Bài viết trong series DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH trình bày các dấu hiệu hình ảnh gợi ý hoặc đặc hiệu trên XQ, CT, MRI, Siêu âm.
Bản gốc
– Tiêu đề: Computed tomographic atlas for the new international lymph node map for lung cancer: A radiation oncologist perspective
– Tác giả: Rod Lynch, Graham Pitson, David Ball, Line Claude, David Sarrut
– Nguồn: Practical Radiation Oncology, Volume 3, Issue 1, 54 – 66. DOI: 10.1016/j.prro.2012.01.007
Bản dịch
– Tiêu đề: Bản đồ hạch trung thất dành cho bác sĩ xạ trị
– Lược dịch: BS. Trần Trung Bách – Bác sĩ nội trú. Bộ môn Ung thư, Đại học Y Hà Nội – Khoa xạ trị tổng hợp, Bệnh viện K Tân Triều.
– Nguồn: ungthuhoc.vn
Một số chú ý
Xác lập các thông số cửa số phù hợp:
- Để xác định giới hạn các cấu trúc trong trung thất trên cắt lớp vi tính: Khoảng rộng (width) 400 và trung tâm cửa sổ (Level) +20.
- Cửa sổ nhu mô (Khoảng rộng 850 và trung tâm -750) được sử dụng với nhóm 9 và 11
- Các thể tích xạ trị được vẽ dựa trên phân vùng hạch trung thất của Hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC).
Nhóm 1: Hạch cổ thấp, thượng đòn và hõm ức
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bờ dưới sụn nhẫn (Hình 1A). | |
| Dưới | – Xương đòn, – Bờ trên cán xương ức. | Phần lớn bệnh nhân xạ trị được điều trị ở tư thế 2 tay đặt phía trên đầu, sẽ nâng cao đồng thời đoạn bên của xương đòn → Chú ý giới hạn dưới của nhóm 1. |
| Giữa | – Nhóm 1R (Right – Phải) và 1L (Left – Trái) được phân định bởi đường giữa khí quản. | Không bao gồm tuyến giáp |
| Trước | – Mặt sâu của cơ ức đòn chũm, – Mạc cổ sâu, – Mặt sau xương sườn và xương đòn. | Không bao gồm cơ ức móng và cơ ức giáp. |
| Sau | – Sau bên: Bờ trước và bên của cơ bậc thang trước, bờ trước-giữa động mạch dưới đòn. – Sau giữa: Bờ trước động mạch dưới đòn, động mạch đốt sống và thực quản. | Bao gồm động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong. Phân cách với nhóm 3P (Sau khí quản) bởi 1 đường thẳng tưởng tượng theo phương nằm ngang tiếp tuyến với khí quản tại bờ sau (Hình 1B). |
Hình 1. Nhóm 1. (A) Giới hạn trên của nhóm 1R và 1L. (B) Từ ngang mức lớp cắt nhu mô phổi bắt đầu xuất hiện, nhóm 1R và 1L được phân cách với nhóm 3p ở phía sau bằng đường thẳng nằm ngang tiếp tuyến với khí quản (màu vàng, nét đứt). Viết tắt: C, sụn nhẫn; CC, động mạch cảnh chung; J, tĩnh mạch cảnh trong; O, thực quản; S, động mạch dưới đòn; SA, cơ bậc thang trước; T, tuyến giáp; V, động mạch đốt sống.
Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản cao
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Đỉnh phổi và khoang màng phổi (trái – phải) – Bờ trên cán xương ức | |
| Dưới | – Nhóm 2R: Vị trí giao cắt giữa bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu với khí quản. – Nhóm 2L: Bờ trên quai động mạch chủ. | Những mốc giải phẫu này có thể xác định tốt hơn khi phối hợp với hình ảnh lát cắt đứng dọc (Sagittal) (Hình 2D). |
| Giữa | – Nhóm 2R và 2L được phân chia ở giữa bởi đường thẳng tiếp tuyến với khí quản tại bờ trái của nó (Hình 2C). | Một số bệnh nhân có tuyến giáp mở rộng đến khoang sau ức, cần chú ý không bao gồm trong thể tích xạ trị nhóm 2. |
| Trước | – Phần trên mức hõm ức: Đường thẳng tưởng tượng đi ngang qua điểm “trước” nhất của khoang màng phổi → Tiếp giáp với giới hạn sau của nhóm 1. – Phần dưới mức hõm ức: Bờ sau các mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn phải, tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tĩnh mạch cánh tay đầu phải, động mạch dưới đòn trái và thân động mạch cánh tay đầu) → Tiếp giáp với giới hạn sau của nhóm 3a (Hình 2C). | |
| Sau | – Đường thẳng tưởng tượng, tiếp tuyến với khí quản tại bờ sau của nó → Tiếp giáp với giới hạn trước của nhóm 3p (Hình 2A). |
Hình 2. Nhóm 2. (A) và (B) Phần trên mức hõm ức, đường nét rời màu đỏ phân chia nhóm 1L và 2L, đường nét rời màu xanh biển phân chia nhóm 1R và 2R. (C) Đường dọc nét rời màu vàng phân chia nhóm 2R và 2L. Đường ngang nét rời màu vàng phân chia nhóm 2 và nhóm 3p. (D) Hình ảnh Sagittal cho thấy giới hạn dưới của nhóm 2 đến bở trên quai động mạch chủ. Viết tắt: BT, thân động mạch cánh tay đầu; BV, tĩnh mạch cánh tay đầu; CC, động mạch cảnh chung; O, thực quản; S, động mạch dưới đòn; T, tuyến giáp; V, động mạch đốt sống.
Nhóm 3a: Hạch trước mạch máu
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bờ trên cán xương ức (Hình 3A) | |
| Dưới | – Ngang mức cựa khí quản | |
| Trước | – Mặt sau xương ức | Bao gồm tĩnh mạch cánh tay đầu trái (Hình 3B, C) |
| Sau | – Phần trên quai động mạch chủ: tiếp giáp với giới hạn trước của nhóm 2R và 2L (Hình 3B, C) – Từ bờ trên quai động mạch chủ, lần lượt tiếp giáp với nhóm 6 và nhóm 5 (từ mức bờ dưới quai động mạch chủ) qua đường thẳng tưởng tượng tiếp tuyến với quai động mạch chủ tại cực trước của nó (Hình 3D). |
Hình 3. Nhóm 3a. (A) Giới hạn trên của nhóm 3a. (B) (C) Tĩnh mạch cánh tay đầu trái được bao gồm trong thể tích xạ trị nhóm 3a. (D) Giới hạn sau của nhóm 3a, đường thẳng nét rời màu xanh lá cây. Viết tắt: A, động mạch chủ; AV, tĩnh mạch azygos; BT, thân cánh tay đầu; BV, tĩnh mạch cánh tay đầu; CC, động mạch cảnh chung; O, thực quản; S, động mạch dưới đòn; SVC, tĩnh mạch chủ trên; T, tuyến giáp.
Nhóm 3p: Nhóm sau khí quản
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bờ trên cán xương ức (Hình 1B) | |
| Dưới | – Ngang mức cựa khí quản → Tiếp giáp nhóm 7 | Thể tích xạ trị nhóm 3p nên được cố gắng giới hạn ở mô liên kết quanh thực quản, không bao gồm thực quản. |
| Trước | – Đường thẳng tưởng tượng, tiếp tuyến với khí quản tại bờ sau của nó → Tiếp giáp với giới hạn sau của nhóm 2 và nhóm 4 (Hình 4A). | Tĩnh mạch azygos không bao gồm trong thể tích xạ trị nhóm 3p (sẽ thuộc nhóm 4R) (Hình 4B). |
| Sau | – Bờ trước-bên thân đốt sống. | Thể tích xạ trị được xác định trước đường thẳng tưởng tượng nằm ngang cách điểm cực trước thân đốt sống 1cm. |
Hình 4. Nhóm 3p. (A) và (B) Giới hạn trước được biểu diễn bởi đường nét rời màu vàng. Giới hạn sau là đường nét rời màu xanh da trời. Viết tắt: AV, tính mạch azygos; O, thực quản; SVC, tĩnh mạch chủ trên.
Nhóm 4R: Hạch cạnh khí quản thấp bên phải
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Nối tiếp với nhóm 2R | Những mốc giải phẫu này có thể xác định tốt hơn khi phối hợp với hình ảnh lát cắt đứng dọc (Sagittal) (Hình 5A). |
| Dưới | – Bờ dưới tĩnh mạch azygos | Những mốc giải phẫu này có thể xác định tốt hơn khi phối hợp với hình ảnh lát cắt đứng dọc (Sagittal) (Hình 5A). |
| Giữa | – Nhóm 4R và 4L được phân chia ở giữa bởi đường thẳng tiếp tuyến với khí quản tại bờ trái của nó (Tương tự nhóm 2). | |
| Bên | – Màng phổi – Cung tĩnh mạch azygos | Thể tích xạ trị nhóm 4R bao gồm tĩnh mạch azygos |
| Trước | – Tĩnh mạch chủ trên – Động mạch chủ (Hình 5B) | Thể tích xạ trị không bao gồm động-tĩnh mạch chủ. |
| Sau | – Đường thẳng tưởng tượng, tiếp tuyến với khí quản tại bờ sau của nó. |
Hình 5. Nhóm 4R. (A) Hình ảnh Sagittal nhóm 4R cho phép xác định rõ giới hạn dưới là bờ dưới tĩnh mạch azygos. (B) Đường thẳng dọc nét rời màu vàng phân chia nhóm 4R với 4L. Viết tắt: A, động mạch chủ; AZ, tĩnh mạch azygos; O, thực quản; RPA, động mạch phổi phải; SVC, tĩnh mạch chủ trên.
Nhóm 4L: Hạch cạnh khí quản thấp bên trái
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Nối tiếp với nhóm 2L từ bờ trên quai động mạch chủ (Hình 6A). | |
| Dưới | – Bờ trên động mạch phổi trái. | |
| Giữa | – Nhóm 4R và 4L được phân chia ở giữa bởi đường thẳng tiếp tuyến với khí quản tại bờ trái của nó (Tương tự nhóm 2) | |
| Bên | – Quai động mạch chủ – Dây chằng ống động mạch. | Dây chằng ống động mạch tương đương với đường thẳng tưởng tượng từ điểm “sau” nhất của động mạch chủ lên đến điểm “trước” nhất của động mạch chủ xuống. Đây cũng là ranh giới giữa nhóm 4L và nhóm 5 (Hình 6B). |
| Trước | – Quai động mạch chủ – Động mạch chủ xuống. | Thể tích xạ trị không bao gồm động mạch chủ. |
| Sau | – Đường thẳng tưởng tượng, tiếp tuyến với khí quản tại bờ sau của nó. |
Hình 6. Nhóm 4L. (A) và (B) Các giới hạn của nhóm 4L tiếp giáp với nhóm 2R, 4R và 3p. Đường nét rời màu tím thể hiện giới hạn bên tiếp giáp với nhóm 5. Viết tắt: A, động mạch chủ; AV, tĩnh mạch azygos; O, thực quản; SVC, tĩnh mạch chủ trên.
Nhóm 5: Hạch cửa sổ chủ phổi
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bờ dưới quai động mạch chủ. | |
| Dưới | – Bờ trên động mạch phổi trái. | Có thể mở rộng xuống ngang mức carina (Mốc giải phẫu dễ xác định hơn) (Hình 7B). |
| Giữa | – Dây chằng ống động mạch. | Khó xác định trên cắt lớp vi tính, thay vào đó có thể sử dụng đường thẳng tưởng tượng từ điểm “sau” nhất của động mạch chủ lên đến điểm “trước” nhất của động mạch chủ xuống (Hình 7A). |
| Bên | – Màng phổi. | |
| Trước | – Đường thẳng nằm ngang tưởng tượng tiếp tuyến với động mạch chủ tại cực trước của nó → Tiếp giáp nhóm 3a. | Cùng giới hạn trước với nhóm 6 (Hình 8B) |
| Sau | – Động mạch chủ – Động mạch phổi trái. |
Hình 7. Nhóm 5. (A) và (B), các giới hạn của nhóm 5, hạch cửa sổ chủ phế. Viết tắt: A, động mạch chủ; AV, tĩnh mạch azygos; LPA, động mạch phổi trái; O, thực quản; SVC, tĩnh mạch chủ trên..
Nhóm 6: Hạch cạnh động mạch chủ
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bờ trên quai động mạch chủ. | Phối hợp hình ảnh Sagittal để xác định các giới hạn này. |
| Dưới | – Bờ dưới quai động mạch chủ → Liên tục với nhóm 5 (Hình 8B). | Phối hợp hình ảnh Sagittal để xác định các giới hạn này. |
| Giữa | – Quai động mạch chủ. | |
| Bên | – Màng phổi | |
| Trước | – Đường thẳng nằm ngang tưởng tượng tiếp tuyến với động mạch chủ tại cực trước của nó → Tiếp giáp nhóm 3a (Hình 8A). | Cùng giới hạn trước với nhóm 5. |
Hình 8. Nhóm 6. (A) và (B) Các giới hạn của nhóm 6, tiếp giáp với nhóm 3a và nhóm 5 (Hình ảnh Coronal). Viết tắt: A, động mạch chủ; O, thực quản.
- Atlas giải phẫu cắt lớp phân nhóm hạch trung thất trên CT
- Bản đồ hạch trung thất (Mediastinal Lymph Node Map)
- Lung-RADS v2022: Đánh giá phân loại và khuyến cáo quản lý
- Fleischner Society 2017: Hướng dẫn quản lý nốt phổi phát hiện tình cờ trên CT
- Tài liệu Hội nghị Chẩn đoán hình ảnh TP. Hồ Chí Minh mở rộng 2025
Nhóm 7: Hạch dưới carina (cựa khí quản)
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Carina (Cựa khí quản) | Xác định các giới hạn này phối hợp với hình ảnh Coronal ở cửa sổ nhu mô phổi. |
| Dưới | – Bên trái: bờ trên phế quản thùy dưới – Bên phải: bờ dưới phế quản thùy giữa. | Xác định các giới hạn này phối hợp với hình ảnh Coronal ở cửa sổ nhu mô phổi. |
| Bên | – Khoang giữa 2 phế quản gốc (Hình 9A) | Đường thẳng tưởng tượng, tiếp tuyến với phế quản gốc bên phải và bên trái tại các cực trong tương ứng → Tiếp giáp với hạch nhóm 10R và 10L (Hình 9B, C). |
| Trước | – Động mạch – tĩnh mạch phổi. | Thể tích xạ trị không bao gồm động mạch chủ. |
| Sau | – Bờ trước-bên thân đốt sống. | Theo bản đồ hạch mới của IASLC, nhóm 8 chỉ bắt đầu từ giới hạn dưới của nhóm 7, do đó, thể tích xạ trị nhóm 7 được mở rộng thêm về phía sau. Thể tích xạ trị được xác định trước đường thẳng tưởng tượng nằm ngang cách điểm cực trước thân đốt sống 1cm (Hình 9B, C). |
Hình 9. Nhóm 7. (A) Hình ảnh Coronal thể hiện giới hạn bên của nhóm 7. (B) và (C) Các giới hạn bên được biểu diễn bởi đường nét rời màu vàng ngăn cách với nhóm 10R và 10L. Viết tắt: A, động mạch chủ; AV, tĩnh mạch azygos; LPA, động mạch phổi trái; O, thực quản; PT, thân động mạch phổi; RUL, thuỳ trên phổi phải; SVC, tĩnh mạch chủ trên.
Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản (dưới carina)
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bên trái: bờ trên phế quản thùy dưới phổi trái. – Bên phải: bờ dưới phế quản thùy giữa phổi phải. | Xác định dễ dàng hơn khi phối hợp hình ảnh Coronal, cửa sổ nhu mô phổi. |
| Dưới | – Vòm hoành | |
| Trước – Bên | – Tim – Các tĩnh mạch phổi dưới – Màng phổi. | Thực quản, động mạch chủ xuống và tĩnh mạch azygos không bao gồm trong thể tích xạ trị nhóm 8. |
| Sau | – Tương tự nhóm 7. |
Hình 10. (A-D) Các giới hạn giải phẫu của nhóm 8. Tĩnh mạch azygos, động mạch chủ và thực quản không bao gồm trong thể tích xạ trị. Viết tắt: A, động mạch chủ; AV, tĩnh mạch azygos; IVC, tĩnh mạch chủ dưới; LIPV, tĩnh mạch phổi dưới trái; O, thực quản.
Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi
Màng phổi sau vị trí lật ở quanh rốn phổi, phát triển xuống phía dưới về phía vòm hoành tạo nên dây chằng phổi.
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Các tĩnh mạch phổi dưới. | Dễ xác định hơn khi chụp phim mô phỏng có thuốc cản quang tĩnh mạch (Hình 11A). Ở cửa sổ nhu mô phổi, dây chằng phổi được xác định bởi cấu trúc mô mềm dạng “mỏ chim” phát triển từ thành trung thất sau về phía bên (Hình 11B, C). |
| Dưới | – Vòm hoành. | Phối hợp với hình ảnh Sagittal giúp xác định tốt giới hạn này. |
| Giữa | – Thành bên trung thất sau. | |
| Bên | – Dọc theo dây chằng phổi. | Thể tích xạ trị nhóm 9 được xác định dạng “nửa elip” trên hình ảnh Axial, cách điểm trung tâm là dây chằng phổi một khoảng 1.5cm (Hình 11D). |
Hình 11. Nhóm 9. (A-C) Các giới hạn giải phẫu của nhóm 9 xác định trên cửa sổ nhu mô phổi. (D) Hình ảnh sagittal cho thấy giới hạn trên và dưới của nhóm 9. Viết tắt: LIPV, tĩnh mạch phổi dưới trái; LSPV, tĩnh mạch phổi trên trái; O, thực quản; RIPV, tĩnh mạch phổi dưới phải.
Nhóm 10: Hạch rốn phổi
Nhóm 10 bao gồm các hạch xung quanh các phế quản gốc và mạch máu rốn phổi bao gồm đoạn gần của các tĩnh mạch phổi và động mạch phổi.
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Trên | – Bên phải: bờ dưới tĩnh mạch azygos – Bên trái: bờ trên động mạch phổi trái. | |
| Dưới | – Phần trên carina: nhóm 10L và 10R được phân chia bởi đường giữa khí quản (Hình 7B). – Phần dưới carina: tiếp giáp với nhóm 7 (Hình 9C). | |
| Bên | – Bên phải: trên hình ảnh Axial, đường thẳng tưởng tượng tiếp tuyến với phế quản gốc tại điểm cực ngoài của nó. – Bên trái: động mạch phổi trái và màng phổi. Sau khi phế quản thùy trên xuất hiện, ranh giới bên được xác định bởi đường thẳng tưởng tượng tiếp tuyến với phế quản gốc tại điểm cực ngoài của nó. |
Nhóm 11: Hạch liên thuỳ
Nhóm hạch liên thuỳ tiếp nối liên tục với nhóm 10, nằm xen giữa các phế quản thuỳ ở vị trí tách ra từ phế quản gốc.
| Giới hạn | Mốc giải phẫu | Lưu ý với BS xạ trị |
|---|---|---|
| Giữa | – Tiếp giáp với nhóm 10. | |
| Bên | – Bề mặt nhu mô phổi. | Xác định trên cửa sổ nhu mô. Nhóm 11R bao gồm phế quản thùy và các mạch máu rốn phổi (Hình 12A, B). Nhóm 11L không bao gồm các phế quản phân thùy (Hình 12C, D). |
Hình 12. Nhóm 11. (A) và B Nhóm 11R. (C) và (D) nhóm 11L. Giới hạn bên được xác định trên cửa sổ nhu phô mổi. Giới hạn giữa tiếp giáp với nhóm 10.
Tài liệu tham khảo
- Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;76:833-839.
- Tisi GM, Friedman PJ, Peters RM, et al. American Thoracic Society: Clinical staging of primary lung cancer. Am Rev Respir Dis. 1983; 127:659-664.
- Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest. 1997;111:1718-1723.
- Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P. The IASLC lung cancer staging project: A proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4:568-577.
- Chapet O, Kong FM, Quint LE, et al. CT-based definition of thoracic lymph node stations: An atlas from the University of Michigan. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:170-178.
- Harris K, Adams A, Lloyd D, Harvey DJ. The effect on apparent size of simulated pulmonary nodules of using three standard CT window settings. Clin Radiol. 1993;47:241-244.
- Kepka L, Tatro D, Moran JM, et al. Designing targets for elective nodal irradiation in lung cancer radiotherapy: A planning study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:1397-1403.
- Sans N, Giron J, Domenech B, et al. MRI study of the arterial ligament and the left pulmonary artery in the preoperative staging of left upper lobe bronchial cancers. [Article in French] J Radiol. 1998;79:403-408.
- Godwin JD, Vock P, Osborne DR. CT of the pulmonary ligament. AJR Am J Roentgenol. 1983;141:231-236.
- Spoelstra FO, Senan S, Le Péchoux C, et al, Lung Adjuvant Radiotherapy Trial Investigators Group. Variations in target volume definition for postoperative radiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer: analysis of an international contouring study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76:1106-1113.
- Tyng CJ, Chojniak R, Pinto PN, et al. Conformal radiotherapy for lung cancer: Interobservers’ variability in the definition of gross tumor volume between radiologists and radiotherapists. Radiat Oncol. 2009;4:28.
- Chang JY, Cox JD. Improving radiation conformality in the treatment of nonsmall cell lung cancer. Semin Radiat Oncol. 2010;20: 171-177.
- Pitson G, Lynch R, Claude L, et al. A critique of the IASLC lymph node map: A radiation oncology perspective. J Thorac Oncol. 2012; 7(3):478-480
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
