[Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai – Doppler màu trong siêu âm tim thai

Bài viết là bản dịch Chương 12 của sách Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts) do GS Alfred Abuhamad và GS Rabih Chaoui chủ biên.
Người dịch: BS Sơn Lâm, Hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy.
Đây là một nguồn tham khảo hay tạo nền tảng cho các bác sĩ thực hành siêu âm sàng lọc và chẩn đoán chuyên sâu các bệnh tim bẩm sinh.
Giới thiệu sách và các chương: Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3rd edition 2016)

Giới thiệu

Siêu âm Doppler màu và Doppler xung đã được đưa vào thực hành lâm sàng khoảng hai thập kỷ trước và đã nhanh chóng được chấp nhận ứng dụng vào siêu âm tim thai (1-8). Siêu âm Doppler màu và Doppler xung hiện có sẵn trên hầu hết các máy siêu âm tầm trung và cao cấp trong siêu âm sản khoa. Khi siêu âm tim thai, một số bác sĩ khuyến cáo nên hạn chế sử dụng Doppler màu ở các trường hợp nguy cơ cao như nghi ngờ có bất thường giải phẫu hoặc chức năng tim. Các bác sĩ khác thì khuyến cáo sử dụng Doppler màu thành thói quen không thể thiếu trong sàng lọc tim thai ở mọi thai nhi, và cho rằng việc sử dụng thường quy Doppler màu làm tăng cả độ chính xác và tốc độ khám (9, 10). Dù thế nào đi nữa thì đã có một đồng thuận chung đó là khi siêu âm kiểm tra chi tiết tim thai Doppler màu được ứng dụng thường quy. Trong một tuyên bố đồng thuận, Hiệp hội siêu âm quốc tế về sản phụ khoa (ISUOG) tuyên bố rằng siêu âm Doppler màu là một phần quan trọng của siêu âm tim thai và khuyến cáo sử dụng bắt buộc khi siêu âm tim thai, còn việc dùng thêm Doppler năng lượng là tùy chọn (11). Hướng dẫn sàng lọc tim thai của ISUOG (12) cũng nêu rõ rằng siêu âm Doppler màu nên được sử dụng trong sàng lọc tim thai thường quy nếu người khám thấy tự tin khi sử dụng.

Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng Doppler màu tự do trong khám siêu âm tim thai và Doppler màu nên là một phần của siêu âm tim thai. Theo quan điểm tác giả, việc sử dụng Doppler màu thường xuyên giúp người thực hiện tự tin hơn với kỹ thuật này, cải thiện độ chính xác và độ tin cậy trong các trường hợp siêu âm khó, nghi ngờ bất thường.

Trong cuốn sách này, việc sử dụng Doppler màu liên quan đến chẩn đoán dị tật tim được mô tả trong các chương tương ứng về các bất thường tim. Bảng 12.1 tóm tắt thông tin lâm sàng có thể được cung cấp bởi Doppler màu ở tim bình thường và bất thường. Chương này sẽ tập trung vào việc tối ưu hóa Doppler màu trong siêu âm tim thai và trên các mặt cắt giải phẫu tim được đánh giá bằng siêu âm Doppler màu.

BẢNG 12.1. Thông tin được cung cấp bởi Doppler màu

Nguyên lý Doppler màu, Doppler năng lượng, Doppler màu độ nét cao

Siêu âm Doppler màu bao gồm việc phát hiện các mẫu dòng chảy trong thời gian thực và phủ chồng lên trên hình ảnh thang xám hai chiều của các cấu trúc giải phẫu có dòng chảy (Hình 12.1A và B). Siêu âm Doppler màu tạo ra hình ảnh dựa vào sự thay đổi tần số do tốc độ dòng chảy của các tế bào hồng cầu trong mạch máu. Việc hiển thị các kiểu dòng chảy được mã hóa bằng màu sắc, cho phép thể hiện nhiều thông tin huyết động của vận tốc được đo. Doppler màu dựa trên đánh giá vận tốc trung bình trong thời gian khảo sát và không cung cấp thông tin vận tốc đỉnh. Vì vậy hiển thị Doppler màu là định tính hoặc bán định lượng, và số đo cụ thể vận tốc đỉnh hoặc vận tốc trung bình chỉ có thể thu được bằng Doppler phổ khảo sát vùng quan tâm (xem Chương 13). Sự thay đổi tần số trung bình ước tính theo Doppler màu phụ thuộc vào góc của chùm siêu âm với hướng dòng chảy trong mạch máu, điều này tạo ra một hạn chế lớn đặc biệt khi cấu trúc mạch máu tạo góc lớn với hướng dòng chảy (13).

Một kiểu hiển thị mã hóa màu khác là Doppler năng lượng, trong đó cường độ hoặc biên độ của tín hiệu Doppler được đánh giá thay vì vận tốc. Biên độ của tín hiệu Doppler được tạo ra bởi cường độ tín hiệu của các tế bào hồng cầu trong mạch máu mà điều này gần như không phụ thuộc vào góc của tia siêu âm (Hình 12.1C). Do đó Doppler năng lượng có một số ưu điểm so với Doppler màu thông thường. Tăng độ nhạy: Do biên độ của tín hiệu Doppler được phân tích thay vì sự thay đổi tần số, Doppler năng lượng nhạy hơn từ ba đến năm lần so với Doppler màu thông thường trong việc hiển thị các mạch máu nhỏ và các dòng chảy vận tốc thấp. Cải thiện phân biệt nhiễu: Tín hiệu nhiễu được mã hóa màu đồng nhất trong Doppler năng lượng (Hình 12.1C). Vì thế có thể làm tăng nhiễu lấp đầy toàn bộ hình ảnh, trong khi tín hiệu mạch máu sẽ vẫn có thể phân biệt được. Tăng xác định bờ: Doppler năng lượng xác định bờ tốt hơn khi hiển thị dòng chảy. Điều này do các tín hiệu màu khi lem một phần ra khỏi bờ có biên độ tín hiệu thấp hơn do thiếu hồng cầu di chuyển và vì vậy không được hiển thị. Phát hiện dòng chảy không phụ thuộc góc tia siêu âm (Hình 12.1C, mũi tên trắng): Doppler năng lượng có thể phát hiện dòng chảy vuông góc với chùm tia siêu âm. Biên độ của các thành phần dương và âm của dòng chảy có xu hướng nhập lại dẫn đến tín hiệu mạnh hơn. Nhược điểm của Doppler năng lượng so với Doppler màu thông thường bao gồm thiếu thông tin về hướng của dòng máu và không có khả năng thể hiện có hay không dòng chảy rối.

Bằng cách kết hợp việc thay đổi tần số Doppler với biên độ tín hiệu, dải sóng rộng số hóa của tín hiệu Doppler được áp dụng, cung cấp một công cụ rất nhạy gọi là dòng chảy động nâng cao (14) hay dòng chảy màu độ phân giải cao (HD) (Hình 12.1D). Kỹ thuật này đã được chứng minh vượt trội so với Doppler màu thông thường vì nó cho độ phân giải cao hơn, phân giải bên tốt hơn và độ nhạy cao hơn (14). Sự kết hợp giữa Doppler màu và HD hoặc Doppler năng lượng đã được chứng minh có hiệu quả trong việc đánh giá thích hợp các thay đổi huyết động trong điều kiện bình thường và bất thường. Hình 12.1 thể hiện cung động mạch chủ trên thang xám, Doppler màu, Doppler năng lượng và dòng chảy HD. Bản đồ màu dòng chảy HD có thể chọn dòng chảy màu hai chiều hoặc chỉ một màu.

Ưu điểm khác của các cách thể hiện Doppler màu khác nhau là ứng dụng của chúng trong việc tái tạo hình khối ba chiều (3D) (13, 15) kết hợp với 3D tĩnh, STIC (tương quan hình ảnh không gian-thời gian) hoặc 3D live, đặc biệt với đầu dò ma trận (xem Chương 15 để biết thêm thông tin về 3D).

Hình 12.1: Mặt cắt cận dọc cung động mạch chủ với các động mạch cánh tay đầu (mũi tên vàng) trên thang xám (A), Doppler màu thông thường (B), Doppler năng lượng (C), dòng chảy độ phân giải cao hai hướng (D). (B) thể hiện các động mạch cánh tay đầu thu được chỉ khi giảm tần số lặp lại xung, điều này dẫn đến xảo ảnh vượt ngưỡng trong cung động mạch chủ (mũi tên trắng). (C) Doppler năng lượng cho thấy sự lấp đầy đồng nhất, theo lớp và được xác định rõ của cung động mạch chủ (mũi tên) và các động mạch cánh tay đầu. (D) dòng chảy độ phân giải cao cho hiển thị tối ưu nhất của cung động mạch chủ (mũi tên) và các mạch lớn với đường bờ rõ ràng và lấp đầy đồng nhất.

Tối ưu hóa Doppler màu khi siêu âm tim thai

Thăm khám Doppler màu tim thai được nâng cao khi áp dụng phù hợp các thiết lập máy siêu âm. Người thực hiện cần tự làm quen với các tính năng tiêu chuẩn của máy siêu âm trước để ứng dụng Doppler màu. Sử dụng không đúng cách Doppler màu trong khám siêu âm tim thai có thể dẫn đến chẩn đoán âm tính hoặc dương tính giả. Các bước tối ưu hóa hình ảnh siêu âm Doppler màu trong khám siêu âm tim thai được thảo luận ở đây.

Kích thước hộp màu

Hình ảnh Doppler màu tối ưu là sự điều chỉnh giữa chất lượng hình ảnh và tốc độ khung hình. Hộp màu khi được kích hoạt sẽ làm chậm tốc độ khung hình siêu âm đáng kể. Khi kiểm tra tim thai bằng Doppler màu, tốc độ khung hình nhanh với chất lượng hình ảnh chấp nhận được là điều cần thiết do tim thai có giải phẫu nhỏ và phức tạp, đập nhanh trong tử cung. Chúng tôi khuyến cáo nên chọn hộp màu nhỏ nhất có thể để duy trì tốc độ khung hình càng cao càng tốt (Hình 12.2 và 12.3). Tốc độ khung hình lớn hơn 20 đến 25 khung hình/giây được mắt người cảm nhận là thời gian thực. Chất lượng hình ảnh có thể được cải thiện hơn nữa bằng cách tối ưu hóa việc sử dụng thang đo tốc độ, bộ lọc thành, duy trì màu, gain và mật độ đường màu.

Hình 12.2: Mặt cắt bốn buồng đỉnh với Doppler màu. Hộp màu lớn được chọn (65 độ) dẫn đến tốc độ khung hình chậm là 11 Hz (11 khung hình/giây). Tốc độ khung hình chậm cản trở sự thể hiện hình ảnh tim thai trên Doppler màu. So sánh với hình 12.3.

Hình 12.3: Mặt cắt bốn buồng đỉnh của tim thai với Doppler màu trong cùng thai ở Hình 12.2. Một hộp màu kích thước phù hợp được chọn (30 độ) và đủ rộng để bao phủ tim thai nhi. Điều này đã cải thiện tốc độ khung hình là 39 Hz (39 khung hình/giây). So sánh với hình 12.2.

Thang tốc độ màu

Thang tốc độ màu hoặc tần số lặp lại xung được sử dụng để xác định phạm vi vận tốc trung bình trong vùng quan tâm hoặc trong hộp màu. Để khảo sát Doppler màu của các van nhĩ thất, van bán nguyệt và các mạch máu lớn, khoảng vận tốc cao (> ± 30 cm/s) được chọn. Hình 12.4A cho thấy việc sử dụng không đúng khi thiết lập thang tốc độ màu thấp dẫn đến hiện tượng vượt ngưỡng, tạo cảm giác dòng rối trong các buồng tim. Tăng thang tốc độ màu lên mức phù hợp như trong Hình 12.4B sẽ tăng cường chất lượng hình ảnh. Thang tốc độ thấp đến trung bình (từ 10 đến 20 cm/s) phù hợp với tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ với dòng máu vận tốc thấp.

Hình 12.4: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên Doppler màu cho thấy ảnh hưởng của thang tốc độ (tần số lặp lại xung [PRF]) khi hiển thị Doppler màu. Hình (A): thang tốc độ màu thấp được chọn (18 cm/s) dẫn đến hiện tượng vượt ngưỡng màu của dòng máu chảy qua các van nhĩ thất giống dòng chảy rối (mũi tên trống). Hình (B): thang tốc độ màu được chọn thích hợp (44 cm/s) cho hiển thị tối ưu lưu lượng máu qua các van nhĩ thất kỳ tâm trương.

Bộ lọc màu

Bộ lọc màu cho phép loại bỏ các tín hiệu của chuyển động thành mạch và các chuyển động vận tốc thấp khác. Vì vậy nên dùng bộ lọc màu cao để đánh giá màu dòng chảy qua các van nhĩ thất và mạch máu lớn, và dùng bộ lọc màu thấp để đánh giá các tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống do dòng chảy thấp hơn.

Duy trì màu

Duy trì màu cho phép thông tin từ các hình ảnh trước đó được chồng lên hình ảnh hiện tại, các tín hiệu màu chồng lên từ các giai đoạn khác nhau của chu chuyển tim và vì vậy làm giảm cảm giác đập. Thiết lập duy trì màu thấp thường được chọn để đánh giá tim thai.

Gain màu

Gain màu thể hiện lượng màu hiển thị trên màn hình tương tự như chức năng gain ở thang xám. Xảo ảnh xảy ra khi thiết lập gain màu quá cao trong siêu âm tim thai (Hình 12.5A và B). Thiết lập gain ở tầm trung cũng có thể dẫn đến sự chồng màu lên đường bờ của cấu trúc quan tâm, đặc biệt khi thực hiện ở các van nhĩ thất sẽ tạo cảm giác sai về khiếm khuyết vách ngăn. Vì vậy gain màu trong siêu âm tim phải được đặt ban đầu ở mức thấp và tăng dần cho đến khi thông tin màu được tối ưu hóa.

Hình 12.5: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên Doppler màu cho thấy ảnh hưởng của gain màu trong việc hiển thị Doppler màu. (A) thiết lập gain cao, dẫn đến sự chồng lấp màu lên vách ngăn giống như có khiếm khuyết vách nhĩ thất (ngôi sao). (B) thiết lập gain màu thích hợp, cho hiển thị hình ảnh tối ưu dòng máu qua các van nhĩ thất kỳ tâm trương.

Độ phân giải hình ảnh màu và mật độ dòng màu

Độ phân giải hình ảnh màu liên quan với độ phân giải dọc và ngang vì nó liên quan đến số lượng đường Doppler màu và thể tích mẫu trong hộp màu đã chọn. Tăng độ phân giải màu dẫn đến tốc độ khung hình chậm. Vì vậy cần có sự điều chỉnh giữa chất lượng hình ảnh màu và tốc độ khung hình. Chúng tôi chọn độ phân giải màu cao khi siêu âm các mạch máu phổi ngoại vi hoặc siêu âm tim thai trong thai kỳ sớm với vùng quan tâm (hộp màu) thường nhỏ. Hộp màu nhỏ nhất được chọn trong cả hai trường hợp này để có được tốc độ khung hình cao nhất có thể.

Cân bằng Doppler màu và thang xám

Hình ảnh Doppler màu được tạo ra bởi việc phủ chồng các thành phần màu lên trên hình ảnh thang xám. Lượng thông tin Doppler màu trên ảnh so với thông tin thang xám có thể thay đổi tùy ý bởi người thực hiện (Hình 12.6A và B). Nó có thể thu được trong quá trình tiền xử lý (ngay trong khi siêu âm) hoặc trong quá trình hậu xử lý (sau khi hình ảnh bị đóng băng trên màn hình). Điều này được gọi là cân bằng hoặc ưu tiên (Hình 12.6A và B) tùy thuộc vào thiết bị siêu âm đang sử dụng. Thường thì nó được hiển thị dưới dạng một dấu gạch ngang màu xanh lá trên thanh thang xám, thể hiện từ mức thang xám nào thì các tín hiệu màu được hiển thị. Giảm cân bằng sẽ thể hiện các thành phần thang xám trong hộp màu (Hình 12.6 và 12.7). Với các buồng tim, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng cân bằng ở mức trung bình đến cao để tăng chi tiết. Hình 12.7 cho thấy ảnh hưởng của sự cân bằng khi thể hiện nốt tăng âm trong tim. Trong quá trình thực hiện trực tiếp ở chế độ Doppler màu, giảm thang xám sẽ hiển thị nhiều màu hơn trên màn hình. Ở chế độ Doppler năng lượng hoặc HD, giảm cân bằng kết hợp với tăng gain có thể thấy sự phân định rõ các dòng chảy trong buồng tim và mạch máu (Hình 12.8) (16) và vì vậy đây là một công cụ hữu ích để ghi hình dòng máu trong tim.

Hình 12.6: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên Doppler màu cho thấy ảnh hưởng của sự cân bằng thang xám với Doppler màu khi hiển thị màu (đường xanh lá). (A) cân bằng Doppler màu thang xám đặt ở mức thấp (mũi tên trống), dẫn đến các điểm màu bị gián đoạn bởi thang xám (các mũi tên nhỏ). (B) cân bằng Doppler màu thang xám đặt thích hợp (mũi tên trống), dẫn đến hiển thị tối ưu dòng máu.

Hình 12.7: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên siêu âm thang xám và Doppler màu, cho thấy ảnh hưởng của thang xám đối với cân bằng Doppler màu khi hiển thị một nốt tăng âm trong tim (EIF). EIF được thể hiện trên thang xám ở A (mũi tên). Khi cân bằng Doppler màu trên thang xám ở mức thấp (B), EIF vẫn được nhìn thấy (mũi tên). Ở C, cân bằng Doppler trên thang xám được tăng lên dẫn đến không thấy EIF.

Hình 12.8: Doppler màu độ phân giải cao được thể hiện trên mặt cắt năm buồng (A) và bốn buồng (B) với giảm cân bằng Doppler màu trên thang xám. Màn hình thú vị này thể hiện tốt tâm thất và lấp đầy các mạch máu lớn mà không lem màu. Lưu ý sự hiện diện của thông liên thất ở B (mũi tên). Xem văn bản để biết chi tiết.

Thiết lập thông số siêu âm tim và thăm khám theo từng bước

Hầu hết các tính năng được mô tả trước đây để tối ưu hóa thăm khám Doppler màu tim thai có thể được lưu trữ trên máy siêu âm dưới hai thiết lập sẵn với “tốc độ thấp và tốc độ cao” và có thể nhanh chóng truy cập lại để thực hiện siêu âm tương ứng. Quy trình từng bước tối ưu hóa kiểm tra tim thai bằng cách sử dụng Doppler màu được đề xuất (Hình 12.9 đến 12.12):

1. Điều chỉnh hình ảnh hai chiều của vùng được nhắm đến, chẳng hạn như mặt cắt bốn buồng (Hình 12.9 và 12.10).

2. Tia siêu âm đến tim theo góc gần như song song với hướng của dòng máu (Hình 12.10).

3. Cố gắng để có được tốc độ khung hình cao bằng cách tối ưu hóa hình ảnh thang xám (giảm độ sâu và chiều rộng). Giảm gain thang xám để làm tối hình ảnh một chút (Hình 12.10).

4. Kích hoạt Doppler màu (Hình 12.11) và chọn kích thước hộp màu nhỏ nhất bao phủ vùng giải phẫu được nhắm đến (Hình 12.12).

5. Để đánh giá Doppler màu qua van nhĩ thất và van bán nguyệt, điều chỉnh các thông số sau:

• Tăng bộ lọc thành và tần số lặp lại xung (thang tốc độ) (Hình 12.4).
• Giảm duy trì màu và chọn độ phân giải thấp đến trung bình.
• Điều chỉnh gain màu cho đến khi vùng quan tâm được hiển thị rõ nhất trên Doppler màu (Hình 12.5).
• Điều chỉnh cân bằng Doppler màu để lấp đầy các khoang tim mà không bị lem nhòe màu qua vách ngăn.
• Duy hướng song song của tia siêu âm với hướng dòng máu khi siêu âm ở các mặt phẳng khác nhau trong tim.

6. Để đánh giá các tĩnh mạch phổi và các mạch máu nhỏ, cần giảm bộ lọc thành và tần số lặp lại xung, tăng gain màu và duy trì màu.

Hình 12.9: Bước 1: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên thang xám ở bước đầu tiên trong việc tối ưu hóa hiển thị Doppler màu. Lưu ý giải phẫu tim thể hiện kém do vùng khảo sát rộng, trái tim nhỏ và nằm dưới bóng lưng của xương tay. Xem hình 12.10 cho bước 2.

Hình 12.10: Bước 2: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên thang xám ở bước 2 trong việc tối ưu hóa hiển thị Doppler màu. Tối ưu hóa hình ảnh thang xám bằng cách thu hẹp độ rộng vùng khảo sát, tránh bóng lưng các chi, phóng to hình ảnh. Xem hình 12.11 cho bước 3.

Hình 12.11: Bước 3: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên Doppler màu ở bước 3 trong việc tối ưu hóa hiển thị Doppler màu. Doppler màu được kích hoạt nhưng chưa được tối ưu hóa. Lưu ý hộp màu lớn, thang tốc độ (tần số lặp lại xung) thấp và bộ lọc màu thấp. Xem hình 12.12 cho bước 4.

Hình 12.12: Bước 4: Mặt cắt bốn buồng đỉnh trên Doppler màu ở bước 4 trong việc tối ưu hóa hiển thị Doppler màu. Tối ưu hóa Doppler màu bằng cách chọn hộp màu nhỏ, tăng thang tốc độ màu (tần số lặp lại xung) và bộ lọc màu.

Doppler màu trong siêu âm tim thai

Sử dụng Doppler màu trong siêu âm tim có thể giúp ích trong việc xác nhận giải phẫu bình thường và mô tả đầy đủ giải phẫu các dị tật tim phức tạp. Khi xem xét ứng dụng của Doppler màu, chúng tôi đã chỉ ra rằng ba mặt cắt (mặt cắt bốn buồng, mặt cắt năm buồng và mặt cắt ba mạch máu khí quản) đủ để mô tả hầu hết các dị thường tim (9). Trong phần sau, chúng tôi trình bày các mặt phẳng Doppler màu trong đánh giá toàn diện tim thai. Xem Chương 2 để biết chi tiết các hướng dẫn sử dụng Doppler màu trong sàng lọc tim thai và siêu âm tim thai chi tiết.

Mặt cắt bụng cao

Mặt cắt bụng cao được kiểm tra tốt nhất bằng Doppler màu theo hướng ngang (trục) hoặc hướng cận dọc. Theo hướng ngang, Doppler màu được tối ưu hóa khi mặt phẳng tạo góc hơi cao hơn, thể hiện các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch rốn và mặt cắt ngang của ống tĩnh mạch (Hình 12.13A). Ở mặt cắt cận dọc, Doppler màu thể hiện hướng của tĩnh mạch rốn, ống động mạch và tĩnh mạch chủ dưới khi nó hướng về tâm nhĩ phải (Hình 12.13B). Mặt phẳng này cũng hữu ích để mô tả các bất thường tĩnh mạch (xem Chương 10 và 31) và loại trừ bất sản ống tĩnh mạch. Đây là một mặt phẳng lý tưởng để kiểm tra ống tĩnh mạch bằng Doppler xung, đặc biệt trong thai kỳ sớm (xem Chương 13).

Mặt cắt bốn buồng

Cách tiếp cận tốt nhất với mặt cắt bốn buồng trên Doppler màu là tia siêu âm từ đỉnh (Hình 12.14A) hoặc từ đáy tim (Hình 12.14B). Các mặt phẳng ngang này cho phép thể hiện đồng thời tâm nhĩ và tâm thất trái và phải, vách liên nhĩ và vách liên thất, và cắt ngang động mạch chủ xuống. Đổ đầy kỳ tâm trương từ cả hai tâm nhĩ vào tâm thất qua van hai lá và van ba lá có thể dễ dàng đánh giá và thường cho thấy hai dòng đỏ (tia siêu âm từ đỉnh) hoặc xanh (đáy) có kích thước bằng nhau được ngăn cách bởi vách liên thất. Trong kỳ tâm thu, không thấy các dòng Doppler màu qua các van nhĩ thất trừ phi có trào ngược qua van ba lá hoặc hai lá. Bảng 12.2 liệt kê các bất thường về tim thường được nhận biết bởi Doppler màu trên mặt cắt bốn buồng.

Hình 12.13: Doppler màu hệ thống tĩnh mạch ổ bụng trên mặt phẳng ngang (A) và đứng dọc (B) bụng. Lưu ý sự hợp lưu của tĩnh mạch gan (HV) và ống tĩnh mạch (DV) ở (A). Ở (B) thấy tĩnh mạch rốn (UV) hướng về ống tĩnh mạch và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hướng về tâm nhĩ phải (RA).

Hình 12.14: Doppler màu trên mặt cắt bốn buồng trong kỳ tâm trương, tia siêu âm tiếp cận từ đỉnh (A) hay đáy tim (B). Lưu ý thể hiện đổ đầy thất màu đỏ (A) hay màu xanh (B). Hướng đỉnh hoặc đáy của mặt cắt bốn buồng cho phép góc tia siêu âm gần như song song với hướng của dòng máu. Điều này dẫn đến Doppler màu tối ưu cho đổ đầy thất.

BẢNG 12.2. Mặt cắt bốn buồng trên Doppler màu kỳ tâm trương: dấu hiệu bất thường và các bất thường tim có thể xảy ra

Mặt cắt năm buồng

Mặt cắt năm buồng trên Doppler màu là một mặt cắt rất quan trọng, cho thấy đồng thời cả đường vào và đường ra thất trái. Có thể thể hiện gốc động mạch chủ từ thất trái và xác nhận dòng chảy lớp. Mặt cắt này có thể thu được từ đỉnh thể hiện dòng máu có màu xanh trong động mạch chủ lên (Hình 12.15A) hoặc từ đáy (bên phải thai nhi) cho thấy dòng máu có màu đỏ trong động mạch chủ lên ( Hình 12.15B). Doppler màu trên mặt cắt năm buồng ở thai bình thường cho thấy sự liên tục của vách liên thất-động mạch chủ, không có dòng xoáy kỳ tâm thu, và không trào ngược qua van động mạch chủ kỳ tâm trương. Bảng 12.3 liệt kê các bất thường về tim thường gặp được nhận biết bởi Doppler màu trên mặt cắt năm buồng.

Hình 12.15: Doppler màu trên mặt cắt năm buồng kỳ tâm thu, tiếp cận từ đỉnh (A) hay ngang (B). Hướng đỉnh hoặc ngang của mặt cắt năm buồng đặt dòng chảy trong động mạch chủ lên theo hướng gần song song với góc của tia siêu âm, vì vậy sẽ hiển thị tối ưu Doppler màu.

BẢNG 12.3. Mặt cắt năm buồng trên Doppler màu kỳ tâm thu và tâm trương: một số dấu hiệu bất thường và các bất thường tim có thể xảy ra

Mặt cắt trục ngắn hay mặt cắt ba mạch máu

Trên mặt cắt trục ngắn hay mặt cắt ba mạch máu, gốc của động mạch phổi từ thất phải được thể hiện trên Doppler màu. Tia siêu âm từ đỉnh sẽ cho thấy dòng máu trong động mạch phổi có màu xanh, dòng chảy không rối qua van động mạch phổi và chia hai nhánh vào động mạch phổi phải và trái (Hình 12.16). Hơi nghiêng mặt cắt sẽ thể hiện sự kết nối của động mạch phổi với ống động mạch.

Hình 12.16: Doppler màu trên mặt cắt ba mạch máu (mặt cắt trục ngắn) thể hiện thân động mạch phổi (PA) và chia nhánh thành động mạch phổi trái và phải (RPA) (không thấy động mạch phổi trái trong hình này). Phần cắt ngang động mạch chủ (AO) được thấy ở giữa và kết nối của PA với ống động mạch (DA) thấy ở bên trái AO.

Hình 12.17: Doppler màu trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản thu được từ vị trí lưng sau (đỉnh) (A) hoặc lưng trước (B) của cột sống thai nhi (SP). Các vị trí lưng sau và lưng trước của thai thể hiện cách tiếp cận tốt nhất để quan sát ba mạch máu-khí quản. Cung động mạch chủ ngang (AOA) và động mạch phổi (PA) hợp nhất về phía động mạch chủ xuống (DAO). Tĩnh mạch chủ trên (SVC) không lấp đầy màu do thang tốc độ cao.

Mặt cắt ba mạch máu-khí quản

Doppler màu trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản được xem là một trong những mặt phẳng cung cấp nhiều thông tin nhất trong đánh giá tim thai (9, 17, 18) (xem Chương 9). Mặt phẳng này thể hiện thân động mạch phổi, ống động mạch, cung động mạch chủ ngang, eo động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, với cung động mạch chủ và cung ống động mạch tạo thành chữ V ở bên trái cột sống phía sau (Hình 12.17). Khí quản được xác định là một cấu trúc có thành sáng nằm bên phải các mạch máu lớn và phía sau tĩnh mạch chủ trên. Mặt phẳng quan trọng này cũng cung cấp thông tin liên quan đến các kiểu dòng chảy trong đường ra thất phải và thất trái kỳ tâm thu và tâm trương. Doppler màu đánh giá nhanh kích thước của các mạch máu lớn trong mặt phẳng này, với động mạch phổi lớn hơn một chút và phía trước so với cung động mạch chủ ngang. Có thể dễ dàng đánh giá dòng chảy rối, dòng chảy ngược, chênh lệch kích thước hoặc thậm chí không có hoặc gián đoạn các mạch máu (9, 18).

Doppler màu ở mặt cắt ba mạch máu-khí quản rất hữu ích trong thai kỳ sớm vì nó dễ dàng xác định kích thước, vị trí và kiểu dòng chảy trong các mạch máu lớn. Bảng 12.4 liệt kê các bất thường tim thường gặp được nhận biết bởi Doppler màu trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản.

BẢNG 12.4. Mặt cắt ba mạch máu-khí quản trên Doppler màu kỳ tâm thu và tâm trương: một số dấu hiệu bất thường và các bất thường tim có thể xảy ra

Mặt cắt trục dài cung động mạch chủ và cung ống động mạch

Cung động mạch chủ và cung ống động mạch có thể được thể hiện trên Doppler màu trên mặt phẳng cận dọc trục dài (Hình 12.18). Cung động mạch chủ thể hiện ba nhánh của nó trên Doppler màu. Thường rất khó điều chỉnh Doppler màu để thể hiện cung động mạch chủ và các nhánh của nó do các khoảng tốc độ khác nhau. Doppler năng lượng hoặc HD màu hai hướng thường được dùng để hiển thị cung động mạch chủ và các nhánh của nó do có độ nhạy cao hơn và hiển thị màu đồng nhất hơn. Mặt cắt cung ống động mạch thể hiện thân động mạch phổi, ống động mạch và động mạch phổi trái. Mặt phẳng cung ống động mạch dễ thu được hơn từ mặt cắt bụng thai và có thể xác nhận dòng chảy lớp trong ống động mạch kỳ tâm thu.

Tĩnh mạch phổi

Có bốn tĩnh mạch phổi, hai dưới và hai trên, đi vào phía sau nhĩ trái ở bên phải và bên trái. Nhìn chung khó ghi hình tất cả bốn tĩnh mạch phổi trên Doppler màu trong bào thai (8). Sử dụng Doppler màu tiếp cận từ đỉnh có thể thể hiện các tĩnh mạch phổi phải và trái với màu đỏ khi chúng đi vào phía sau tâm nhĩ trái (Hình 12,19A). Tĩnh mạch phổi dưới phải dễ nhận ra vì nó có hướng dọc theo một đường tưởng tượng kéo dài theo hướng của vách liên nhĩ, và hướng của tĩnh mạch phổi dưới trái hướng trực tiếp vào lỗ bầu dục (Hình. 12.19A). Các ứng dụng Doppler màu như Doppler năng lượng hoặc dòng chảy HD có thể hữu ích trong việc thể hiện các tĩnh mạch phổi, đặc biệt là khi tia siêu âm vuông góc với hướng dòng chảy (Hình 12.19B).

Hình 12.18: Cung động mạch chủ thể hiện ở mặt cắt đứng dọc ngực cao trên Doppler màu ở thai có vị trí lưng sau. Lưu ý màu của động mạch chủ lên (AAO), cung động mạch chủ ngang với gốc của ba động mạch cánh tay đầu (mũi tên) và động mạch chủ giảm xuống (DAO).

Hình 12.19: Doppler màu (A) và dòng chảy độ phân giải cao (B) của mặt cắt bốn buồng từ đỉnh (A) và bên phải (B), thể hiện hướng kết nối của tĩnh mạch phổi dưới phải (RPV) và dưới trái (LPV) vào nhĩ trái (LA).

Các điểm chính – Doppler màu trong siêu âm tim thai

• Doppler màu sử dụng tốc độ của các tế bào hồng cầu để tạo ra sự thay đổi tần số.
• Doppler năng lượng sử dụng biên độ tín hiệu Doppler được tạo ra bởi cường độ tín hiệu của các tế bào hồng cầu trong mạch máu, để hình thành ảnh màu không phụ thuộc góc tia siêu âm.
• Đối với các mạch máu nhỏ, Doppler năng lượng và Doppler số hóa hai chiều (HD màu) là các kỹ thuật nhạy hơn thể hiện hướng mạch máu mà không có hiện tượng vượt ngưỡng.
• Sử dụng Doppler màu là cần thiết trong siêu âm tim thai.
• Tối ưu hóa màu rất quan trọng để hiển thị hình ảnh tốt nhất.
• Hộp màu càng nhỏ thì tốc độ khung hình càng cao.
• Thiết lập màu qua van nhĩ thất và van bán nguyệt bao gồm thang tốc độ màu cao, bộ lọc cao, gain thấp, duy trì màu thấp.
• Thiết lập màu với các tĩnh mạch phổi và các mạch máu nhỏ khác bao gồm thang tốc độ màu thấp, bộ lọc thấp, gain cao, duy trì màu cao.
• Tia siêu âm gần song song với hướng dòng chảy giúp tối ưu hóa hình ảnh khi sử dụng Doppler màu.
• Doppler màu trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản được xem là một trong những mặt cắt có nhiều thông tin nhất trong đánh giá tim thai không phụ thuộc vào góc tia siêu âm.

Bản gốc:
– A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3rd edition 2016
– Chapter 12 – Color Doppler in Fetal Echocardiography
– Tác giả: Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui
Bản dịch:
– [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography)
– Chương 12 – Doppler màu trong siêu âm tim thai
– Người dịch: BS Sơn Lâm, Hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy

Xem thêm:

• [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography)
• [Tài liệu] Khóa học Siêu âm Tim thai, Viện Tim
• [CME] Hội thảo Siêu âm Tim thai nâng cao, GS Mark Sklansky
• [Video] Siêu âm tầm soát tim thai, Bs Trọng
• [Video] Siêu âm tim thai, TS Lê Kim Tuyến
• [Video] Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp trong bào thai, TS Lê Kim Tuyến
• [Video] Tham vấn sản phụ có thai bệnh tim bẩm sinh, TS Lê Kim Tuyến

Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube