môn.

Hình 5. Di căn hạch ung thư hậu môn. (a-c) Axial T2W. (a) Hạch quanh trực tràng trái 6mm (mũi tên), được phân loại giai đoạn N1. (b) Hạch bẹn nông bên trái lớn (mũi tên), phù hợp với bệnh N2 trong ung thư hậu môn. (c) Hạch bẹn sâu lớn (mũi tên), biểu hiện ung thư hậu môn giai đoạn N2. (d) Axial T1W thấy hạch chậu ngoài trái lớn (mũi tên). Đây là di căn hạch không vùng, vì vậy phân loại như giai đoạn M1.

Bảng 2. Phân giai đoạn hạch cho ung thư hậu môn

Ung thư bàng quang

Di căn hạch từ ung thư bàng quang thường xảy ra ở hạch bịt và hạch chậu trong. Nếu hạch này không phải do u, hạch di căn đến các nhóm hạch cao hơn rất hiếm. Giai đoạn N cao hơn tương ứng với giai đoạn T cao hơn của u nguyên phát. Khả năng di căn cạch trên chỗ phân nhánh động mạch chủ (di căn hạch không vùng) cũng tăng dần theo giai đoạn T của u cao hơn. Việc mô tả bệnh lý dương tính hạch có thể làm thay đổi cách điều trị từ phẫu thuật đến hóa trị hoặc kết hợp hóa và xạ trị, và giai đoạn N có tác động đáng kể đến tỉ lệ sống 5 năm ở các bệnh nhân này. Tiên lượng kém với số lượng hạch di căn nhiều hơn, kích thước hạch lớn hơn, và sự xuyên thấu vỏ bao của hạch do u. Bằng chứng mới đây gợi ý rằng, mật độ hạch (tỉ lệ hạch tổn thương/hạch không tổn thương được loại bỏ khi nạo vét hạch vùng chậu) là chỉ số dự báo tốt hơn cho sự sống sót của bệnh riêng biệt hơn là xác định giai đoạn N. Hình 6 minh họa hạch di căn quanh tạng, vùng và không vùng từ ung thư bàng quang. Bảng 3 nêu lên hệ thống phân loại iai đoạn N cho ung thư bàng quang.

Hình 6. Hạch di căn ung thư bang quang. (a) Axial T2W thấy di căn hạch chậu ngoài phải (mũi tên). Đây là giai đoạn N1 vì hạch nhỏ hơn 2cm theo chiều lớn nhất. (b) Axial T2W thấy hạch cùng bên trái lớn (mũi tên) cạnh mạch máu cùng ngoài và trước lỗ cùng. Hạch di căn này ở giai đoạn N1. (c) Axial T2W thấy lớn hạch chậu trong trước trái (mũi tên đen), hạch chậu ngoài phía trong trái (mũi tên trắng), hạch cạnh bàng quang phải (đầu mũi tên đen) và hạch chậu ngoài phía trong phải (đầu mũi tên trắng) từ ung thư bàng quang (*). Hạch vùng này giai đoạn N2. (d) Axial CT thấy lớn hạch bẹn trái (mũi tên). Vì hạch bẹn không phải là hạch vùng của ung thư bang quang, đây là giai đoạn M1 và ung thư bàng quang giai đoạn IV.

Bảng 3. Phân giai đoạn N cho ung thư bàng quang

Ung thư cổ tử cung

Hạch di căn từ ung thư cổ tử cung thường xảy ra ở hạch bịt, hạch chậu trong hoặc hạch chậu ngoài. Khi không có di căn đến các vị trí này, di căn đến vị trí cao hơn như hạch cạnh động mạch chủ là hiếm gặp. Di căn hạch chậu tương quan với giai đoạn T u nguyên phát trong ung thư cổ tử cung. Hạch lan cạnh động mạch chủ chỉ xảy ra khi hạch chậu cũng bị ảnh hưởng. Hạch di căn tương quan với sự hiện diện của u xâm lấn cạnh nội mạc. Việc nạo vét hạch liên quan cải thiện tỉ lệ sống ở các bệnh nhân này. Nếu có di căn hạch chậu hoặc cạnh động mạch chủ bụng, bệnh nhân phải trải qua bóc tách hạch sau phúc mạc, xạ trị trường rộng cộng với hóa trị, và có thể là xạ gần (brachytherapy). Phân giai đoạn thêm với PET thường được đề nghị trong trường hợp có hạch chậu hoặc cạnh động mạch chủ để đánh giá thêm sự lan tỏa của bệnh. Hình 7 mô tả hạch di căn quanh tạng, hạch vùng và không vùng từ ung thư cổ tử cung. Bảng 4 nêu lên hệ thống phân loại giai đoạn N của ung thư cổ tử cung.

Hình 7. Ung thư cổ tử cung trên CT không cản quang. (a) Hạch bịt phải (mũi tên) và hạch cạnh nội mạc phải (đầu mũi tên) lớn. Đây là hạch vùng của ung thư cổ tử cung, tương ứng với giai đoạn N1. (b) Hạch chậu chung giữa bên trái lớn (mũi tên). Hạch này nằm ở hố thắt lưng cùng với cơ psoas ở ngoài và các mạch chậu chung ở phía trước. Đây là hạch vùng cho ung thư cổ tử cung và ở giai đoạn N1. (c) Hạch cạnh động mạch chủ trái (mũi tên đen), giữa động mạch chủ vả tĩnh mạch chủ dưới (đầu mũi tên) và cạnh tĩnh mạch chủ (mũi tên trắng). Các hạch này không phải hạch vùng của ung thư cổ tử cung vì vậy tương ứng với giai đoạn M1.

Bảng 4. Phân giai đoạn N cho ung thư cổ tử cung, nội mạc, buồng trứng, tiền liệt tuyến và âm đạo.

Ung thư nội mạc tử cung

Hạch cạnh động mạch chủ là hạch vùng cần lưu ý đối với ung thư nội mạc tử cung (ngoài hạch chậu; xem bảng 1). Điều này phản ảnh một phần dạng lan của u này, trong khiliên quan di căn của hạch cạnh động mạch chủ không đặc trưng cho các u vùng chậu khác, như ung thư cổ tử cung và bàng quang. Trong trường hợp không có di căn hạch chậu, di căn ung thư nội mạc tử cung có thể xảy ra ở hạch cạnh động mạch chủ đơn độc. Tuy nhiên, di căn hạch chậu thường gặp hơn di căn hạch cạnh động mạch chủ. Ung thư nội mạc dương tính hạch thường gặp hơn ở các u giai đoạn T cao hơn và ở ung thư nội mạc độ ác cao hơn. Ở các bệnh nhân ung thư giai đoạn T sớm (giai đoạn I-II), số lượng hạch chậu di căn có ảnh hưởng tiên lượng quan trọng. Ở bệnh nhân có di căn hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ (giai đoạn IIIC), hóa trị hỗ trợ và xạ trị u trực tiếp được đề nghị. Nếu xảy ra hạch tái phát, thì xạ trị được dùng có hay không có kèm hóa trị. Bảng 4 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư nội mạc.

Carcinoma buồng trứng

U buồng trứng thường lan đến hạch cạnh động mạch chủ ngoài hạch chậu. Di căn hạch thường gặp, đặc biệt u ở giai đoạn T cao hơn (giai đoạn III-IV) với tỉ lệ 35% – 78%. Trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm (một bên, giai đoạn lâm sàng I) cũng có thể gặp di căn đến hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ, và khi có hạch chậu, di căn này có thể xảy ra cùng bên, đối bên hoặc hai bên. Như nhiều u khác, Tỉ lệ sống bị ảnh hưởng bất lợi bởi sự lan đến hạch của bệnh. Điều trị phẫu thuật ban đầu của ung thư biểu mô buồng trứng gồm cắt tử cung toàn phần qua đường bụng và cắt vòi-buồng trứng hai bên với nạo vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng. Hạch di căn dẫn đến nâng giai đoạn lên giai đoạn IIIA, thường được điều trị bằng hóa trị. Hóa trị bổ sung cũng được xem xét sau khi thuyên giảm ở bệnh nhân giai đoạn III. Hình 8 là một ví dụ về lan hạch cạnh động mạch chủ (hạch vùng) từ ung thư buồng trứng . Bảng 4 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư buồng trứng.

Hình 8. Axial CT cản quang thấy lớn hạch (mũi tên) giữa động mạch chủ bụng(a) và tĩnh mạch chủ dưới (c). Hạch cạnh động mạch chủ là hạch vùng của ung thư buồng trứng,vì vậy đây là giai đoạn N1.

Carcinoma dương vật

Ở bệnh nhân ung thư dương vật, hạch di căn thường xảy ra ở bẹn. Lúc biểu hiện, 96% bệnh nhân ung thư dương vật có hạch bẹn sờ thấy được và 45% có hạch di căn. Các yếu tố dự báo di căn hạch gồm giai đoạn bệnh học của u nguyên phát,thuyên tắc bạch huyết (thuyên tắc do u trong bạch huyết quanh u) và độ mô học. Cần nhớ rằng, bệnh lý hạch bẹn thường là một biểu hiện của lớn phản ứng của nhiễm trùng kèm theo hoặc viêm. Quyết định lâm sàng đối với cắt bỏ hạch bẹn được thực hiện sau 2-6 tuần điều trị kháng sinh. Nếu hạch lớn còn sờ được sau khi điều trị kháng sinh trong thời gian này thì cắt hạch bẹn. Nếu hạch bẹn là hạch di căn, cần xem xét đến nạo vét hạch chậu hoàn toàn, mặc dù điều này cần xem xét. Vì tiên lượng xấu đối với ung thư dương vật có hạch dương tính, việc cắt bỏ sớm hạch di căn cải thiện tỉ lệ sống. Tiên lượng bị ảnh hưởng bất lợi bởi số lượng hạch di căn nhiều hơn, hạch hai bên, di căn hạch chậu sâu và lan ngoài hạch. Đối với bệnh giai đoạn IV, gồm bệnh có hạch di căn không vùng, chấp nhận dùng hóa trị giảm nhẹ hoặc xạ trị. Xu hướng hạch lớn không di căn ở bệnh nhân ung thư dương vật được minh họa ở hình 9a, một trường hợp lớn hạch chậu ngoài được cắt bỏ nhưng chứng minh lành tính trên xét nghiệm mô học. Hình 9b mô tả bệnh di căn hạch vùng từ ung thư dương vật. Bảng 5 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư dương vật.

Hình 9. (a) Axial T2W thấy lớn hạch chậu ngoài hai bên (mũi tên) ở bệnh nhân ung thư tế bào vảy dương vật. Nếu di căn, đây là giai đoạn N3,nhưng phân tích mô học của mẩu sinh thiết hạch không thấy di căn. (b) Axial CT cản quang thấy lớn hạch chậu ngoài bên ở phía bên trái (mũi tên). Di căn được xác nhận trên sinh thiết qua da. Đây là giai đoạn N3 của carcinoma dương vật.

Bảng 5. Phân loại giai đoạn N cho ung thư dương vật.

Ung thư tiền liệt tuyến

Di căn hạch xảy ra khoảng 9% ung thư tiền liệt tuyến. Di căn thường liên quan đến hạch chậu trong, chậu ngoài hoặc hạch bịt. Ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến một bên, hạch di căn tiền liệt tuyến có xu hướng cùng bên. Các lựa chọn điều trị cho giai đoạn T từ thấp đến trung gian (T1-T2c) và thang điểm Gleason từ thấp đến trung gian (điểm 2-7) gồm điều trị theo dõi, xạ trị chùm tia ngoài (EBRT), xạ trị gần và cắt bỏ tiền liệt tuyến tận gốc. Bệnh nhân có nguy cơ cao di căn hạch (trên cơ sở toán đồ (nomogram)) là ưu tiên xạ hạch vùng chậu có hay không có kèm trị liệu dẫn chất androgen hỗ trợ. Trong các bệnh nhân điều trị phẫu thuật, việc quyết định cắt hạch chậu cũng dựa trên cơ sở toán đồ – xác suất bắt nguồn của hạch di căn. Nếu tìm thấy hạch di căn, thì xem xét điều trị dẫn chất androgen hỗ trợ. Đối với bệnh nhân có giai đoạn T cao hơn (T3a hoặc cao hơn) hoặc điểm Gleason cao hơn (8-10), lựa chọn điều trị thường là dẫn chất androgen hỗ trợ và EBRT, với xem xét cắt tiền liệt tuyến tận gốc ở các bệnh nhân chọn lựa (u thể tích nhỏ không dính). Khi cắt tiền liệt tuyến tận gốc được thực hiện cho bệnh giai đoạn T3, thường cắt hạch vùng chậu; nếu phát hiện hạch di căn, xem xét điều trị dẫn chất androgen hỗ trợ. Hình 10 cho thấy trường hợp hạch di căn vùng và không vùng từ ung thư tiền liệt tuyến. Bảng 4 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư tiền liệt tuyến.

Hình 10. (a) Axial T2W thấy hạch bịt phải lớn nhẹ, hình tròn, tín hiệu không đồng nhất (mũi tên) cạnh cơ bịt ngoài. Hạch này tương ứng với bệnh N1. (b) Axial T2W với coil bề mặt và coil nội trực tràng thấy hạch chậu trong trước phải lớn với tín hiệu không đồng nhất (mũi tên). Hạch này ở giai đoạn bệnh N1. (c) Axial CT cản quang thấy lớn hạch cạnh động mạch chủ (mũi tên) và hạch sau tĩnh mạch chủ dưới (đầu mũi tên). Đây không phải là hạch vùng của ung thư tiền liệt tuyến nên tiêu biểu cho bệnh M1.

Carcinoma trực tràng

Hạch di căn thường gặp nhất là lan đầu tiên vào hạch mạc treo trực tràng. Hạch mạc treo trực tràng liên quan thường ở cùng mức hoặc gần u trực tràng, di căn đến hạch mạc treo trực tràng xa u chiếm chỉ 2% hạch ác tính. Hạch ngoài mạc treo trực tràng thường gặp nhất dọc theo động mạch trực tràng giữa; chuỗi hạch chậu trong; và hạch bịt, cùng giữa, ít gặp hơn là ở hạch chậu chung hoặc chậu ngoài. Đối với ung thư trực tràng, hạch cạnh động mạch chủ không phải hạch vùng và lan đến hạch này đưa đến bệnh M1 (giai đoạn IV). Hạch bẹn cũng là vị trí không phải hạch vùng của di căn hạch ở các bệnh nhân này. Điều này liên quan với tiên lượng rất kém và nói chung chứng tỏ bệnh lan tỏa. Di căn hạch bẹn thường gặp hơn ở ung thư nằm 1/3 dưới trực tràng. Bệnh nhân di căn hạch bẹn từ ung thư trực tràng có tiên lượng sống 5 năm rất kém. Bệnh nhân có u trực tràng T1-T2 có thể được điều trị chỉ bằng cắt bỏ. Tuy nhiên, nếu có di căn hạch (hoặc nếu u T3). Hóa trị hỗ trợ và xạ trị được khuyên. Hình 11 cho thấy trường hợp hạch di căn vùng và không vùng từ ung thư trực tràng. Bảng 6 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư trực tràng.

Hình 11. (a) Axial T2W thấy hạch quanh trực tràng trái lớn (mũi tên) với tín hiệu không đồng nhất. Đây là giai đoạn N1. Hình coronal T2W thấy ít nhất 4 hạch quanh trực tràng lớn (đầu mũi tên), xếp loại giai đoạn N2. U trực tràng (T) và catheter Floley (mũi tên). (c) Axial CT cản quang thấy hạch cạnh động mạch chủ lớn, không đồng nhất (mũi tên). Đây không phải là hạch vùng của ung thư trực tràng, biểu hiện giai đoạn bệnh M1

Bảng 6. Phân giai đoạn N ung thư trực tràng Giai đoạn

Ung thư tinh hoàn

Sự lan của ung thư tinh hoàn thường gặp nhất theo cách di căn bạch huyết. Hạch vùng di căn cho ung thư tinh hoàn là hạch cạnh động mạch chủ, với dẫn lưu bạch huyết đi theo mạch máu sinh dục và sau phúc mạc. Hình 12a cho thấy di căn hạch cạnh động mạch chủ (vùng) từ ung thư tinh hoàn. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là, khi bệnh nhân đã có phẫu thuật bẹn và bìu, thì dẫn lưu bạch huyết bị thay đổi. Klein và cs. đã báo cáo 22 bệnh nhân di căn hạch bẹn từ ung thư tinh hoàn, 21 bệnh nhân đã có bệnh sử phẫu thuật bìu hoặc bẹn trước khi biểu hiện ung thư tinh hoàn, hạch bẹn ngoài và hạch trong chậu được xem là hạch vùng. Sau khi cắt bỏ, hạch bẹn và hạch chậu cũng tạo thành một vị trí tái hát ở các bệnh nhân này (hình 12b). Cần phải nhớ rằng, trong việc ấn định giai đoạn N đối với bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn, kích thước hạch tối đa là một chỉ số mô tả quan trọng (hơn là đường kính trục ngắn tối đa) và điều này phải được báo cáo trên khảo sát hình ảnh phân giai đoạn. Bảng 7 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư tinh hoàn.

Hình 12. (a) Hình coronal T2W thấy lớn hạch cạnh động mạch chủ (mũi tên). Hạch > 5cm theo chiều lớn nhất. Vì kích thước này, hạch được xem là ung thư tinh hoàn giai đoạn N3. (b) Axial CT thấy lớn rõ rệt chuỗi hạch giữa hạch chậu ngoài trái (mũi tên). Bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó ở vùng bẹn trái trước khi bị ung thư tinh hoàn. Phẫu thuật này có thể làm gián đoạn dẫn lưu bình thường hạch cạnh động mạch chủ từ tinh hoàn; vì vậy, bệnh nhân này có hạch tái phát ở chuỗi hạch chậu ngoài trái.

Bảng 7. Phân giai đoạn N cho ung thư tinh hoàn

Một nghiên cứu loạt lớn bệnh nhân ung thư tinh hoàn đã được nạo hạch sau phúc mạc, dùng để xác định tần số liên quan của di căn hạch với các vị trí đặc hiệu dựa vào bên bị u tinh hoàn. Trong nghiên cứu này, hạch cạnh động mạch chủ là vị trí lan thường gặp nhất. Cũng có sự phân bố ưu thế một bên của di căn, với hạch di căn thường gặp nhiều hơn đối với hạch cạnh động mạch chủ cùng bên với u. Đối với u bên trái, hạch nằm phía bên trái và trước động mạch chủ được xem là cùng bên. Trong 80% trường hợp, u bên trái chỉ lan đến hạch cạnh động mạch chủ cùng bên (hai bên và đối bên 20%). Hiếm khi di căn hạch đối bên mà không có hạch cùng bên. Di căn phía bên phải đến cạnh tĩnh mạch chủ dưới (bên phải tĩnh mạch chủ dưới), trước tĩnh mạch chủ dưới, giữa động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới và trước động mạch chủ được xem như là cùng bên. U phía bên phải di căn đến hạch cùng bên đơn độc ở 85% và cả cùng bên và đối bên ở 13%. Chỉ di căn đến hạch đối bên xảy ra ở một số nhỏ u bên phải. Khi xảy ra di căn đến hạch chậu chung hoặc chậu ngoài, thường ở cùng phía với u nguyên phát. Tầm quan trọng của di căn hạch nằm toàn bộ cho xử trí ung thư tinh hoàn. Trong trường hợp u tế bào mầm seminoma và không seminoma, tổn thương nguyên phát được điều trị bằng cắt bỏ tinh hoà vùng bẹn tận gốc. Giai đoạn N được phân chia thêm bệnh giai đoạn II thành IIA, IIB và IIC dựa trên sự hiện diện theo thứ tự bệnh N1, N2 và N3. Ở bệnh nhân có seminoma, giai đoạn bệnh IIA và IIB bao gồm hạch chậu cùng bên, có thể được điều trị bằng xạ trị ngoài dưới hoành. Đối với giai đoạn IIC (hạch > 5cm) và seminoma III, hóa trị hệ thống được đề xuất, đều trị thêm phụ thuộc vào đáp ứng điều trị. Đối với u tế bào mầm không seminoma giai đoạn IIA và IIB, lựa chọn điều trị gồm hóa trị sau khi nạo hạch sau phúc mạc. U tế bào mầm giai đoạn IIC (hạch >5cm) và III (gồm di căn hạch không vùng) được điều trị chủ yếu bằng hóa trị. Đối với u tế bào mầm không seminoma, việc đánh giá kích thước hạch còn lại sau hóa trị đợt đầu đặc biệt quan trọng. Ở những bệnh nhân này, hạch còn lại đo được lớn hơn 1cm theo đường kính lớn nhất cần phải được cắt bỏ, vì hạch này chứa teratoma trưởng thành trong 50% trường hợp và ung thư sống trong 35%. Ngoài kích thước hạch tuyệt đối sau hóa trị, giảm kích thước tương đối so với trước điều trị cũng giúp dự báo khả năng teratoma trong các hạch sau phúc mạc còn lại này.

Carcinoma âm đạo

Dẫn lưu hạch vùng của ung thư âm đạo phụ thuộc vào mức giải phẫu của u nguyên phát. Hai phần ba trên âm đạo dẫn lưu chủ yếu vào hạch chậu sâu, bao gồm chuỗi hạch chậu trong và chậu ngoài và hạch bịt. Một phần ba dưới dẫn lưu vào hạch bẹn và hạch đùi. Al-Kurdi và Monaghan đã nghiên cứu 99 bệnh nhân u âm đạo nguyên phát và phân bố hạch với lưu ý đến mức giải phẫu của u âm đạo. Trong nghiên cứu này, u ở một phần ba trên di căn đến các hạch chậu sâu, trong khi u từ một phần ba dưới di căn đến cả hạch chậu sâu và hạch bẹn, khi u liên quan đến toàn bộ các phần của âm đạo. Hình 13 cho thấy trường hợp hạch di căn hạch chậu ngoài (vùng). Bảng 4 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư âm đạo.

Hình 13. Ung thư âm đạo. (a) Axial T2W thấy lớn hạch chậu ngoài phía trong bên phải (mũi tên) tương ứng với bệnh N1. (b) Coronal T2W FS thấy các hạch chậu ngoài phía trong bên phải (đầu mũi tên) lớn do di căn từ u âm đạo lan rộng (*). Đây là bệnh N1.

Di căn hạch ảnh hưởng đến xử trí ung thư âm đạo. Giai đoại I-II được điều trị bằng xạ trị ngoài đích đ ến tổn thương nguyên phát cũng như các vị trí dẫn lưu hạch nghi ngờ (bẹn và / hoặc hạch chậu phía bên). Xạ trị ngoài có thể được dùng đơn độc hoặc điều trị hỗ trợ sau khi cắt âm đạo và cắt hạch chậu và/hoặc hạch bẹn phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nhân. Đối với u giai đoạn III hoặc IVA , gồm cả bệnh N1, xạ trị, bao gồm xạ trị ngoài hướng hạch là tiêu chuẩn.

Ung thư âm hộ

Ở bệnh nhân ung thư âm hộ, hạch vùng là hạch bẹn và hạch đùi, trong khi di căn đến hạch chậu sau nh ư hạch chậu trong hoặc hạch chậu ngoài được xem như di căn xa. Tình trạng hạch ảnh hưởng rõ rệt đến phân giai đoạn bệnh. Lan đến hạch vùng một bên là bệnh N1 (giai đoạn chung III), trong khi hạch vùng hai bên là N2 (giai oạn bệnh IV). Bảng 8 nêu lên hệ thống phân giai đọan N của ung thư âm hộ.

Bảng 8. Phân giai đoạn N hạch cho ung thư âm hộ.

Hình 14 minh họa di căn hạch bẹn hai bên. Ảnh hưởng tiên lượng của di căn hai bên là đáng kể, với tỉlệ sống trung bình liên quan đến ung thư giai đoạn III và IV theo thứ tự là 20 tháng và 8 tháng, trong khi tỉ lệ sống giai đoạn II là 128 tháng. Bafna và cs, thấy rằng mặc dù di căn hạch bẹn hai bên có tiên lượng kém, di căn hạch một bên có thể có tiên lượng tốt ngoài trừ có nhiều hạch liên quan. Paladini và cs. thấy rằng sự xuyên thấu của u qua bao hạch và kích thước tối đa của tổn thương bên trong hạch liên quan với tiên lượng kém hơn.

Hình 14. Ung thư âm hộ. Axial T2W ở một bệnh nhân thấy lớn rõ rệt hạch bẹn nông trái (a) và phải (b ) (mũi tên). Cả hai hạch có tín hiệu trung tâm cao tương ứng với hoại tử. Vì có hạch bẹn di căn hai bên, nên đây là ung thư âm hộ giai đoạn N2.

Đối với ung thư âm hộ giai đoạn sớm (giai đoạn I hoặc II), cắt âm hộ tận gốc được thực hiện với bóc t ách hạch bẹn và đùi, nhận diện hạch canh gác với technetium 99m sulfur colloid đã từng được gợi ý như là một tiếp cận sống còn. Ở giai đoạn ung thư III và IV, cắt âm hộ tận gốc được bổ sung thêm bằng xạ trị, bao gồm xạ các vị trí hạch liên quan.

Hướng tương lai

Độ chính xác chưa tối ưu của các kỹ thuật hình ảnh cắt ngang hiện nay trong chẩn đoán di căn hạch từ các u vùng chậu là một thách thức quan trọng và cơ hội để phát triển các xét nghiệm chính xác hơn. PET được thực hiện với các chất chuyển hoá và hướng mục tiêu và MRI được thực hiện với tiêm các thuốc tương phản hạt nano là hai tiếp cận có tiềm năng. Hiểu biết tốt hơn về cơ sở phân tử của các u vùng chậu khác nhau cũng có thể giúp phát triển các thuốc tạo ảnh hướng mục tiêu đặc hiệu hơn. Hơn nữa, các kỹ thuật có giá trị dự báo âm tính tốt cung cấp khả năng ngăn ngừa các biến chứng của bóc tách hạch, trong khi đó giá trị dự báo dương mạnh có thể cho phép điều trị thích hợp nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho thử nghiệm lâm sàng và đánh giá kết quả.

PET với các chất chuyển hoá và hướng mục tiêu

Việc thực hiện PET với fluorine 18 fluorodeoxyglucose (FDG) đã được tăng thêm nhiều bằng việc sử dụng phối hợp PET/CT cung cấp hình ảnh chức năng và giải phẫu được ghi lại đồng thời một cách chính xác. Điều này tạo thuận lợi cho việc định vị mô ngấm FDG cao, như mô u. Độ phân giả không gian tương đối kém và khả năng cho kết quả không chính xác ở vùng chậu vì sự tồn đọng FDG trong bàng quang và niệu quản là các đặc điểm hạn chế. Một hạn chế thêm là việc phát hiện u, như ung thư tiền liệt tuyến, không tăng rõ rệt chuyển hoá glucose. Vì vậy, FDG được dùng giới hạn trong đánh giá di căn hạch từ ung thư tiền liệt tuyến. Các chất phóng xạ đánh dấu khác cho ung thư tiền liệt tuyến như acetate gắn carbon 11 (11C ) hoặc cholin gắn 11C có thể đóng vai trò trong tương lai. Trong các u vùng chậu khác, độ chính xác hỗn hợp đã được đưa ra với FDG PET trong đánh giá di căn hạch. Chẳng hạncác nghiên cứu ung thư tử cung và cổ tử cung đã cho thấy độ đặc hiệu cao (khoảng 100%) nhưng kỹ thuật này bị hạn chế do độ nhạy thấp đối với di căn hạch từ ung thư tử cung (độ nhạy 53-60%) và ung thư cổ tử cung (độ nhạy 58- 91%). Đặc biệt FDG PET không nhạy với hạch di căn kích thước nhỏ hơn, với ngưỡng 5mm trong đánh giá di căn hạch từ ung thư cổ tử cung.

MRI với thuốc tương phản hạt nano

Thuốc tương phản oxid sắt siêu thuận từ siêu nhỏ (USPIO) có thể dùng để phát hiện di căn hạch t rên MRI dựa vào các thành phần tế bào của hạch hơn là kích thước hạch hoặc hình thái. USPIO gắn kết vào các thành phần tế bào của hệ võng nội mô, bao gồm đại thực bào trong hạch. Hiệu ứng siêu thuận từ của USPIO dẫn đến tín hiệu thấp trong các hạch bình thường trên T2W và T2W. Khi các thành phần võng nội mô của hạch bị thay thế bởi tế bào u, USPIO có thể không tập trung lâu hơn ở các vùng này và tín hiệu sẽ không thay đổi. Các kết quả âm tính giả có thể xảy ra với lắng đọng u vi thể ở các hạch bình thường khác. Hạch phản ứng có thể cho thấy tín hiệu thấp ở trung tâm hạch trên T2W. Một nghiên cứu báo cáo vào năm 2005, gồm các bệnh nhân ung thư cổ tử cung và nội mạc, đã so sánh MRI được phân tích theo tiêu chuẩn kích thước hạch di căn so với MRI dùng USPIO. MRI với USPIO có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 91-100% và 87-94%; độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI không cản quang lần lượt là 27 và 94%. Một thử nghiệm đa trung tâm đánh giá hiệu quả của MRI với USPIO trong phát hiện hạch từ ung thư tiền liệt tuyến đã đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82% và 93% so với độ nhạy và độ đặc hiệu là 34% và 97% trên CT. Trong báo cáo này, giá trị dự báo âm là 96% , làm các tác giả đưa ra kết luận rằng các dấu hiệu MRI có USPIO âm tính có thể loại trừ bóc tách hạch ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến có nguy cơ di căn hạch từ trung gian đến cao. Mức độ chính xác cao trong chẩn đoán di căn hạch cũng thấy được với kỹ thuật này ở bệnh nhân ung thư tinh hoàn, bàng quang và dương vật. Một phân tích tổng hợp mới đây trong việc thực hiện chẩn đoán bằng MRI với các hạt nano trong phát hiện di căn hạch liên quan với tất c ả các u đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu chung lần lượt là 88% và 96%.

Tóm lại

Sự lan của u vùng chậu đến hạch là một cách thức quan trọng trong gieo rắc u và ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng và điều trị. Hiểu biết về giải phẫu hạch vùng chậu là cần thiết trong lý giải các hình ảnh cắt ngang, từ bất kỳ phương pháp nào, đã được dùng để phân giai đoạn các u này. Điều quan trọng là hiểu biết các hạch vùng khác nhau cho mỗi loại u và phân nhóm giai đoạn N cho mỗi u. Các khảo sát hình ảnh cắt ngang thường qui ít tối ưu hơn, nhưng có lẽ được cải thiện nhờ các phương pháp hình ảnh học chức năng như PET và MRI với USPIO cũng như nhờ vào các chiến lược hình ảnh học phân tử.

Các điểm quan trọng:

• Di căn đến hạch vùng chậu là một cách quan trọng của gieo rắc u.
• Mỗi một u vùng chậu dẫn lưu đến các hạch vùng, độ lan được mô tả theo giai đoạn N trong hệ thống TNM, trong khi di căn ngoài hạch vùng được xem như bệnh giai đoạn M.
• Đường lan của hạch vùng và sự phân loại giai đoạn N khác nhau đáng kể theo từng u vùng chậu.
• Kiến thức giải phẫu vùng chậu và danh pháp là quan trọng trong việc xem xét giai đoạn trên hình ảnh học cắt ngang.

Tải bản gốc

• Bản gốc PDF: Lymphatic Metastases from Pelvic Tumors: Anatomic Classifi cation, Characterization, and Staging → Tải PDF
• Tác giả: Colm J. McMahon, Neil M. Rofsky, Ivan Pedrosa
• Nguồn: Radiology 2010; 254:31–46. Published online: 10.1148/radiol.2541090361

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube