Kiến thức Y khoa

Lồng ruột ở trẻ em: các khái niệm hiện nay về chẩn đoán và điều trị thụt tháo lồng

Ngày đăng: 23/08/2024
Long ruot tre em chan doan va dieu tri

Bản gốc
– Tiêu đề: Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction
– Tác giả: Gloria del-Pozo, José C. Albillos, Daniel Tejedor, Rosa Calero, Miguel Rasero, Urbano de-la-Calle, Ulpiano López-Pacheco
– Nguồn: RadioGraphics 1999; 19:299-319
Bản dịch
– Tiêu đề: Lồng ruột ở trẻ em: các khái niệm hiện nay về chẩn đoán và điều trị thụt tháo lồng
– Người dịch: ThS.BS. Lê Anh Tuấn – BV Bạch Mai (bsxqtuan.wordpress.com)

Lời người dịch: Bài này xuất bản đã lâu nhưng tôi đọc lại về chủ đề lồng ruột trẻ em chưa thấy có thay đổi đáng kể.

Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.

Giới thiệu

Lồng ruột là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ nhỏ. Lồng ruột xảy ra khi một phần ống tiêu hóa (intussusceptum-phần ruột bị lồng) lồng vào đoạn kế tiếp (intussucipiens-phần ruột nhận lồng). Bệnh thường xảy ra ở trẻ từ 6 tháng tới 2 tuổi. Trong nhóm tuổi này, lồng ruột là tự phát trong hầu hết các trường hợp. Phần lớn là lồng hồi tràng-manh tràng. Trong quá khứ, lồng ruột là bệnh nặng với tỉ lệ tử vong và di chứng cao. Hiện nay, chẩn đoán nhanh chóng và điều trị hiệu quả đãn đến những kết cực thuận lợi ở hầu hết các trường hợp bệnh.

Trong nhiều trường hợp bệnh, các triệu chứng lâm sàng có thể gây nhầm lẫn. Thực tế, chỉ 30%-68% trẻ có dấu hiệu lâm sàng gợi ý lồng ruột được chứng thực là có lồng ruột [1-8]. Do đó, các phương tiện chẩn đoán mong ước là không độc hại để tránh khả năng gây độc với trẻ, giảm các tác dụng phụ với các trường hợp bệnh thực sự, và bớt các phiền phức trong khám xét. Về điểm này, các phương pháp chẩn đoán truyền thống là phim Xquang thường và thụt ruột [9] đang được thay thế bằng X quang thường và siêu âm [1,2,5,7,10-18].

Siêu âm có độ chính xác cao trong chẩn đoán lồng ruột: độ nhạy 98%-100%, độ đặc hiệu 88%-100% [1,5,7,11,13,15,17,19,20]. Hơn nữa, dùng siêu âm có thể đưa đến một chẩn đoán thay thế (thí dụ bệnh lý ngoài đường ruột), điều này không dễ có được khi sử dụng phương pháp chẩn đoán thụt chất cản quang baryt [1,10]. Do đó siêu âm là phương pháp chẩn đoán thay thế thụt thuốc cản quang, và thụt chỉ dành cho mục đích điều trị [1,5,10,11,18].

Đặc điểm lâm sàng

Tam chứng cổ điển đau bụng cơn cấp, phân đỏ sền sệt như thạch (nguyên văn là currant-jelly stools = thạch lý chua) hay phân có máu (hematochezia), và sờ thấy khối ổ bụng gặp ở ít hơn 50% trẻ lồng ruột [10]. Biểu hiện khởi phát của các triệu chứng ổ bụng không đặc hiệu, chủ yếu là nôn, không ỉa máu (thường trong các trường hợp dưới 48 tiếng), và thường không thu được tiền sử đáng tin cậy do trẻ chưa biết nói dẫn tới việc bỏ qua chẩn đoán lồng ruột trong gần 50% các trường hợp [21].

Hơn nữa, trong một số tình huống trẻ ngủ lịm hoặc co giật là triệu chứng và dấu hiệu nổi trội; tình huống này khiến người ta nghĩ tới rối loạn thần kinh hơn là lồng ruột [22]. Cuối cùng, một số trường hợp chẩn đoán bị chậm trễ nên biểu hiện là sốc không rõ nguyên nhân. Bệnh cảnh lâm sàng còn mờ hơn nữa khi các bệnh phổ biến khác (cơn đau bụng trẻ nhỏ, viêm dạ dày ruột) hoặc bệnh ít phổ biến (viêm ruột thừa, túi thừa Meckel biến chứng) có thể khởi đầu giả lồng ruột. Trên căn cứ không chắc chắn của lâm sàng, phần lớn các trường hợp lồng ruột cần dựa vào chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán bằng X quang thường

Nhiều dấu hiệu X quang thường qui đã được mô tả. Hay gặp nhất là một khối mô mềm, thường thấy ở một phần tư trên phải ổ bụng xoá bờ gan gần kề. Các dấu hiệu khác bao gồm giảm khí trong ruột non hoặc bụng ít khí, khí trong một ruột thừa bị di lệch, và tắc ruột non [8,9,23,24]. Các dấu hiệu xq thường đặc trưng nhất là dấu hiệu hình bia (target sign) và dấu hiệu mặt khum (meniscus sign, còn gọi là hình thấu kính). Dấu hiệu hình bia gồm có một khối mô mềm chứa các vòng tròn đồng tâm hoặc các viền đồng tâm sáng, chúng do mỡ mạc treo của khối lồng tạo nên. Khối thường thấy ở 1/4 trên phải ổ bụng phủ trước thận phải [23,25](Hình 1). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) bao gồm một liềm khí bên trong lòng đại tràng viền quanh đỉnh của khối lồng (intussusceptum-phần ruột bị lồng)[26](Hình 2). Ngược lại, nhận ra manh tràng chứa đầy khí hoặc phân ở vị trí bình thường là một dấu hiệu cho phép loại trừ lồng ruột với độ tin cậy cao [8]. Độ chính xác của X quang thường qui trong chẩn đoán hoặc loại trừ lồng ruột từ 40% tới 90% [8,27,28].

long ruot o tre em - hinh 1

Hình 1. Dấu hiệu hình bia. Phim X quang thường cho thấy khối mô mềm hình tròn ở 1/4 trên phải ổ bụng. Khối chứa các vòng tròn sáng.

long ruot o tre em - hinh 2

Hình 2. Dấu hiệu mặt khum (thấu kính). Phim X quang thường cho thấy dấu hiệu mặt khum: một khối mô mềm hình tròn (intussusceptum-phần ruột bị lồng) lồi vào trong đại tràng ngang chứa đầy khí (intussuscepiens-phần ruột nhận lồng).

Vai trò truyền thống của chụp X quang thường qui trong đánh giá trẻ nghi bị lồng ruột thể hiện ở 3 tình huống: (a) Khi mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp, X quang cho phép loại trừ lồng ruột và chẩn đoán những bệnh khác gây triệu chứng ở bệnh nhân. (b) Khi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, X quang cho phép xác nhận lồng ruột. (c) Nếu có lồng ruột, X quang cho phép loại trừ tắc ruột hoặc thủng.

Khi các triệu chứng ổ bụng không rõ và sự nghi ngờ lâm sàng của lồng ruột là thấp, phim xq thường qui có thể đưa tới các chẩn đoán khác. Mặt khác, phát hiện lượng khí lớn trong các quai ruột non bình thường, gồm cả manh tràng, gợi ý chẩn đoán cơn đau bụng trẻ con hoặc liệt ruột do nhiễm trùng trong hoặc ngoài ổ bụng. Trong các trường hợp đó, không yêu cầu thêm các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Không thường xuyên, việc phát hiện đông đặc một trong các thùy dưới của phổi hoặc sỏi phân đưa đến các chẩn đoán khác chứ không phải lồng ruột. Do độ nhạy của bất cứ phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào trong bệnh cảnh các triệu bụng không đặc hiệu đều thấp nên chụp X quang thường qui được dùng như phương pháp sàng lọc ban đầu.

Khi có hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng chính của lồng ruột, mức độ nghi ngờ lâm sàng là cao. Trong bệnh cảnh có tiềm năng gây tử vong này, một chẩn đoán âm tính giả là không thể bảo vệ được; chính một chẩn đoán như vậy (âm tính giả) có thể xảy ra khi chỉ dùng có X quang thường [8,26,27]. Do đó, trong các trường hợp nghi ngờ lâm sàng cao có lồng ruột, sử dụng một phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao (như là kiểm tra siêu âm, thụt) là bắt buộc. Trong các trường hợp như vậy không cần thiết chụp phim thường, đặc biệt nếu các triệu chứng diễn ra trong khoảng thời gian ngắn (< 8 tiếng) [8,10,13,16].

Mục đích thứ ba của chụp X quang thường qui là kiểm soát các biến chứng do lồng ruột kéo dài: tắc và thủng ruột. Tắc ruột được phát hiện một cách dễ dàng trên các phim X quang thường qui. Sự xuất hiện của tắc ruột không ngăn cản các phương pháp thụt tháo lồng hoặc nhất thiết thay đổi điều trị bệnh nhân. Nếu thủng được phát hiện, phẫu thuật được chỉ định. Tuy nhiên theo kiến thức của chúng tôi chưa có báo cáo nào về lồng ruột có tràn khí phúc mạc là một phát hiện X quamg ban đầu, ngay cả trong các trường hợp thủng được phát hiện khi phẫu thuật [8,10, 29-35]. Do đó, có một khả năng thấp là thủng trong lồng ruột được loại trừ bằng X quang thường qui.

Với các lý do đã kể trên, người ta không khuyên chụp X quang thường qui khi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao với lồng ruột. Trong hoàn cảnh này, chúng tôi tin rằng nên dùng siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên. Tuy nhiên, khi các dấu hiệu lâm sàng gây bối rối và các triệu chứng là mập mờ, nên dùng X quang là phương tiện chẩn đoán ban đầu.

Chẩn đoán bằng thụt

Thụt barýt là một tiêu chuẩn tham chiếu đối với chẩn đoán lồng ruột trong nhiều năm. Thực tế, thụt dịch hoặc thụt khí là phương tiện chẩn đoán chính ở nhiều trung tâm. Các dấu hiệu cổ điển của lồng ruột trong khảo sát thụt là dấu hiệu mặt khum và dấu hiệu lò xo (coiled spring). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) trong khảo sát bằng thụt tương tự với dấu hiệu mặt khum trong phim X quang thường qui và được tạo ra bởi đỉnh tròn của phần ruột bị lồng (intussusceptum) lồi vào cột thuốc cản quang (Hình 3a). Dấu hiệu lò xo được tạo ra khi các nếp niêm mạc phù ở lớp quặt ra của phần ruột bị lồng được phủ bởi chất cản quang trong lòng đại tràng (Hình 3b).

long ruot o tre em - hinh 3a

Hình 3. Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) và dấu hiệu lò xo. (a) Dấu hiệu mặt khum trong lòng đại tràng chứa đầy thuốc cản quang.

long ruot o tre em - hinh 3b

Hình 3 (b). Hình từ thủ thuật tháo lồng chưa hoàn toàn cho thấy dấu hiệu lò xo. Thuốc cản quang xen vào các bề mặt niêm mạc giáp nhau của phần đại tràng nhận lồng và phần đại tràng bị lồng.

Độ chính xác cao của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột, mức an toàn và sự thuận tiện lớn của siêu âm khiến chúng tôi và các nhiều nhà nghiên cứu khác dành thụt ruột cho mục đích điều trị. Một thiếu sót tiềm tàng của phương pháp này là siêu âm không sẵn 24 giờ trong ngày ở tất cả các trung tâm.

Chẩn đoán bằng siêu âm

Siêu âm có độ nhạy cao trong chẩn đoán lồng ruột (98%-100%) [1,5,7,11,13,15,17,19,20]. Khối lồng là một cấu trúc lớn, thường lớn hơn 5 x 2,5cm, nó thường đẩy các quai ruột gần kề; nó được nhận ra một cách dễ dàng, thậm chí với cả những người làm siêu âm ít kinh nghiệm [5,10]. Phần lớn các khối lồng (loại hồi-đại tràng) xảy ra ở vùng dưới gan. Bởi vì sự xuyên sâu của chùm siêu âm là không cần thiết với trẻ nhỏ, nên có thể dùng đầu dò độ phân giải cao (5-10 MHz) để tăng độ nét của ảnh.

Các nghiên cứu ban đầu về hình thái của khối lồng báo cáo về hình giả thận (pseudokidney) hoặc bánh rán (doughnut) bao gồm một vòng ngoài giảm âm và vùng trung tâm tăng âm. Hình này tương tự với dấu hiệu siêu âm của các bệnh lý đường ruột khác gây dày thành ruột [12,36-39]. Các hình thái đặc trưng của lồng ruột đã được báo cáo, bao gồm dấu hiệu nhiều vòng đồng tâm [40] và dấu hiệu liềm bên trong hình bánh (cressent-in-doughnut sign) trên mặt cắt ngang [17] và dấu hiệu bánh kẹp (sandwich)[1,41] hoặc cái chĩa cỏ (hayfork sign)[42] trên mặt cắt dọc. (Trong siêu âm lồng ruột, thuật ngữ ngang và dọc liên quan đến trục của khối lồng).

Một khối lồng có cấu trúc phức tạp (Hình 4,5). Đoạn ruột nhận lồng (quai nhận) chứa đoạn ruột bị lồng gấp nếp lại (quai tới), nó có hai thành phần: lớp vào và lớp quặt ra. Mạc treo ruột bị kéo vào giữa lớp vào và lớp quặt ra. Thành phần dày nhất của quai tới là lớp quặt ra, nó cùng với quai nhận (mỏng) tạo thành vòng ngoài giảm âm trên mặt cắt ngang. Trung tâm của khối lồng chứa lớp vào có độ dày bình thường và được bao quanh lệch tâm bởi mạc treo tăng âm.

long ruot o tre em - hinh 4

Hình 4. Cấu trúc của một khối lồng. Biểu đồ biểu diễn mặt cắt dọc và 3 mặt cắt ngang của khối lồng; 3 quai ruột và mạc treo có thể thấy rõ. Đoạn ruột nhận lồng (A) chứa hai lớp của đoạn ruột bị lồng: lớp quặt ra (B) bị phù, và lớp vào (C) ở trung tâm của khối lồng kèm theo mạc treo (M). Mạc treo có một vài hạch bạch huyết (L). MS = chỗ tiếp xúc của các bề mặt niêm mạc đoạn ruột nhận lồng và lớp quặt ra, S = chỗ tiếp xúc của bề mặt thanh mạc lớp quặt ra và lớp vào ở trung tâm.

long ruot o tre em - hinh 5a
long ruot o tre em - hinh 5b

Hình 5 (a, b). Cấu trúc cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A), vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc ruột bị lồng (lớp vào). (a, b) Siêu âm (a, hình trên) và mảnh bệnh học (b, hình dưới) ở đỉnh của một khối lồng (mặt cắt 1 trong Hình 4) cho thấy trung tâm giảm âm, nó tương ứng với lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng không có mạc treo kèm theo. Lưu ý hình thái nhiều lớp, nó do 5 lớp của 3 quai ruột liên quan.

long ruot o tre em - hinh 5c
long ruot o tre em - hinh 5d

Hình 5 (c, d). Cấu trúc cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A), vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc ruột bị lồng (lớp vào). (c, d) Siêu âm (c, hình trên) và mảnh bệnh học (d, hình dưới) ở đáy (gần cổ) của khối lồng (mặt cắt 2 trong H. 4) cho thấy trung tâm tăng âm, hình liềm. Hình thái này xuất hiện khi mạc treo bao quanh lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng (the crescnet-in-doughnut sign).

long ruot o tre em - hinh 5e
long ruot o tre em - hinh 5f

Hình 5 (e, f). Cấu trúc cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A), vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc ruột bị lồng (lớp vào). (e, f) Siêu âm (e) và mảnh bệnh học (f) ở vị trí khác của đáy khối lồng (mặt cắt 3 trong Hình 4) cho thấy một vùng giảm âm thêm vào liềm tăng âm trung tâm. Vùng giảm âm này tương ứng với một hạch bạch huyết (L).

Siêu âm cắt ngang

Trên mặt cắt ngang của siêu âm, khối lồng có hình thái rất thay đổi, chủ yếu do lượng mạc treo bị cuốn theo. Mạc treo bị cuốn theo không có ở đỉnh của khối lồng và tăng dần hướng tới đáy khối lồng (cổ) (xem Hình 4, 5). Ngược lại, lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng dầy ở đỉnh hơn ở đáy. Do đó, lớp cắt ngang của siêu âm ở đỉnh cho thấy một vòng ngoài giảm âm với trung tâm giảm âm (Hình 6a). Trong một số trường hợp, hình thái nhiều vòng đồng tâm có thể thấy ở gần đỉnh (Hình 6b). Khi khảo sát siêu âm hướng tới đáy khối lồng, hình thái thay đổi dần do tăng lượng mạc treo ở trung tâm. Ở đáy khối lồng, kích thước của mạc treo lớn nhất; kết quả là một vòng ngoài giảm âm, trung tâm tăng âm hình liềm (the crescent-in-doughnut sign) (Hình 6c).

long ruot o tre em - hinh 6a

Hình 6 (a). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (a) Lớp siêu âm ở đỉnh khối lồng cho thấy một vòng ngoài giảm âm phân cách với trung tâm giảm âm bởi một vòng tăng âm tương ứng với các bề mặt thanh mạc của đoạn ruột bị lồng (so sánh Hình 4 [mặt cắt 1], 5a, 5b). G = túi mật.

long ruot o tre em - hinh 6b

Hình 6 (b). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (b) Lớp cắt siêu âm ở gần đỉnh của khối lồng cho thấy nhiều vòng đồng tâm (một vòng tăng âm ở giữa, một vòng giảm âm ở trung tâm và ở ngoài). Vòng tăng âm được tạo bởi sự thêm vào của các bề mặt thanh mạc và dưới niêm mạc tăng âm của đoạn ruột bị lồng.

long ruot o tre em - hinh 6c

Hình 6 (c). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (c) Lớp cắt siêu âm ở đáy của khối lồng cho thấy lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng được bao lệch tâm bởi mạc treo tăng âm (M), tình huống tạo ra the crescent-in-doughnut sign (so sánh Hình 4 [mặt cắt 2], 5c, 5d).(hinhanhykhoa.com)

Các dấu hiệu trên siêu âm cắt dọc

Trên mặt cắt dọc của siêu âm, sự sắp xếp của mạc treo có thể thấy ở một hoặc cả hai phía lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, nó tạo ra sự biến đổi hình thái. Nếu đoạn giữa của khối lồng được ghi ảnh trên mặt cắt dọc, người ta thấy 3 dải giảm âm song song bị phân cách bởi 2 dải tăng âm. Dải giảm âm ngoài tương ứng với lớp quặt ra bị phù của đoạn ruột bị lồng và đoạn ruột nhận lồng có thành mỏng; dải giảm âm trung tâm là lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. Dải tăng âm do mạc treo bị kéo theo quai ruột. Hình thái này được gọi là dấu hiệu bánh kẹp (sandwich sign) (Hình 7a). Dấu hiệu cái chĩa cỏ (hayfork sign) là một biến thể của sandwich sign được thấy ở đỉnh của khối lồng. Dấu hiệu cái chĩa cỏ gồm có ba vùng giảm âm song song nhau (các ngạnh của cái chĩa cỏ) tương ứng với các dải giảm âm trong sandwich sign. Các ngạnh được phân cách bởi hai dải tăng âm của mạc treo. Các ngạnh nối ở đỉnh nơi đoạn ruột bị lồng gập lại (Hình 7b). Dấu hiệu giả thận xảy ra nếu khối lồng bị cong hoặc ghi ảnh chếch và mạc treo (ở chỗ dày nhất) được thấy chỉ ở một mặt của lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng (Hình 7c).

long ruot o tre em - hinh 7a

Hình 7 (a). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (a) Lớp cắt siêu âm đúng theo mặt phẳng dọc của khối lồng hơi xa đỉnh một chút cho thấy sandwich sign. Các dải giảm âm bên ngoài (mũi tên) biểu thị lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng bên dưới đoạn dưới đoạn ruột nhận lồng. Hai dải tăng âm là mạc treo. Dải giảm âm trung tâm là lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.

long ruot o tre em - hinh 7b

Hình 7 (b). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (b) Lớp cắt siêu âm dọc ở đỉnh của khối lồng cho thấy dấu hiệu cái chĩa cỏ, nó khác với sandwich sign ở chỗ mạc treo mỏng dần tới đỉnh. Ba ngạnh giảm âm của cái chĩa là các quai ruột liên quan bị phân cachs bởi mạc treo tăng âm. L = hạch bạch huyết.

long ruot o tre em - hinh 7c

Hình 7 (c). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (c) Lớp cắt siêu âm cho thấy dấu hiệu giả thận. Mạc treo nằm ở một phía của lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.

Các dấu hiệu biến thể trên siêu âm cắt ngang

Vòng ngoài.– Vòng ngoài thường giảm âm đồng nhất, đặc biệt ở đỉnh của khối lồng. Đôi khi, vòng ngoài đồng âm hoặc thậm chí tăng âm so với nhu mô gan gần kề (Hình 8a). Biến thể này thường thấy ở đáy hoặc giữa khối lồng. Chúng tôi đã quan sát thấy đậm độ âm của vòng ngoài tăng khi trẻ có một cơn đau bụng. Trong các trường hợp khác, các lớp khác nhau của thành ruột trong khối lồng đã được bộc lộ và tạo thành hình ba hoặc nhiều lớp (Hình 8b). Hình thái này có thể liên quan ít hơn đến mức độ tổn thương mạch máu của ruột. Hình nhiều lớp thường xảy ra ở đáy của khối lồng và đôi khi xyar ra ở đỉnh của khối lồng trong giai đoạn đầu. Cuối cùng, đôi khi thấy các chấm tăng âm nằm giữa bề mặt niêm mạc của đoạn ruột nhận lồng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (Hình 8c). Những chấm đó có thể do khí bị kẹt lại hoặc do loét niêm mạc.

long ruot o tre em - hinh 8a

Hình 8 (a). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (a) Siêu âm cắt ngang cho thấy vòng ngoài (đầu mũi tên) tăng âm so với gan gần kề (L). Hình thái này thấy ở trẻ có cơn đau bụng.

long ruot o tre em - hinh 8b

Hình 8 (b). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (b) Siêu âm cắt ngang cho thấy các dải tăng âm và giảm âm (mũi tên) tạo bởi nhiều lớp của thành đoạn nhận lồng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (hình nhiều lớp).

long ruot o tre em - hinh 8c

Hình 8 (c). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (c) Siêu âm cắt ngang cho thấy một dải nhiều chấm tăng âm giữa đoạn ruổ nhận lồng (A) mỏng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (B). Đầu các mũi tên chỉ vòng ngoài.

Liềm mạc treo.– Mạc treo bị kéo vào trong khối lồng cùng với đoạn ruột bị lồng có hình liềm khi ghi ảnh ở mặt phẳng ngang. Liềm mạc treo tăng tâm nhưng thường chứa các ổ giảm âm (các hạch bạch huyết, mạch máu, phức hợp manh tràng-ruột thừa) (Hình. 9). Các hình dạng biến đổi đó thường thấy tại đáy hoặc gần đáy khối lồng (cổ khối lồng).

long ruot o tre em - hinh 9a

Hình 9 (a). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (a) Siêu âm cắt ngang qua đáy khối lồng thấy the crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi bởi hai nốt bạch huyết (L) (so sánh H. 4 [mặt cắt 3]. 5e, 5f).

long ruot o tre em - hinh 9b

Hình 9 (b). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (b) Siêu âm cắt ngang qua đáy của khối lồng cho thấy thấy the crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi bởi phức hợp manh tràng-ruột thừa (mũi tên).

long ruot o tre em - hinh 9c

Hình 9 (c). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (c) Siêu âm cắt ngang qua đáy của khối lồng cho thấy thấy the crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi do ruột thừa (mũi tên) và các mạch máu xen vào (các chấm giảm âm).

Lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.– Lớp trung tâm (của quai ruột bị lồng) bị xẹp lại trong hầu hết các trường hợp bệnh. Trong những trường hợp hiếm, người ta có thể thấy một ít dịch trong lòng của lớp này. Thêm vào, với hình ảnh thời gian thực thì người ta có thể thấy khí hoặc dịch đi trong lòng của lớp này trong trường hợp lồng ruột không tắc (Hình 10).

long ruot o tre em - hinh 10a

Hình 10 (a). Các dạng biến đổi của lớp trung tâm của khối đoạn ruột bị lồng. (a) Siêu âm cắt ngang cho thấy một ít dịch (F) bên trong lòng của lớp trung tâm.

long ruot o tre em - hinh 10b

Hình 10 (b). Các dạng biến đổi của lớp trung tâm của khối đoạn ruột bị lồng. (b) Siêu âm cắt ngang cho thấy một vùng tăng âm (mũi tên) với bóng cản âm. Hình này do khí đi qua lòng của lớp trung tâm.

Lồng ruột có dịch phúc mạc bị giữ lại

Sự xuất hiện của dịch phúc mạc bị giữ lại bên trong một khối lồng ruột tương quan có ý nghĩa với thiếu máu cục bộ và không thể phục hồi được [18]. Thật may, biến chứng này có tỷ lệ thấp ở các nước phát triển, dưới 15% các trường hợp. Dịch đó phản ánh tổn thương mạch máu của lớp quặt ra, tụ lại giữa các lớp thanh mạc ở cả hai lớp của đoạn ruột bị lồng. Mạc treo đóng vai trò như một cái chêm và ngăn dịch chảy vào khoang phúc mạc.

Trên các lớp cắt ngang của siêu âm, biến chứng này xuất hiện là dấu hiệu liềm kép (the double-crescent-in-doughnut sign). Thêm vào với hình liềm bên trong khối lồng thông thường là một liềm trống âm tương ứng với dịch bị giữ lại (Hình 11). Trong các giai đoạn tiến triển, quai ruột bị lộn ra có thể trở nên giãn nhiều khả năng do thiếu máu cục bộ và lượng dịch bị kẹt tăng lên. Giãn chủ yếu diễn ra ở bờ tự do (đối diện bờ mạc treo); kết quả là sự phân bố không đối xứng của dịch [18]. Trên siêu âm, dịch phân bố không đối xứng có thể giả một quai ruột giãn (như closed-loop obstruction, tắc do xoắn) hoặc nang ruột đôi (duplication cyst) [43]. Trái lại, một lượng nhỏ dịch tự do trong ổ bụng gặp trong 50% các trường hợp (Hình 12). Sự xuất hiện của riêng dấu hiệu này không liên quan rành mạch với thiếu máu cục bộ hoặc tăng nguy cơ thủng ruột [5, 44, 45].

long ruot o tre em - hinh 11a

Hình 11 (a,b). Dịch phúc mạc bị giữ lại. (a) Siêu âm cắt ngang thấy dấu hiệu liềm kép trong khối lồng, liềm trống âm (F) do dịch bị giữ lại.

long ruot o tre em - hinh 11b

Hình 11 (a,b). Dịch phúc mạc bị giữ lại. (b) Siêu âm cắt dọc qua đỉnh khối lồng thấy đoạn ruột bị lồng chứa đầy dịch.

long ruot o tre em - hinh 12

Hình 12. Dịch phúc mạc tự do. Siêu âm cắt ngang cho thấy một lượng nhỏ dịch phúc mạc tự do (F) sát khối lồng có dấu hiệu nhiều vòng đồng tâm. G = túi mật.

Dòng chảy của mạch máu trên siêu âm Doppler

Các báo cáo nghiên cứu thời kỳ đầu gợi ý rằng không có dòng chảy của máu ở đỉnh của một khối lồng khi siêu âm Doppler liên quan với hoại tử ruột và là một dấu hiệu của không hồi phục [15,46,47]. Tiếp theo, một nghiên cứu lớn hơn đã chứng minh rằng khi dòng chảy của máu không thấy trên siêu âm Doppler thì tỷ lệ tháo lồng thấp hơn [48]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu đó, hoại tử ruột đã không tương quan về thống kê với không có tín hiệu Doppler. Sự xuất hiện dòng chảy của máu trên siêu âm Doppler gợi ý rằng lồng ruột nên được tháo lồng (Hình 13). Thật không may, siêu âm Doppler không có sẵn 24 giờ trong ngày ở nhiều trung tâm.

long ruot o tre em - hinh 13a

Hình 13 (a). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.

long ruot o tre em - hinh 13b

Hình 13 (b). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.

long ruot o tre em - hinh 13c

Hình 13 (c). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.

Lồng ruột có các điểm dẫn

Hầu hết các trường hợp lồng ruột trẻ em là tự phát; trong đó người ta không tìm thấy một bất thường giải phẫu đóng vai trò như một điểm dẫn (lead point) ngoại trừ hạch bạch huyết bị phì đại. Các điểm dẫn gây lồng ruột như túi thừa Meckel, nang ruột đôi, polyp, u (như lymphoma) thì hiếm ở trẻ ẵm ngửa (< 5% các trường hợp). Các điểm dẫn gây lồng ruột phổ niến hơn ở trẻ sơ sinh (< 30 ngày tuổi), hoặc trẻ lớn (> 5 tuổi), và các trường hợp chỉ xảy ra ở ruột non [49]. Thí dụ, lồng ruột non hay gặp trong hội chứng Peutz-Jeghers, Schonlein-Henoch purpura và sau phẫu thuật.

Mặc dù các điểm dẫn có thể được phát hiện với nghiên cứu thụt thuốc cản quang [50], chúng dễ bị bỏ qua thậm chí giảm đi với kỹ thuật này [2,51]. Siêu âm cho phép phát hiện và mô tả tính chất của các điểm dẫn tốt hơn thụt thuốc cản quang [2,10,52,53].

Điều trị

Năm 1836, Samuel Michell đã báo cáo tháo lồng ruột bằng cách không phẫu thuật. Hai năm sau đó, John Gorham đã báo cáo 5 trường hợp được điều trị bằng phương pháp bơm khí trực tràng. Năm 1876, Harald Hirschprung đã báo cáo tháo lồng bằng thụt thủy tĩnh kết hợp với nắn qua bụng.

Sau khi phát hiện ra tia X, người ta có thể giám sát quá trình tháo lồng theo thời gian thực bằng cách dùng các chất cản quang. Điều trị thụt tháo lồng dưới hướng dẫn bằng chiếu X quang đã được thực hiện từ những năm 20 của thế kỷ 20 nhưng chưa được chẩn hóa và và kiểm chứng khoa học cho tới khi có các nghiên cứu của Ravitch và McCune [54] vào những năm 1940 [55]. Kể từ đó điều trị thụt chất cản quang được chấp nhận ngày càng nhiều với tư cách là điều trị được lựa chọn để tháo lồng ruột.

Việc tranh luận diễn ra liên tiếp nhưng không có sự nhất trí rộng rãi về loại thụt nào tốt nhất để tháo lồng. Có vài nghiên cứu ngẫu nhiên được tiến hành nhưng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong tháo lồng và tỷ lệ thủng giữa thụt khí và dịch [3]. Có khả năng là những khác biệt đã được báo cáo về tỷ lệ tháo lồng và thủng không liên quan tới loại thụt nhưng liên quan tới các biến chứng xảy ra trước khi điều trị thụt, kỹ thuật được sử dụng, áp lực trong đại tràng [56], và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân [10,22]. Những yếu tố đó rất khác nhau giữa các báo cáo.

Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tháo lồng

Biến chứng

Mặc dù có các báo cáo về những trường hợp tháo lồng tự phát [57,58], lồng ruột mạn tính và tái phát, các trường hợp hiếm của các mảng tróc khối lồng bị hoại thư thải qua trực tràng [59] thì diễn biến thông thường của lồng ruột không được điều trị là tắc ruột, tiếp theo là thủng với viêm phúc mạc và sốc nhiễm khuẩn. Hiện nay, tỷ lệ toàn bộ của thủng ở các nước phát triển là thấp (0% – 3%)[22].

Thủng có thể đã xảy ra trước khi thụt tháo lồng [30-32] hoặc trong quá trình tháo lồng. Trong trường hợp sau, thủng có thể xảy ra ở đoạn ruột bình thường [33,60] hoặc thiếu máu cục bộ [31,43,35], hoặc cả hai [29,61]. Sự cố thủng trước thụt tháo lồng phụ thuộc chủ yếu vào sự mau lẹ của chẩn đoán và chất lượng điều trị. Do đó, tần số của thủng rất biến đổi. Sự cố thủng trong quá trình tháo lồng phụ thuộc chủ yếu vào áp lực và thời gian kéo dài áp lực được áp dụng và một phần vào các đặc điểm vật lý và động lực học của chất cản quang được sử dụng [62].

Phần lớn các nghiên cứu đã báo cáo không cho thấy sự khác biệt giữa thủng xảy ra trước tháo lồng và thủng trong khi tháo lồng. Khó nhận ra thủng xảy ra trước tháo lồng bởi vì theo chúng tôi biết thì không có trường hợp bệnh nào về lồng ruột của trẻ con với khí phúc mạc là một dấu hiệu khởi đầu đã được báo cáo [8,10,29-35]. Thủng có thể xảy ra ở hồi tràng hoại thư (đoạn ruột bị lồng) hoặc đại tràng bị giãn quá (đoạn ruột nhận lồng). Thủng hồi tràng được bao bọc bởi các đoạn ruột nhận lồng, nó không cho phép khí thoát vào ổ bụng. Trong thủng đại tràng, các đoạn ruột bị lồng cản trở sự thoát ra của các thành phần chứa trong đoạn gần. Ngoài ra, do thủng xảy ra ở trong các trường hợp lồng ruột được chẩn đoán muộn thì các thành phần chứa trong đầu xa đại tràng đã thường đã bị tống ra ngoài vào lúc chụp phim X quang [30].

Kỹ thuật tháo lồng

Mục đích của bất kỳ phương pháp thụt nào là tháo lồng ruột bằng cách đưa áp lực vào đỉnh của khối ruột bị lồng để đẩy nó ra khỏi vị trí bệnh lý trở về vị trí bình thường. Tỷ lệ thủng và tháo (thành công) đối với mỗi loại thụt cụ thể tỷ lệ trực tiếp với áp lực được áp dụng.

Ravitch [59] đã thấy rằng áp lực trong đại tràng đạt được bằng cách đặt túi thụt baryt cao 105 cm (3,5 ft) trên bàn đã không tháo được bất cứ khối lồng nào ở đoạn ruột đã bị hoại tử hoặc bị nghẹt. Các nghiên cứu xa hơn thấy rằng áp lực không vượt quá 120mm Hg đối với thụt thủy tĩnh và 108 mm Hg với thụt khí thì không gây thủng đại tràng của động vật [60]. Áp lực có thể được kiểm soát bằng đo chiều cao của túi chứa dịch đối với thụt thủy tĩnh hoặc dùng áp kế (đồng hồ đo áp lực) đối với thụt khí. Áp lực 120 mm Hg tương đương với một cột baryt cao 100 cm hoặc cột nước hay chất cản quang hoà tan trong nước cao 150 cm [63]. Áp lực lý thuyết đó đạt được trong điều trị thụt dịch chỉ khi đường kính ống của hệ thống đủ lớn để truyền áp lực một cách dễ dàng. Trong điều trị thụt thủy tĩnh, dùng ống truyền và ống trực tràng khẩu kính lớn có thể hiệu quả để tăng áp lực trong trực tràng hơn là tăng chiều cao cột dịch [64].

Ngoài những nhận xét lý thuyết đó, qua thực hành người ta thấy áp lực trong trực tràng tiến tới trạng thái ổn định (đoạn bằng hình cao nguyên) trong điều trị thụt thủy tĩnh. Áp lực này hằng định hơn so với áp lực đưa vào trong khi bơm khí, khi bơm khí có sự dao động trong lòng ống với các đỉnh có thể vượt áp lực ngưỡng. Chính các dao động áp lực đó tăng nguy cơ thủng [62].

Không có sự nhất trí và số lần và khoảng thời gian tháo lồng, hiệu quả của thuốc tiền mê hoặc an thần, sử dụng các ống trực tràng với bóng có thể bơm phồng, hoặc nắn qua ổ bụng [65-67]. Sự thiếu nhất trí này phản ánh các nghiên cứu đó không lớn để chứng minh một sự cải tiến rõ ràng trong tỷ lệ tháo lồng.

Một thành phần trong ‘qui tắc số 3’ cổ điển là số lần thử tháo lồng không vượt quá 3. Qui tắc này đã bị bỏ đi ở nhiều trung tâm, một số tác giả đã thử tháo lồng với số lần không hạn chế. Thậm chí các tác giả này còn thử tháo lồng muộn; đó là họ thử tháo lồng lại sau khi bệnh nhân nghỉ vài giờ [13,17,18,68-73]. Mục đích là để cải thiện tỷ lệ tháo lồng. Dùng siêu âm hướng dẫn cho phép tiến hành tháo lồng tự do hơn do không bị phơi nhiễm bức xạ [16].

Dùng thuốc giảm đau đã được cho là cải thiện tỷ lệ tháo lồng [9]. Tuy nhiên, tỷ lệ tháo lồng thấp hơn khi dùng giảm đau ngoài đường tiêu hoá [66]. Giảm đau ngăn cản bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva trong trạng thái căng thẳng. Nghiệm pháp Valsalva làm tăng áp lực trong ổ bụng (vào khoảng 60 mm Hg) và làm giảm độ chênh áp lực xuyên thành. Nghiệm pháp này cải thiện hiệu lực của điều trị thụt và bảo vệ chống lại thủng, đặc biệt trong thụt khí [60,74,75].

Theo lý thuyết, dùng ống trực tràng có bóng bơm căng để tạo ra một hệ thống kín truyền áp lực chất thụt (khí, dịch) có hiệu quả mà không mất áp lực. Tuy nhiên hệ thống kín này có thể cản trở khí hoặc dịch tháo tự phát ra khỏi ruột khi áp lực tăng đột ngột [16]. Hơn nữa, chúng tôi và các tác giả khác [59] đã thấy rằng dùng một ống trực tràng như vậy không tạo ra một hệ thống kín. Nhiều bệnh nhân có thể tống ống thông bóng một cách dễ dàng trong lúc căng thẳng.

Thụt tháo lồng thường được hướng dẫn bằng chiếu màn huỳnh quang khi thụt baryt, khí, nước. Hướng dẫn siêu âm được sử dụng khi dùng nước, nước muối, hoặc khí.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các chống chỉ định tuyệt đối với thụt tháo lồng là sốc không được điều chỉnh dễ dàng bằng truyền dịch tĩnh mạch và thủng đã hình thành với các dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc. Các tiêu chuẩn gắn liền với tỷ lệ tháo lồng thấp và tỷ lệ thủng cao, đặc biệt nếu có nhiều hơn một tiêu chuẩn, là: (a) tuổi bệnh nhân < 3 tháng hoặc > 5 tuổi; (b) các triệu chứng đã kéo dài, đặc biệt > 48 giờ; (c) ỉa máu; (d) mất nước nặng; (e) tắc ruột non; (f) nhìn thấy dấu hiệu bóc tách trong khi thụt [70,76-80]. Dấu hiệu bóc tách là chất cản quang bên trong lòng của khối nhận lồng, nó “bóc tách” một đoạn dài trên bề mặt của đoạn ruột bị lồng.

Ở một số trung tâm, các tiêu chuẩn đó được sử dụng bằng một hệ thống tính điểm lượng hóa nguy cơ và xác định liệu có phẫu thuật ngay lập tức hoặc tháo lồng không phẫu thuật [71,81]. Phương pháp này thích hợp với các trung tâm chỉ điều trị một vài trường hợp lồng ruột một năm hoặc không có đội ngũ phẫu thuật có kinh nghiệm. Đối với các trung tâm này, chuyển các trường hợp có nguy cơ cao tới bệnh viện chăm sóc cấp ba (tertiary-care hospital có nhiều chuyên khoa sâu) nơi có kinh nghiệm và chuyên gia giải quyết lồng ruột có thể có lợi cho bệnh nhân [76].

Ở bệnh viện chăm sóc cấp ba, thụt tháo lồng được thử ở hầu hết các trường hợp bởi vì phần lớn bệnh nhân trong tình trạng sốc có thể được hồi tỉnh bằng truyền dịch tĩnh mạch nhanh chóng và bởi vì thủng ruột rất khó chẩn đoán trước thụt tháo lồng. Thậm chí những bệnh nhân này cuối cùng phải trải qua phẫu thuật thì cũng có lợi vì được tháo bán phần khối lồng. Tháo lồng trong trương hợp này có thể làm giảm phù ở một vài đoạn ruột, do đó dễ dàng tháo lồng hoàn toàn khi phẫu thuật. Phương pháp này cũng có thể làm giảm tần số cắt ruột do giảm chèn ép mạch máu [68,82].

Một sự chỉ chỉ trích tiềm tàng đối với phương pháp này là thực hiện thụt tháo lồng ở một bệnh nhân có thủng đã hình thành có thể gây thủng trở nên rõ ràng hơn hoặc có thể gây thủng ở các trường hợp nguy cơ cao. Mặc dù sự chỉ trích có mực độ hợp lý nhất định, nhưng các chất cản quang mới không gây các hậu quả nặng nề như baryt trong các trường hợp này (xem phần Các loại thụt tháo lồng) [78]. Lời khuyên trong trường hợp lâm sàng hoặc các X quang chỉ ra yếu tố nguy cơ cao là tiếp cận nhẹ nhàng và cẩn thận hơn trong khi thụt tháo lồng.

Các loại điều trị thụt tháo lồng

Thụt baryt

Thụt baryt được công nhận là một phương pháp điều trị hiệu quả phổ biến rộng trong một thời gian dài. Ở một số trung tâm, nó vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn. Tuy nhiên, có xu hướng thay thế baryt bằng các chất cản quang khác, chủ yếu do các hậu quả nếu xảy ra thủng trong khi tháo lồng [65]. Lượng baryt thoát vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc hóa học (Hình 14). Điều này hiển nhiên là một hậu quả không mong muốn bởi vì baryt còn lưu lại mãi trong ổ bụng. Tuy nhiên, các hậu quả lâu dài của lượng baryt thoát ra vì một lý do nào đó không gây các hậu quả trầm trọng hơn u hạt và dính. Hơn nữa, các biến chứng đó dường như liên quan nhiều hơn tới nhiễm phân hơn là baryt [83].

long ruot o tre em - hinh 14

Hình 14. Điều trị thụt baryt. Hình ảnh từ một thủ thuật tháo lồng cho thấy thủng với baryt thóa vào ổ bụng. Dấu hiệu bóc tách cũng rõ; đoạn ruột bị lồng được bao bên ngoài bởi bởi vài cm baryt.

Trong các nghiên cứu cũ, tỷ lệ tháo lồng bằng barryt thấp hơn với các chất cản quang mới. Trong các nghiên cứu gần đây hơn [49,84], tỷ lệ tháo lồng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa baryt và chất cản quang khác [3,85,86]. Ở các viện hoặc cơ sở chỉ điều trị số lượng ít các trường hợp mỗi năm thì vấn đề đặt ra là liệu có nên thay thụt baryt bằng phương pháp thụt mới không, hay đợi tới khi phương pháp điều trị đó đạt được sự đồng thuận là phương pháp tối ưu. Quan điểm này phản ánh khó khăn trong việc ổn định đường cong học tập một phương pháp điều trị mới nếu chỉ có một ít trường hợp bệnh mỗi năm [87]

Các lợi thế và các hạn chế của điều trị thụt baryt tháo lồng được tóm tắt trong Bảng 1.

Bảng 1. Các thuận lợi và hạn chế của phương pháp thụt baryt

Lợi thếHạn chế
Nhiều kinh nghiệm với phương pháp nàyPhải phơi nhiễm với tia X, do đó thời gian tiến hành thủ thuật bị hạn chế
Đạt các kết quả tốt với phương pháp tối ưu (55%-90% các trường hợp)Thủng do viêm phúc mạc hóa học
Đánh giá tốt lồng hỗng hồi tràng còn sótChỉ nhìn rõ các thành phần trong lòng ruột
Tỷ lệ thủng thấp (0.39%-0.7%)

Thụt chất cản quang tan trong nước

Dùng chất cản quang tan trong nước để thụt tháo lồng được ủng hộ ở Bắc Mỹ [56,78]. Lý do chính là tránh viêm phúc mạc do baryt nếu xảy ra thủng. Các thay đổi bệnh học ở trong phúc mạc (u hạt, dính, tụ dịch khu trú) xuất hiện ít hơn nhiều khi dùng chất cản quang tan trong nước thay vì baryt [88]. Có rất ít báo cao về sử dụng chất cản quang tan trong nước. Tỷ lệ tháo lồng (80%) và tỷ lệ thủng (3%) không nhiều hơn các tỷ lệ biến chứng của các chất cản quang khác [56,78].

Thụt khí

Khí là chất đầu tiên được dùng để tháo lồng. Thụt khí tháo lồng đã không được dùng trong một thời gian dài ở Tây bán cầu nhưng gần đây đã trở nên phổ biến ở một vài quốc gia, chủ yếu ở Bắc Mỹ [4,6,61,69,70,81,89–92], sau các kinh nghiệm thành công ở Argentina [93] và China [71,73] được báo cáo. Phương pháp này nhanh và sạch với một tỷ lệ tháo lồng cao (73%-95%) (Hình 15) và ít phơi nhiễm tia X so với thụt baryt. Phơi nhiễm tia X giảm do thời gian tháo lồng ngắn và các yêu cầu kỹ thuật X quang thấp hơn (liên quan tới kilovolt và miliampere) [4,90,94].

long ruot o tre em - hinh 15a

Hình 15. Thụt khí. (a) Hình thu được khi bắt đầu thụt khí cho thấy dấu hiệu mặt khum và một khối ở giữa bụng trên.

long ruot o tre em - hinh 15b

Hình 15. Thụt khí. (b) Hình thu được sau khi tháo lồng hoàn toàn cho thấy khí vào ruột non một cách tự do.

Thụt khí tháo lồng vẫn không được chấp nhận rộng rãi bởi vì tỷ lệ thủng tăng cao (2.8%) và có thể gây tràn khí ổ bụng do áp lực. Thêm vào, hai trương hợp chết đã được báo cáo trong một nghiên cứu lớn [71]. Giới hạn áp lực được một số tác giả sử dụng (120 mm Hg) vượt quá áp lực gây thủng ở các nghiên cứu thí nghiệm (108 mm Hg)[60,86]. Điều này cùng với các dao động áp lực do bơm bằng quả bóp [62], có thể giải thích nguyên nhân tăng tỷ lệ thủng.

Các người ủng hộ phương pháp thụt khí biện luận rằng (a) tỷ lệ thủng tăng cao không xảy ra ở trong tất cả các nghiên cứu, giảm đi khi có kinh nghiệm và kỹ thuật, và không khác biệt có ý nghĩa với các loại thụt tháo lồng khác; (b) thủng được chứng minh do thụt khí là ít so với thủng được chứng minh do thụt baryt và do đó ít hại hơn; (c) tràn khí phúc mạc do áp lực là hiếm, đã được thừa nhận, và được điều trị dễ dàng bằng chọc kim nhỏ; (d) tỷ lệ thủng cao hơn đồng thời với tỷ lệ tháo lồng cao hơn. Trong mọi trường hợp, thụt khí tháo lồng đòi hỏi sự kiểm soát chính xác áp lực và kiến thực thấu đáo về kỹ thuật cùng với các biến chứng tiềm tàng [14,84]. Trong sự chuyển tiếp từ thụt baryt sang thụt khí, một cách tiếp cận thận trọng là thích hợp. Trong sự chuyển tiếp này, áp lực nên tăng chậm và từ từ [91].

Các lợi thế và hạn chế của thụt khí tháo lồng được tóm tắt trong bảng 2.

Bảng 2. Các lợi thế và hạn chế của thụt khí tháo lồng

Lợi thếHạn chế
Kết quả xuất sắc (70%-95.6% các trường hợp)Phải phơi nhiễm với tia X, do đó thời gian tiến hành thủ thuật bị hạn chế
Phơi nhiễm tia X ít hơn thụt barytTỷ lệ thủng cao hơn (0.14%-2.8%) có nguy cơ tràn khí phúc mạc do áp lực
Kỹ thuật dễ, nhanh, sạchChỉ nhìn thấy phần trong lòng ruột
Kiểm soát kém các lồng hỗng-hồi tràng

Thụt nước muối dưới hướng dẫn siêu âm

Các nghiên cứu quan trọng nhất của hướng dẫn siêu âm tháo lồng ruột đã được thực hiện ở Đông bán cầu, ở đó có sự phổ biến rộng kỹ thuật này. Phương pháp này đang được gia tăng áp dụng ở châu Âu. Thủ thuật có thể dùng nước, nước muối, hoặc dung dịch Hartmann (Hình 16). Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tháo lồng cao (76%-95%) với rất ít biến chứng (chỉ 1 bị thủng trong 825 trường hợp), kết quả tương tự với các phương pháp thuỷ tĩnh khác [7,13,16–18,20,95–97].

long ruot o tre em - hinh 16a

Hình 16 (a). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (a) Siêu âm cắt dọc thấy đoạn ruột bị lồng ở trong đại tràng ngang. Hình siêu âm này tương đương dấu hiệu mặt khum.

long ruot o tre em - hinh 16b

Hình 16 (b). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (b-d) Siêu âm cắt dọc cho thấy dòng dịch đẩy đoạn ruột bị lồng vào đại tràng lên (b), vào trong van hồi manh tràng (c) và cuối cùng qua van (d). Các mũi tên ở d = van hồi manh tràng.

long ruot o tre em - hinh 16c

Hình 16 (c). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (b-d) Siêu âm cắt dọc cho thấy dòng dịch đẩy đoạn ruột bị lồng vào đại tràng lên (b), vào trong van hồi manh tràng (c) và cuối cùng qua van (d). Các mũi tên ở d = van hồi manh tràng.

long ruot o tre em - hinh 16d

Hình 16 (d). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (b-d) Siêu âm cắt dọc cho thấy dòng dịch đẩy đoạn ruột bị lồng vào đại tràng lên (b), vào trong van hồi manh tràng (c) và cuối cùng qua van (d). Các mũi tên ở d = van hồi manh tràng.

long ruot o tre em - hinh 16e

Hình 16 (e). (e, f) Siêu âm cắt ngang cho thấy nhiều quai ruột (e) chứa đầy dịch, gồm đoạn tận hồi tràng (f). Hình này chỉ ra rằng tháo lồng đã hoàn toàn. Đoạn tận hồi tràng dày và xẹp không được nhầm với lồng ruột còn sót. Các mũi tên ở f = van hồi manh tràng.

long ruot o tre em - hinh 16f

Hình 16 (f). (e, f) Siêu âm cắt ngang cho thấy nhiều quai ruột (e) chứa đầy dịch, gồm đoạn tận hồi tràng (f). Hình này chỉ ra rằng tháo lồng đã hoàn toàn. Đoạn tận hồi tràng dày và xẹp không được nhầm với lồng ruột còn sót. Các mũi tên ở f = van hồi manh tràng.

long ruot o tre em - hinh 16g

Hình 16 (g). Siêu âm cắt dọc cho thấy van hồi manh tràng dày lên (các mũi tên) .

long ruot o tre em - hinh 16h

Hình 16 (h). Siêu âm cắt ngang cho thấy dấu hiệu Mercedes-Benz, nó được tạo bởi đoạn tận hồi tràng xẹp.

Lợi thế chính của kỹ thuật này là không phải phơi nhiễm tia X. Kết quả là thời gian tiến hành thủ thuật không bị hạn chế, đây là một yếu tố có thể cải thiện tỷ lệ thành công. Các hạn chế tiềm tàng là yêu cầu có người siêu âm 24/24 giờ. Bởi vì sự ủng hộ rộng rãi dùng siêu âm để chẩn đoán lồng ruột [1,2,5,7,10,12, 13,15–20,46], yêu cầu (có người trực siêu âm) này không xem là một hạn chế. Như bất kỳ kỹ thuật mới nào, có thể phải yêu cầu một phương pháp thay thế cho tới khi kiến thức được thành thục. Để dễ nhìn tiến triển tháo lồng, áp lực có thể tăng dần từ 60 tới 120 mm Hg bằng cách nâng cao túi nước muối.

Các thuận lợi và hạn chế của tháo lồng bằng nước muối dưới hướng dẫn siêu âm được tóm tắt trong bảng 3.

Bảng 3. Thuận lợi và hạn chế của tháo lồng bằng nước muối dưới hướng dẫn siêu âm

Lợi thếHạn chế
Không phơi nhiễm tia X, do đó thủ thuật không bị hạn chế thời gianCần người siêu âm
Kết quả rất tốt (76%-95.5%)
Nhìn thấy tất cả thành phần của khối lồng
Dễ nhận ra các điểm dẫn và lồng ruột còn sót
Tỷ lệ thủng thấp (0.26%)

Thụt khí dưới hướng dẫn siêu âm

Có rất ít kinh nghiệm với thụt khí dưới hướng dẫn siêu âm [98]. Phương pháp này cố gắng hợp nhất các thuận lợi của thụt khí (nhanh và sạch tỷ lệ tháo lồng cao) với hướng dẫn siêu âm (không phơi nhiễm tia X). Tuy nhiên do khí cản chùm siêu âm, nên khó nhìn thấy van hồi manh tràng ; do đó các lồng ruột hỗng- hồi tràng còn sót có thể bị che khuất. Cũng như vậy, không dễ dàng phát hiện thủng với khí phúc mạc [16]. Nếu chỉ dùng riêng siêu âm thì khí trong và ngoài ruột cản trở thủ thuật rất nhiều [46].

Sơ đồ quản lý

Điều trị phẫu thuật được chỉ định nếu sốc không điều chỉnh được; nếu có các điểm dẫn, hoại tử, hoặc thủng ; hoặc nếu khối lồng không tháo được [22]. Sự hiện diện của các đặc điểm đó phải được xác định để giảm thiểu các phẫu thuật không cần thiết. Dính và xoắn ruột là các biến chứng muội ở trong 3%-6% các trường hợp phẫu thuật (nguy cơ tích luỹ) [22]. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài hơn thụt tháo lồng [68].

Theo truyền thống, chụp X quang được thực hiện đầu tiên khi nghi ngờ lồng ruột. Trong trường hợp các triệu chứng bụng mập mờ, X quang vẫn là thử nghiệm sàng lọc đơn giản nhất. Tuy nhiên, phim X quang không cho phép loại trừ một cách chắc chắn lồng ruột hoặc phát hiện thủng. Do đó, một số tác giả đã không khuyên chụp X quang nếu nghi ngờ cao lồng ruột [8], đặc biệt khi các triệu chứng mới diễn ra trong khoảng thời gian ngắn. Trong các trường hợp đó, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên [10,13,16]. Siêu âm cho phép chẩn đoán hoặc loại trừ lồng ruột một cách tin cậy, các chẩn đoán thay thế và đặc trưng các điểm dẫn. Nếu siêu âm không sẵn có, nên thụt thuốc cản quang để loại trừ lồng ruột.

Trước đây, xác định thiếu máu cục bộ hoặc không tháo lồng được dựa chủ yếu vào các tiêu chuẩn lâm sàng. tuy nhiên, siêu âm có thể giúp nhận ra các yếu tố nguy cơ cao bằng cách chứng minh dịch bị hãm bên trong khối lồng [18] hoặc không có dòng chảy của máu trên siêu âm Doppler màu [15,46-48]. Nhận ra các đặc điểm đó chỉ ra rằng tiếp cận cần cẩn trọng và nhẹ nhàng hơn.

Khi không có các yếu tố nguy cơ cao trên lâm sàng và siêu âm, thụt tháo lồng được thử không hạn chế. Thụt có thể được hướng dẫn bằng chiếu X quang hoặc siêu âm. Chúng tôi thích siêu âm bởi vì không hạn chế thời gian như chiếu X quang. Một biểu đồ quản lý lồng ruột trẻ em được đưa ra trong hình 17.

long ruot o tre em - hinh 17

Hình 17. Sơ đồ quản lý lồng ruột

Tài liệu tham khảo
  1. Pracros JP, Tran-Minh VA, Morin de Finfe CH, Defrenne-Pracros P, Louis D, Basset T. Acute intestinal intussusception in children: contribution of ultrasonography (145 cases). Ann Radiol 1987; 30:525-530.
  2. Miller SF, Landes AB, Dautenhahn LW, et al. Intussusception: ability of fluoroscopic images obtained during air enemas to depict lead points and other abnormalities. Radiology 1995; 197:493-496.
  3. Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507-511.
  4. Gu L, Alton DJ, Daneman A, et al. Intussusception reduction in children by rectal insufflation of air. AJR 1988; 150:1345-1348.
  5. Verschelden P, Filiatrault D, Garel L, et al. Intussusception in children: reliability of US in diagnosis—a prospective study. Radiology 1992; 184:741-744.
  6. Shiels WE, II, Maves CK, Hedlung GL, Kirks DR. Air enema for diagnosis and reduction of intussusception: clinical experience and pressure correlates. Radiology 1991; 181:169-172.
  7. Woo SK, Kim JS, Suh SJ, Paik TW, Choi SO. Childhood intussusception: US-guided hydrostatic reduction. Radiology 1992; 182:77-80.
  8. Sargent MA, Babyn P, Alton DJ. Plain abdominal radiography in suspected intussusception: a reassessment. Pediatr Radiol 1994; 24:17-20.
  9. Bisset GS, III, Kirks DR. Intussusception in infants and children: diagnosis and therapy. Radiology 1988; 168:141-143.
  10. Daneman A, Alton DJ. Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34:743-756.
  11. Shanbhogue RLK, Hussain SM, Meradji M, Robben SGF, Vernooij JEM, Molenaar JC. Ultrasonography is accurate enough for the diagnosis of intussusception. J Pediatr Surg 1994; 29:324-328.
  12. Swischuk LE, Hayden CK, Boulden T. Intussusception: indications for ultrasonography and explanation of the doughnut and pseudokidney signs. Pediatr Radiol 1985; 15:388-391.
  13. Riebel TW, Nasir R, Weber K. US-guided hydrostatic reduction of intussusception in children. Radiology 1993; 188:513-516.
  14. Kirks DR. Diagnosis and treatment of pediatric intussusception: how far should we push our radiologic techniques? Radiology 1994; 191:622-623.
  15. Lim HK, Bae SH, Lee KH, Seo GS, Yoon GS. Assessment of reducibility of ileocolic intussusception in children: usefulness of color Doppler sonography. Radiology 1994; 191:781-785.
  16. Rohrschneider WK, Tröger J. Hydrostatic reduction of intussusception under US guidance. Pediatr Radiol 1995; 25:530-534.
  17. del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D. Intussusception: US findings with pathologic correlation—the crescent-in-doughnut sign. Radiology 1996; 199:688-692.
  18. del-Pozo G, González-Spinola J, Gómez-Ansón B, et al. Intussusception: trapped peritoneal fluid detected with US—relationship to reducibility and ischemia. Radiology 1996; 201:379-386.
  19. Bhisitkul DM, Listernick R, Shkolnik A, et al. Clinical application of ultrasonography in the diagnosis of intussusception. J Pediatr 1992; 121:182-186.
  20. Wang GD, Liu SJ. Enema reduction of intussusception by hydrostatic pressure under ultrasound guidance: a report of 377 cases. J Pediatr Surg 1988; 23:814-818.
  21. Beasley SW, Auldist AW, Stokes KB. The diagnostically difficult intussusception: its characteristics and consequences. Pediatr Surg Int 1988; 3:135-138.
  22. Stringer MD, Pablot SM, Brereton RJ. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992; 79:867-876.
  23. Lee JM, Kim H, Byum JY, et al. Intussusception: characteristic radiolucencies on the abdominal radiograph. Pediatr Radiol 1994; 24:293-295.
  24. Gilsanz V. Displacement of the appendix in intussusception. AJR 1984; 142:407-408.
  25. Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, O’Connell P. Plain film diagnosis of intussusception: prevalence of the target sign. AJR 1992; 158:619-621.
  26. Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, O’Connell P. The plain abdominal film in intussusception: the accuracy and incidence of radiographic signs. Pediatr Radiol 1992; 22:110-111.
  27. Elkof O, Martelius H. Reliability of the abdominal plain film diagnosis in pediatric patients with suspected intussusception. Pediatr Radiol 1980; 9:199-206.
  28. Meradji M, Hussain SM, Robben SGF, Hop WCJ. Plain film diagnosis in intussusception. Br J Radiol 1994; 67:147-149.
  29. Daneman A, Alton DJ, Ein S, Wesson D, Superina R, Thorner P. Perforation during attempted intussusception reduction in children: a comparison of perforation with barium and air. Pediatr Radiol 1995; 25:81-88.
  30. Mitra SK, Rao PLNG, Bhattacharyya NC, Pathak IC. Rupture of intussuscipiens. J Pediatr Surg 1982; 17:300-301.
  31. Bramson RT, Blickman JG. Perforation during hydrostatic reduction of intussusception: proposed mechanism and review of the literature. J Pediatr Surg 1992; 27:589-591.
  32. Armstrong EA, Dunbar JS, Graviss ER, Martin L, Rosenkrantz J. Intussusception complicated by distal perforation of the colon. Radiology 1980; 136:77-81.
  33. Bashour SB, Pierce RJ. Perforation of normal colon by barium enema in an infant with gangrenous ileocolonic intussusception. Am J Surg 1966; 112:787-790.
  34. Naylor HG. Hydrostatic perforation of intussusception. Br J Surg 1970; 57:69-80.
  35. Humphry A, Ein SH, Mok PM. Perforation of the intussuscepted colon. AJR 1981; 137:1135-1138.
  36. Uhland H, Parshley PF. Obscure intussusception diagnosed by ultrasonography. JAMA 1978; 239:224.
  37. Weissberg DL, Scheible W, Leopold GR. Ultrasonic appearance of adult intussusception. Radiology 1977; 124:791-792.
  38. Burke LF, Clark E. Ileocolic intussusception: a case report. JCU 1977; 5:346-347.
  39. Friedman AP, Haller JO, Schneider M, Schussheim A. Sonographic appearance of intussusception in children. Am J Gastroenterol 1979; 72:92-94.
  40. Holt S, Samuel E. Multiple concentric ring sign in the ultrasonographic diagnosis of intussusception. Gastrointest Radiol 1978; 3:307-309.
  41. Montali G, Croce F, de Pra L, Solbiati L. Intussusception of the bowel: a new sonographic pattern. Br J Radiol 1983; 56:621-623.
  42. Alessi V, Salerno G. The “hay-fork” sign in the ultrasonographic diagnosis of intussusception. Gastrointest Radiol 1985; 10:177-179.
  43. Kenney IJ. Ultrasound in intussusception: a false cystic lead point. Pediatr Radiol 1990; 20:348.
  44. Swischuk LE, Stansberry SD. Ultrasonographic detection of free peritoneal fluid in uncomplicated intussusception. Pediatr Radiol 1991; 21:350-351.
  45. Feinstein KA, Myers M, Fernbach SK, Bhisitkul DM. Peritoneal fluid in children with intussusception: its sonographic detection and relationship to successful reduction. Abdom Imaging 1993; 18:277-279.
  46. Lam AH, Firman K. Value of sonography including color Doppler in the diagnosis and management of long-standing intussusception. Pediatr Radiol 1992; 22:112-114.
  47. Lagalla R, Caruso G, Novara V, Derchi LE, Cardinale AE. Color Doppler ultrasonography in pediatric intussusception. J Ultrasound Med 1994; 13:171-174.
  48. Kong MS, Wong HF, Lin SL, Chung JL, Lin JN. Factors related to detection of blood flow by color Doppler ultrasonography in intussusception. J Ultrasound Med 1997; 16:141-144.
  49. Eklöf OA, Johanson L, Löhr G. Childhood intussusception: hydrostatic reducibility and incidence of leading points in different age groups. Pediatr Radiol 1980; 10:83-86.
  50. Ein SH. Leading points in childhood intussusception. J Pediatr Surg 1976; 11:209-211.
  51. Fecteau A, Flageole H, Nguyen LT, Laberge JM, Shaw KS, Guttman FM. Recurrent intussusception: safe use of hydrostatic enema. J Pediatr Surg 1996; 31:859-861.
  52. Adamsbaum C, Sellier N, Helardot P. Ileocolic intussusception with enterogenous cyst: ultrasonic diagnosis. Pediatr Radiol 1989; 19:325.
  53. Lam AJ, Firman K. Ultrasound of intussusception with lead points. Australas Radiol 1991; 35:343-345.
  54. Ravitch M, McCune RM. Reduction of intussusceptions by barium enema. Ann Surg 1948; 128:904-917.
  55. McDermott VGM. Childhood intussusception and approaches to treatment: a historical review. Pediatr Radiol 1994; 24:153-155.
  56. Swischuk LE. The current radiologic management of intussusception: a survey and review (editorial). Pediatr Radiol 1992; 22:317.
  57. Morrison SC, Stork E. Documentation of spontaneous reduction of childhood intussusception by ultrasound. Pediatr Radiol 1990; 20:358-359.
  58. Swischuk LE, John SD, Swischuk PN. Spontaneous reduction of intussusception: verification with US. Radiology 1994; 192:269-271.
  59. Ravitch MM. Intussusception. In: Ravitch MM, eds. Pediatric surgery. 4th ed. Chicago, Ill: Year Book Medical, 1986; 868-882.
  60. Shiels WE, II, Kirks DR, Keller GL, et al. Colonic perforation by air and liquid enemas: comparison study in young pigs. AJR 1993; 160:931-935.
  61. Stein M, Alton DJ, Daneman A. Pneumatic reduction of intussusception: 5-year experience. Radiology 1992; 183:681-684.
  62. Zambuto D, Bramson RT, Blickman JG. Intracolonic pressure measurements during hydrostatic and air contrast barium enema studies in children. Radiology 1995; 196:55-58.
  63. Kuta AJ, Benator RM. Intussusception: hydrostatic pressure equivalents for barium and meglumine sodium diatrizoate. Radiology 1990; 175:125-126.
  64. Schmitz-Rode T, Müller-Leisse C, Alzen G. Comparative examination of various rectal tubes and contrast media for the reduction of intussusceptions. Pediatr Radiol 1991; 21:341-345.
  65. Meyer SE. The current radiologic management of intussusception: a survey and review. Pediatr Radiol 1992; 22:323-325.
  66. Katz ME, Kolm P. Intussusception reduction 1991: an international survey of pediatric radiologists. Pediatr Radiol 1992; 22:318-322.
  67. Grasso SN, Katz ME, Presberg HJ, Croitoru DP. Transabdominal manually assisted reduction of pediatric intussusception: reappraisal of this historical technique. Radiology 1994; 191:777-779.
  68. Connolly B, Alton DJ, Ein SH, Daneman A. Partially reduced intussusception: when are repeated delayed reduction attempts appropriate? Pediatr Radiol 1995; 25:104-107.
  69. Glover JM, Beasley SW, Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. Pediatr Surg Int 1991; 6:195-197.
  70. Katz M, Phelan E, Carlin JB, Beasley SW. Gas enema for the reduction of intussusception: relationship between clinical signs and symptoms and outcome. AJR 1993; 160:363-366.
  71. Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21:1201-1203.
  72. Jinzhe Z, Yenxia W, Linchi W. Rectal inflation reduction of intussusception in infants. J Pediatr Surg 1986; 21:30-32.
  73. Saxton V, Katz M, Phelan W, Beasley SW. Intussusception: a repeat delayed gas enema increases the nonoperative reduction rate. J Pediatr Surg 1994; 29:588-589.
  74. Bramson RT, Shiels WE, II, Eskey CJ, Hu SY. Intraluminal colon pressure dynamics with Valsalva maneuver during air enema study. Radiology 1997; 202:825-828.
  75. Diner W, Patel G, Texter E, Baker M, Tune J, Hightower M. Intraluminal pressure measurements during barium enema: full column vs air contrast. AJR 1981; 137:217-221.
  76. den Hollander D, Burge DM. Exclusion criteria and outcome in pressure reduction of intussusception. Arch Dis Child 1993; 68:79-81.
  77. Reijnen JAM, Festen C, van Roosmalen Intussusception: factors related to treatment. Arch Dis Child 1990; 65:871-873.
  78. Barr LL, Stansberry SD, Swischuk LE. Significance of age, duration, obstruction, and the dissection sign in intussusception. Pediatr Radiol 1990; 20:454-456.
  79. Stephenson CA, Seibert JJ, Strain JD, Glasier CM, Leithiser RE, Jr, Iqbal V. Intussusception: clinical and radiographic factors influencing reducibility. Pediatr Radiol 1989; 20:57-60.
  80. Fishman MC, Borden S, Cooper A. The dissection sign of nonreducible ileocolic intussusception. AJR 1984; 143:5-8.
  81. Zheng JY, Frush DP, Guo JZ. Review of pneumatic reduction of intussusception: evolution not revolution. J Pediatr Surg 1994; 29:93-97.
  82. Collins DL, Pinckney LE, Miller KE, et al. Hydrostatic reduction of ileocolic intussusception: a second attempt in the operating room with general anesthesia. J Pediatr 1989; 115:204-207.
  83. Kleinsasser LRJ, Warshaw H. Perforation of the sigmoid colon during barium enema: report of a case with review of the literature, and experimental study of the effect of barium sulfate injected intraperitoneally. Ann Surg 1952; 135:560-565.
  84. Girdany BR. Some thoughts on pneumatic reduction of intussusception. Pediatr Radiol 1988; 18:103-104.
  85. Palder SB, Ein SH, Stringer DA, Alton D. Intussusception: barium or air? J Pediatr Surg 1991; 26:271-275.
  86. Poznansky AK. Why I still use barium for intussusception. Pediatr Radiol 1995; 25:92-93.
  87. Franken EA, Jr. Nonsurgical treatment of intussusception. AJR 1988; 150:1353-1354.
  88. Ginai AZ. Experimentation evaluation of various available contrast agents for use in the gastrointestinal tract in case of suspected leakage: effects on peritoneum. Br J Radiol 1985; 58:969-978.
  89. Tamanaha K, Wimbish K, Talwalkar YB, Ashimine K. Air reduction of intussusception in infants and children. J Pediatr 1987; 111:733-736.
  90. Phelan E, de Campo JF, Malecky G. Comparison of oxygen and barium reduction of ileocolic intussusception. AJR 1988; 150:1349-1352.
  91. de Campo JF, Phelan E. Gas reduction of intussusception. Pediatr Radiol 1989; 19:297-298.
  92. Kirks DR. Air intussusception reduction: “the winds of change”. Pediatr Radiol 1995; 25:89-91.
  93. Fiorito ES, Cuestas LAR. Diagnosis and treatment of acute intestinal intussusception with controlled insufflation of air. Pediatrics 1959; 24:241-244.
  94. Persliden J, Schuwert P, Mortensson W. Comparison of absorbed radiation doses in barium and air enema reduction of intussusception: a phantom study. Pediatr Radiol 1996; 26:329-332.
  95. Bolia AA. Diagnosis and hydrostatic reduction of an intussusception under ultrasound guidance. Clin Radiol 1985; 36:655-657.
  96. Choi SO, Park WH, Woo SK. Ultrasound-guided water enema: an alternative method of nonoperative treatment for childhood intussusception. J Pediatr Surg 1994; 29:498-500.
  97. Peh WCG, Khong PL, Chan KL, et al. Sonographically guided hydrostatic reduction of childhood intussusception using Hartmann’s solution. AJR 1996; 167:1237-1241.
  98. Todani T, Sato Y, Watanabe Y, Toki A, Uemura A, Urushihara N. Air reduction for intussusception in infancy and childhood: ultrasonographic diagnosis and management without x-ray exposure. Z Kinderchir 1990; 45:222-226.

Tải bản gốc

  • Bản gốc PDF: Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction → Tải về
  • Tác giả: Gloria del-Pozo, José C. Albillos, Daniel Tejedor, Rosa Calero, Miguel Rasero, Urbano de-la-Calle, Ulpiano López-Pacheco
  • Nguồn: RadioGraphics 1999; 19:299-319

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube

Tải thêm Kiến thức Y khoa

Check Also

Hình ảnh tổn thương xoang hang

Bài viết điểm lại những tổn thương xoang hang tương đối thường gặp như u, viêm và bệnh lý …