Bài viết rất cơ bản nhưng thiết thực với hầu hết sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Những thông tin này có thể áp dụng ngay vào thực hành lâm sàng hàng ngày để chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương gan, dựng hình đường mật, dựng hình mạch máu giúp hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật, can thiệp.
Tác giả: BS.CK2. Dương Huỳnh Thiện – Khoa U gan, Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy.
Nguồn: hinhanhhoc.net
Cắt lớp vi tính (CLVT) ngày càng trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu được trong khảo sát gan nói riêng và các cơ quan khác nói chung. Gần đây với sự ra đời của thế hệ CLVT nhiều vòng xoắn đa dãy đầu dò, CLVT đã cung cấp thông tin chẩn đoán mang tính toàn diện và đầy đủ, các thông tin này không những mô tả đầy đủ hình thái gan mà còn nêu lên được động học tưới máu gan.
Về kỹ thuật, để cải thiện độ ly giải tương phản (sự khác biệt giữa tỷ trọng nhu mô gan với tỷ trọng các cấu trúc mạch máu và đường mật) người ta đã đưa vào lòng mạch hay lòng đường mật các chất cản quang thích hợp – tương tự như tiêm các chất nhuộm màu trong kỹ thuật đúc khuôn ăn mòn của nhà giải phẫu – để làm rõ các thành phần giải phẫu này. Ngoài ra, nhờ nắm vững sinh lý động học của máu mà ở trên các máy chụp thế hệ mới, kỹ thuật viên chụp chọn thời điểm thích hợp để thấy rõ từng thành phần riêng biệt mặc dù rằng chỉ tiêm một lần chất cản quang vào tĩnh mạch (khác với các kỹ thuật trước đây là đôi khi phải dùng kỹ thuật xâm nhập để tiêm thuốc cản quang vào động mạch để làm rõ động mạch gan hay TMC). Hơn thế nửa, với đặc tính kỹ thuật thu hình theo vòng xoắn dự kiến thu được là dự kiến khối thể tích, và cùng với sự hỗ trợ của phần mềm đồ họa trong các máy chụp thế hệ mới, người ta có thể dựng lại mặt cắt bất kỳ trong không gian dù rằng khi chụp máy chỉ quét theo mặt phẳng ngang trục, nhờ thế mà sự tương quan vị trí không gian của các thành phần mạch máu, đường mật cũng như thương tổn trong gan được tôn trọng một cách triêt để – điều này tạo nên một phẫu trường “ảo” lý tưởng cho phẫu thuật viên gan mật.
Nhờ những ưu điểm nêu trên và CLVT đã không chỉ cung cấp thông tin về hình thể bên ngoài, cấu trúc bên trong mà còn nêu lên được chi tiết về các thành phần mạch máu, đường mật. Thêm vào đó, căn cứ vào các mốc giải phẫu được khảo sát qua CLVT để phân thùy theo giải phẫu cổ điển cũng như theo phân thùy chức năng mà các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đã xác định được vị trí của thương tổn một cách chính xác.
1. Khảo sát hình thái gan qua CLVT
CLVT có một thuận lợi khi khảo sát hình thái gan là kết quả thu được phản ánh khá trung thực vì khảo sát trên cơ thể sống, nhu mô gan không bị co rút như một gan của tử thi, ngoài ra hình dạng gan được giữ nguyên vẹn trong mối tương quan với cơ quan khác và áp lực trong ổ bụng chứ không bị biến dạng và thay đổi vị trí như một gan người chết được lấy ra khỏi cơ thể và để trên bàn mổ của nhà giải phẫu (đây cũng là một yếu tố tạo nên sự tranh cải giữa các trường phái giải phẫu cổ điển về đặt tên cho các phần chức năng của gan).
Hình 1.1 Hình phối cảnh không gian dựng lại từ dữ kiện CLVT phản ánh trung thực hình dạng thực của gan trên cơ thể sống.
A – gan trong mối liên quan giải phẫu không gian với các tạng.
B – phối cảnh bề mặt của gan, nhìn từ mặt dưới lên với các rãnh và dấu ấn các tạng.
Dễ dàng đo được kích thước gan theo các chiều trong không gian, các số đo này phản ánh khá trung thực do không ảnh hưởng bởi sai số do bị biến dạng của gan được đem ra ngoài.
2. Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đường mật qua CLVT
2.1. Hệ thống tĩnh mạch cửa (TMC)
Nhờ vào vị trí nằm theo phương mặt phẳng ngang mà tĩnh mạch lách và ngành P và T của TMC dễ dàng được khảo sát trên các mặt cắt ngang cơ bản của hình CLVT.
Hình 2.1. Khảo sát tĩnh mạch cửa trên mặt cắt ngang.
A – ngành P TMC và các nhánh phân chia.
B – ngành T TMC: một phần đoạn ngang và toàn bộ đoạn rốn với các nhánh II, III, IV.
Tuy nhiên như đã trình bày trên với các phần mềm dựng hình có trong các máy chụp thế hệ mới thì việc tái tạo theo mặt cắt bất kỳ hay tái tạo hình chiếu của một cấu trúc nào đó theo phương bất kỳ thường đem lại thông tin hữu ích hơn thông tin mang lại từ hình nhát cắt cơ bản.
Hình 2.2. Hình tái tạo theo hình chiếu (A) và hình phối cảnh (B) của tĩnh mạch cửa từ những hợp lưu đến lúc phân chia.
2.2. Hệ thống động mạch gan
Khảo sát hệ thống động mạch gan trên mặt cắt ngang tương đối khó do đường đi của động mạch gan thường uốn lượn, nên khi khảo sát động mạch gan trên CLVT thường cần thiết dựng hình theo hình chiếu hoặc theo phối cảnh.
Hình 2.3. Hình CLVT đông mạch gan
A – hình môt đoạn động mạch gan P trên một mặt cắt ngang.
B – hình phối cảnh động mạch gan từ nguyên ủy tại động mạch thân tạng đến chia nhánh.
2.3. Hệ thống tĩnh mạch gan (TMG)
Tuy rằng đường đi của TMG không uốn lượn như động mạch gan nhưng do hướng đi chếch từ dưới lên trên và ra sau (đổ về tĩnh mạch chủ dưới sau gan) nên khi khảo sát trên mặt cắt ngang thì chỉ nhận được thiết diện của mạch máu, viêc tái tạo theo hình chiếu hay phối cảnh không gian là cần thiết khi khảo sát hệ thống TMG.
Hình 2.4. Hệ tĩnh mạch gan
A – mặt cắt ngang qua TMC trên mặt phẳng ngang;
B – hình tái tạo theo hình chiếu hệ thống TMG.
Nhờ vào tái tạo TMG theo hình chiếu mà trên hình CLVT có thể dễ dàng nhận ra các biến thể giải phẫu của các tĩnh mạch gan.
Hình 2.5. Biến thể giải phẫu của TMG
A – nhánh TMG T làm nhiêm vụ dẫn lưu cho HPT IV (mũi tên chỉ các TMG HPT IV).
B – nhánh TMG phải phụ nằm bên dưới TMG P.
2.4. Hệ thống đường mật
Khảo sát đường mật bằng CLVT sử dụng loại cản quang đường uống và thải qua đường mật hoặc đưa thuốc cản quang vào đường mật bằng cách xuyên gan qua da ở những trường hợp có giãn đường mật trong gan.
Bằng kỹ thuật CLVT sau khi nhuộm cản quang đường mật sau uống, nhiều nghiên cứu cho thấy việc khảo sát đường mật là khả thi, có thể cho phép khảo sát đến hợp nhánh bậc III, kể ngược từ ống gan chung => đến ống gan P, T => ống PT => ống HPT.
Hình 2.6. Hình CLVT hợp nhánh của ống mật thùy giữa – P (RASD) và bên – P (RPSD) tạo thành ống gan P rồi hợp lưu với ống gan T.
A – hình mặt cắt ngang.
B– Hình phối cảnh không gian.
Với khả năng bộc lộ được các nhánh mật bậc III, các nhà nghiên cứu có thể phân biêt được các loại biến thể giải phẫu của hợp nhánh mật trên CLVT.
Hình 2.7. Biến thể giải phẫu của đường mật.
A – hình mặt cắt ngang qua chỗ hợp lưu của nhánh bên – P (RPSD) vào ống gan T.
B – hình phối cảnh không gian dễ dàng nhận ra biến thể.
Xem thêm:
– Atlas giải phẫu cắt lớp phân thùy gan trên CT (tô màu và chú thích)
– Giải phẫu phân thùy gan (Liver – Segmental Anatomy)
3. Phân thùy gan trên CLVT
Dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài cũng như các cấu trúc giải phẫu bên trong, cấu trúc này được bộc lộ rõ trên hình CLVT như nêu trên, người ta đã xác định được thùy cổ điển cũng như thùy chức năng của gan qua khảo sát CLVT.
3.1. Phân thùy theo quan điểm cổ điển
Hình 3.1. Phân thùy gan cổ điển.
A – Hình phối cảnh mặt trên gan với khe rốn chia gan thành thùy P và T cổ điển.
B – Mặt sau dưới chỉ ra các mốc TMCD và túi mật và cửa gan là mốc tự nhiên của thùy P, thùy T, thùy đuôi (HPT I) và vuông.
3.2. Phân thùy theo đơn vị chức năng
Trong phân chia gan theo đơn vị chức năng, điều quan trọng cần xác định là các khe chính và phụ của gan, dựa vào đặc điểm giải phẫu của các khe này mà trên hình CLVT theo mặt phẳng ngang hay hình tái tạo đa diện người ta có thể xác định các khe này.
Cần nhắc lại là các khe, rãnh phân chia gan trên tự nhiên là những mặt uốn lượn, nhưng để dễ dàng trong công việc thực hành hàng ngày, người ta sử dụng các mặt phẳng làm tượng trưng cho các khe, sau đây là một số mặt phẳng tượng trưng cho các khe:
- Khe phụ giữa gan P và T là mặt phẳng ngang đi ngang qua ngành P và T tĩnh mạch cửa.
- Khe giữa gan được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa TMG giữa và TMCD.
- Khe rốn được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa rãnh dây chằng liềm và TMCD.
- Khe bên trái được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa TMG trái và TMCD.
- Khe bên phải gan được tượng trưng bằng mặt phẳng chứa TMG phải và TMCD.
Để xác định phân thùy gan trên CLVT trước hết cần phải xác định ba TMG và mặt phẳng ngang đi ngang qua ngành P và T tĩnh mạch cửa rồi xác định phần gan nằm trên hay dưới mặt phẳng này.
3.2.1. Khe phụ giữa gan P và T
Khe phụ giữa gan P và T chia gan thành những hạ phân thùy trên và dưới
Hình 3.2.1. Khe phụ giữa gan P và T trên CLVT
A – mặt phẳng ngang đi ngang qua ngành P và T tĩnh mạch cửa
B – các tĩnh mạch gan
3.2.2. Khe giữa gan
Khe giữa gan chia gan thành 2 nửa gan: gan phải và gan trái
Hình 3.2.2. Khe giữa gan trên CLVT
A – mặt phẳng chứa TMG giữa và TMCD trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu.
B – mặt phẳng trên giao với mặt phẳng ngang bởi một đường trùng với TMG giữa và đi qua TMCD.
3.2.3. Khe rốn
Khe rốn chia gan thành 2 thùy: thùy gan phải và thùy gan trái
Hình 3.2.3. Khe rốn trên CLVT
A – mặt phẳng chứa khe rốn và TMCD trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu.
B – mặt phẳng trên giao với mặt phẳng ngang bởi một đường trùng với khe rốn và đi qua
TMCD.
3.2.4. Khe bên trái
Khe bên trái chia gan trái thành 2 phân khu: giữa trái (III, IV) và bên trái (II)
Hình 3.2.4. Khe bên T trên CLVT
A – mặt phẳng chứa TMG trái và TMCD trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu.
B – mặt phẳng này giao với mặt phẳng ngang bởi một đường trùng với TMG trái và đi qua TMCD.
3.2.5. Khe bên phải
Khe bên phải chia gan phải thành 2 phân thùy: PT trước (V, VIII) và PT sau (VI, VII).
Hình 3.2.5. Khe bên P trên CLVT
A – mặt phẳng chứa TMG phải và TMCD trên hình CLVT dựng lại theo hình chiếu.
B – mặt phẳng trên giao với mặt phẳng ngang bởi một đường trùng với TMG phải và đi qua TMCD
Như thế dựa vào các mặt phẳng vừa nêu và đường giao nhau của mặt phẳng đại diện cho các khe với mặt phẳng ngang nhận được từ CLVT mà người ta có thể xác định vị trí thùy chức năng của gan, từ đó giúp định khu thương tổn trong gan.
Hình 3.2.6 Các hạ phân thùy gan nhìn thấy trên hình chụp CLVT
Tóm tắt cách xác định hạ phân thùy trên cắt lớp vi tính
Cách xác định HPT I trên CLVT:
HPT I được giới hạn phía trước bởi đoạn ngang ngành trái TMC và rãnh dây chằng tĩnh mạch, giới hạn sau bởi TMCD.
Cách xác định HPT II trên CLVT:
HPT II được giới hạn phía bên P bởi khe bên T (đi qua TMG T) cho đến cạnh bên T của gan T, kể từ vòm hoành đến mặt phẳng khe phụ ngang qua đoạn ngang ngành T TMC
Cách xác định HPT III trên CLVT:
HPT III được giới hạn phía bên P bởi khe rốn (đi qua khuyết dc tròn) và bên T bởi khe bên T, kể từ khe phụ ngang qua đoạn ngang ngành trái TMC đến mặt tạng gan
Cách xác định HPT IV trên CLVT:
HPT IV được giới hạn phía bên P bởi khe giữa (đi qua TMG giữa) và bên T bởi khe rốn, kể từ vòm hoành đến mặt tạng gan
Cách xác định HPT V trên CLVT:
HPT V được giới hạn phía trước bởi khe giữa và giới hạn phía sau bởi khe bên phải kể từ khe phụ đến mặt tạng gan
Cách xác định HPT VI trên CLVT:
HPT VI được giới hạn phía trước bởi khe bên P cho đến bờ bên phải gan, kể từ khe phụ đến mặt tạng của gan, thường nằm trước thận P
Cách xác định HPT VII trên CLVT:
HPT VII được giới hạn phía trước bởi khe bên P cho đến bờ bên phải gan, kể từ vòm hoành đến khe phụ.
Cách xác định HPT VIII trên CLVT:
HPT VIII được giới hạn phía trước bởi khe giữa và giới hạn phía sau bởi khe bên phải kể từ vòm hoành đến khe phụ.
Kết luận
CLVT là một trong những phương tiện không thể thiếu được để khảo sát gan không những hữu ích trong mục đích chẩn đoán các bệnh lý gan mạn mà còn tỏ ra hữu ích trong nghiên cứu giải phẫu học gan, tất cả nhờ vào khả năng phản ánh một cách trung thực các cấu trúc giải phẫu trong gan một cách chi tiết.
Tài liệu tham khảo
- Nguyễn Quang Quyền (2006), “Gan”. Bài giảng Giải phẫu học, NXB Y học, trang 133-153.
- Trịnh Văn Minh (2010), “Gan”. Giải phẫu người, Giải phẫu ngực-bụng, NXB Giáo Dục Việt Nam, trang 330-393.
- Phạm Ngọc Hoa (2010), “Gan”. CT bụng chậu, NXB Đại Học Quốc Gia TP Hồ Chí Minh, trang 83-124.
- Blumgart L.H. (2017), “Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract and pancreas”. BLUMGART’S Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, Elsevier Inc, Sixth edition, p 32-59.
- Grajo J.R. (2017), “Imaging of the Liver”. Abdominal Imaging, Elsevier Inc, Second edition, p 315-331.
- Peter J.A. (2016), “Liver”. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice, Elsevier Inc, Forty-first edition, p 1160-1172.
- Grant et al (2016), “Radiological Anatomy of the Liver”. Principles of Hepatic Surgery, Bentham Science Publishers Ltd, p 17-37.
- Germain T., et al (2014), “Liver segmentation: Practical tips”. Diagnostic and Interventional Imaging, 95, p 1003-1016.
- Valette P.J., A.Osorio, et al (2002), “Une nouvelle méthode de segmentation hépatique semiautomatique à partir d’images TDM”. Journé francaises de Radiologie (JFR-SFR), Paris, Octobre, p 505-517.
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
