HƯỚNG DẪN ESUR VỀ THUỐC TƯƠNG PHẢN 2018 (ESUR v10) – C. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

C. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

C.1. THOÁT MẠCH THUỐC TƯƠNG PHẢN

C.2. ẢNH HƯỞNG TỚI PHỔI CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

C.3. ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN ĐỐI VỚI MÁU VÀ NỘI MÔ

C.3.1. Huyết khối

C.3.1.1. Thuốc tương phản iốt

Huyết khối là một tác dụng phụ quan trọng trên lâm sàng của thuốc tương phản iốt trên máu và nội mô:

Nhận thấy rằng

• Mọi thuốc tương phản iốt đều có khả năng kháng đông, đặc biệt loại ion hóa
• Thuốc tương phản ion hóa áp lực thẩm thấu cao gây huyết khối do tổn thương nội mạch, đặc biệt trong các thủ thuật chụp tĩnh mạch.
• Sử dụng thuốc và các dụng cụ can thiệp làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối trong các thủ thuật can thiệp hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc tương phản.

Hướng dẫn

• Kỹ thuật chụp mạch máu cẩn thận là bắt buộc và là yếu tố quan trọng nhất giúp giảm nguy cơ huyết khối
• Nên sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu cho các thủ thuật chụp mạch máu chẩn đoán hoặc can thiệp, kể cả chụp tĩnh mạch.

C.3.2. Bệnh hồng cầu hình liềm

C.3.2.1. Thuốc tương phản iốt

• Ở bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu cao có thể gây tế bào hồng cầu bị biến dạng, dẫn tới tán huyết và tắc các mạch máu nhỏ.
• Thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp và đồng áp lực thẩm thấu không gây tác dụng nhiều hơn ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm so với quần thể bình thường.

Hướng dẫn

• Sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu.
• Truyền dịch bù nước cho bệnh nhân trước tiêm thuốc tương phản.

C.3.2.2. Thuốc tương phản gadolinium

• Do thể tích thuốc gadolinium ít hơn so với thuốc tương phản iốt, giảm gánh áp lực thẩm thấu, do đó áp lực thẩm thấu không phải là yếu tố quan trọng.
• Không có tác dụng phụ lên tế bào hồng cầu được ghi nhận sau sử dụng thuốc tương phản gadolinium ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm.

Hướng dẫn

• Sử dụng bất cứ loại thuốc tương phản gadolinium nào.
• Không cần chuẩn bị đặc biệt gì trước tiêm.

C.4. THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀ CÁC KHỐI U TIẾT CATECHOLAMINE (PHEOCHROMOCYTOMA VÀ PARAGANGLIOMA)

Chuẩn bị

1. Trước khi sử dụng thuốc tương phản iốt hoặc gadolinium đường tĩnh mạch: Không cần chuẩn bị gì đặc biệt.
2. Trước khi tiêm thuốc tương phản iốt đường động mạch: Khuyến cáo nên dùng các thuốc chẹn α- và β-Adrenalin đường uống dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa.

Loại thuốc tương phản nên sử dụng

• Iốt: Thuốc tương phản không ion hóa
• Gadolinium: Bất kỳ loại thuốc tương phản nào

C.5. MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

C.6. TƯƠNG TÁC VỚI CÁC DƯỢC PHẨM VÀ XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG KHÁC

C.7. CÁC VẤN ĐỀ VỀ GADOLINIUM

C.7.1. Lắng đọng gadolinium trong não

C.7.1.1. Phát hiện

• Thấy các vùng tăng tín hiệu ở các nhân xám sâu trên các hình T1WI không tiêm thuốc tương phản.
• Liên quan giữa các hình ảnh này và việc sử dụng thuốc tương phản gadolinium được ghi nhận đầu tiên vào năm 2014.

C.7.1.2. Các đặc trưng

• Các thay đổi tín hiệu không đặc hiệu, và có thể xảy ra sau tiêm mangan, sắt, calci…
• Cộng hưởng từ kém nhạy phát hiện gadolinium trong nhu mô não so với phân tích mô sau sinh thiết.
• Không rõ gadolinium lắng đọng là dạng phức hợp hay không.
• Chưa có triệu chứng thần kinh nào được báo cáo.
• Tất cả các nghiên cứu đều là hồi cứu.
• Xảy ra phụ thuộc vào chức năng thận.

C.7.1.3. Liên quan tới loại thuốc tương phản gadolinium

• Tăng tín hiệu các nhân xám sâu trong não trên MRI phát hiện sau khi sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản gadolinium mạch thẳng, nhưng không thấy ở loại mạc vòng nào.
• Phân tích nhu mô não phát hiện gadolinium sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản, với nồng độ cao nhất ở bệnh nhân dùng thuốc mạch thẳng và thấp nhất ở nhóm vùng thuốc mạch vòng.
• Tổng liều cộng dồn thuốc tương phản gadolinium trước đây đã sử dụng càng nhiều, thì các vùng tăng tín hiệu càng rộng.
• Chỉ xảy ra sau sử dụng nhiều lần.

C.7.2. Gadolinium lắng đọng trong xương, gan và da

C.7.2.1. Phát hiện

Cần phải sinh thiết và phân tích mô

C.7.2.2. Các đặc trưng

• Xuất hiện không phụ thuộc chức năng thận.
• Có thể thấy với bất kỳ loại thuốc nào, nhưng lượng lắng đọng nhiều hơn sau sử dụng loại thuốc mạch thẳng không ion hóa.
• Không thể phát hiện trên MRI.
• Lượng lắng đọng ít, nhưng nhiều hơn trong não.
• Lắng đọng ở xương và gan không gây triệu chứng lâm sàng.
• Lắng đọng ở da gây các mảng da đỏ tương tự thấy trong NSF.
• Khác với NSF, hậu quả lâm sàng của lắng động gadolinium trong xương, gan và da không rõ.

C.7.3. Gadolinium gây nhiễm môi trường

• Sử dụng thuốc tương phản gadolinium trong chụp MRI làm cho gadolinium ra môi trường từ nước thải.
• Vào thời điểm hiện tại, lượng gado trong nước bề mặt và nước máy rất thấp, nhưng có khuynh hướng tăng do tăng sử dụng thuốc tương phản gado.
• Nguy co của gadolinium trong môi trường chưa rõ, nhưng có quan điểm cho rằng góp phần lắng đọng gadolinium trong cơ thể con người.
• Theo dõi hàm lượng gadolinium trong nước và lọc nước tốt hơn với sử dụng các màng lọc thẩm thấu giúp giảm nguy cơ có hại (Xem Acta Radiol 2017,58:259-263).

C.8. AN TOÀN CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN SIÊU ÂM

C.9. AN TOÀN CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN BARYT

C.10. SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN TRẺ EM

• Các vấn đề an toàn cần quan tâm khi sử dụng thuốc tương phản ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em là tương tự nhưng không hoàn toàn giống ở người lớn.
• Liều thuốc tương phản phải chỉnh theo cân nặng và tuổi của bệnh nhi.
• Các giá trị bình thường theo tuổi như creatine…phải được sử dụng.
• Khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz để đo eGFR (xem B.1).
• Đối với thuốc tương phản iốt, nên dùng loại không ion hóa.
• Đối với thuốc tương phản từ, tránh sử dụng nhóm nguy cơ cao.
• Nên tham khảo bảng tóm tắt đặc tính của các thuốc tương phản, vì không phải tất cả các loại thuốc tương phản đều được chấp thuận sử dụng cho trẻ em.
• Nếu không có thuốc được chấp thuận sử dụng cho trẻ em, phải có bản đồng ý của phụ huynh cho sử dụng thuốc theo các thông tin ngoài nhãn hiệu. Tuy nhiên, với 1 thuốc chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ em, không được sử dụng ngay cả khi có bản đồng ý của phụ huynh.

C.11. SỬ DỤNG THÔNG TIN NGOÀI NHÃN THUỐC CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN

• Sử dụng các thông tin ngoài nhãn thuốc trong chẩn đoán và điều trị thường được sử dụng.
• Nên kiểm tra bảng tóm tắt các đặc tính của thuốc (SPC) hay nhãn thuốc xem mục đích sử dụng của thuốc tương phản có được phê duyệt cho chỉ định hay bệnh nhân cụ thể không.
• Bất cứ khi nào có thể, nên chọn thuốc được phê duyệt chỉ định sử dụng cho bệnh nhân.
• Nếu không có thuốc tương phản thích hợp có chỉ định được phê duyệt, bác sĩ phải giải thích cho bệnh nhân về nguy cơ và hiệu quả của thuốc tương phản sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt, và bệnh nhân phải ký cam kết đồng ý sử dụng.