Bài viết là bản dịch Chương 10 của sách Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts) do GS Alfred Abuhamad và GS Rabih Chaoui chủ biên.
Người dịch: BS Sơn Lâm, Hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy.
Đây là một nguồn tham khảo hay tạo nền tảng cho các bác sĩ thực hành siêu âm sàng lọc và chẩn đoán chuyên sâu các bệnh tim bẩm sinh.
Giới thiệu sách và các chương: Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3rd edition 2016)
Giới thiệu
Siêu âm đánh giá hệ thống tĩnh mạch thai nhi đã có những tiến bộ đáng kể trong 20 năm qua, kể từ công trình tiên phong siêu âm ống tĩnh mạch (DV) của Kiserul và cộng sự (1). Sự phát triển của đầu dò siêu âm độ phân giải cao, sử dụng thường quy Doppler màu và Doppler năng lượng (xem Chương 12) là bước quan trọng tạo điều kiện để nghiên cứu toàn diện hệ tĩnh mạch thai nhi. Giải phẫu bình thường và bất thường của hệ tĩnh mạch thai nhi đã được mô tả và báo cáo trên siêu âm 2D và 3D (2-9). Qua đó chúng tôi đưa ra cách mô tả toàn diện hệ tĩnh mạch và cách tiếp cận có hệ thống đơn giản để đánh giá hướng và sự kết nối của các tĩnh mạch trong tim và quanh tim thai nhi (7). Mô tả mẫu Doppler xung hệ tĩnh mạch thai nhi được trình bày ở Chương 13.
Giải phẫu hệ tĩnh mạch
Theo quan điểm phôi thai học, hệ thống tĩnh mạch trung tâm phát triển từ một hệ thống đối xứng với noãn hoàng, tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ hai bên, đến một hệ thống bất đối xứng chủ yếu bên phải. Các tĩnh cầu nối bên trái dẫn lưu vào các tĩnh mạch bên phải lớn và các tĩnh mạch bên phải này kết nối với tim (5) (xem thêm Chương 3). Ở phần trên cơ thể – trên cơ hoành, tĩnh mạch cảnh nối qua tĩnh mạch cánh tay đầu (tĩnh mạch vô danh) đến tĩnh mạch chủ trên phải (SVC) (5) (xem Hình 5.19); và ở phần dưới cơ thể – dưới cơ hoành, hệ thống cửa, tĩnh mạch gan, DV nối với tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (5). SVC và IVC hồi lưuu vào nhĩ phải. Chương này trình bày chi tiết về hệ tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống thai nhi, bao gồm tĩnh mạch rốn (UV), DV, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, IVC và SVC, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch phổi, xoang vành (CS), tĩnh mạch cánh tay đầu trái (Hình 10.1).
Hình 10.1: Sơ đồ hình vẽ của hệ thống tĩnh mạch trung tâm thai nhi ở mức tim. Lưu ý tĩnh mạch chủ trên (SVC), tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tĩnh mạch phổi (PV), xoang vành (CS) hồi lưu trực tiếp vào tim. SVC được hình thành bởi sựu hợp nhất của tĩnh mạch cánh tay đầu phải (RBCV) và trái (LBCV) và tĩnh mạch đơn. RBCV và LBCV được hình thành bởi sự hợp nhất tương ứng của tĩnh mạch cảnh phải và trái với tĩnh mạch dưới đòn phải và trái. IVC nhận hồi lưu tĩnh mạch từ gan và hệ cửa.
Đề xuất các mặt cắt đánh giá hệ tĩnh mạch thai nhi
Các mặt cắt siêu âm chuẩn như mặt cắt ngang bụng, mặt cắt bốn buồng, mặt cắt các đại động mạch đã được sử dụng ở siêu âm tim thai, trẻ sơ sinh, người lớn (xem Chương 5–6–7–8) và chuyên dùng để đánh giá giải phẫu tim và các đại động mạch. Mới đây chúng tôi đã đề xuất một cách tiếp cận có tính hệ thống trong đánh giá toàn diện hệ tĩnh mạch thai nhi (7). Cách tiếp cận này bao gồm 6 mặt cắt (ngang, chếch, cạnh đứng dọc) của bụng và ngực thai, cho phép thể hiện hệ thống tĩnh mạch trung tâm thai nhi theo từng bước (7). Doppler màu tăng tính trực quan và đôi khi dùng siêu âm 3D để thể hiện tốt hơn hướng giải phẫu không gian của các tĩnh mạch (3, 4). Sáu mặt cắt chuẩn được mô tả rất chi tiết trong các phần tiếp theo của chương này.
Mặt cắt 1: Mặt cắt ngang bụng
Mặt cắt đầu tiên trong sáu mặt cắt là mặt cắt trục ngang ngang mức đo chu vi vòng bụng. Mặt cắt này với góc hơi nghiêng cho phép đánh giá hệ tĩnh mạch ổ bụng, bao gồm IVC, các tĩnh mạch gan, DV, và hệ tĩnh mạch rốn-cửa. Mặt cắt siêu âm bụng cao ngang mức chu vi vòng bụng được mô tả ở Chương 6. Trong chương này, chúng tôi mở rộng giải phẫu của hệ tĩnh mạch và liên quan của nó với sáu mặt phẳng chuẩn.
Tĩnh mạch chủ dưới
Giải phẫu. Tĩnh mạch chậu phải và trái kết hợp ở vùng chậu hình thành tĩnh mạch chủ dưới, rồi liên tục trong ổ bụng nằm phía trước phải cột sống và động mạch chủ. IVC nhận tĩnh mạch thận phải và trái ngang mức thận. Khi đến gan, IVC thay đổi nhẹ hướng từ vị trí trung tâm ra phía sau bề mặt gan. Sau đó IVC đổ vào nhĩ phải ở thành sau.
Hình ảnh. Hướng và vị trí của IVC có thể được đánh giá bởi một loạt mặt phẳng ngang song song ở vùng chậu và bụng, thể hiện vị trí giải phẫu nằm cạnh nhau của IVC và động mạch chủ trong vùng chậu (Hình 10.2) và IVC nằm phía trước phải động mạch chủ ở vùng bụng cao (Hình 10.3). Mặt cắt ngang bụng ngay dưới cơ hoành có thể xác định phần dưới tim của IVC, với sự hợp lưu của DV và ba tĩnh mạch gan vào một vùng mạch gọi là “tiền đình dưới hoành” (10) (Hình 10.4A,B). Mặt cắt ngang cơ hoành thấy được chỗ đổ của tiền đình vào nhĩ phải. Cách tiếp cận theo trục ngang này đánh giá IVC tối ưu trong việc đo kích thước mạch máu và tương quan với các tĩnh mạch lân cận. Dopplerr màu và Doppler xung của IVC được dùng nhiều hơn trên mặt cắt cận dọc (Hình 10.5).
Hình 10.2: Mặt cắt ngang bụng thấp, thể hiện vị trí giải phẫu của IVC và liên quan của nó với động mạch chủ bụng (Ao). Ở mức này, IVC nằm ở bụng sau, cạnh bên và hơi hướng ra trước động mạch chủ bụng.
Hình 10.3: Mặt cắt ngang bụng cao, thể hiện vị trí giải phẫu của IVC và liên quan của nó với động mạch chủ bụng (Ao). Ở mức này, IVC nằm phía trước phải động mạch chủ bụng. Tĩnh mạch rốn (UV) được ghi định đổ vào xoang cửa (PS).
Tĩnh mạch gan
Giải phẫu. Các tĩnh mạch gan là các tĩnh mạch bên trong gan và dẫn lưu máu từ nhu mô gan về tim. Các tĩnh mạch từ thùy trái và phải hội tụ thành ba tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan trái, giữa, phải (11). Ba tĩnh mạch này hội tụ vào tiền đình dưới hoành (Hình 10.4) nơi có DV đổ vào.
Hình ảnh. Mặt cắt hơi chếch của bụng ngang mức gan hướng về vai trái là mặt cắt thể hiện tốt nhất ba tĩnh mạch gan. Ba tĩnh mạch gan giống như cây đinh ba khi sáp nhập vào IVC (Hình 10.4). Ở mặt phẳng này thường thấy DV nối với tiền đình ở giữa nhánh tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Các tĩnh mạch gan thể hiện trên siêu âm thuận lợi hơn với Doppler màu tốc độ thấp, thấp hơn cả mức cần thiết để nhận hình ảnh IVC hoặc DV.
Hình 10.4: Mặt cắt nghiêng bụng nhi trên Doppler màu (A) và 3D màu phân giải cao (B), thể hiện hướng của tĩnh mạch rốn (UV) đi qua gan và nối kết của nó với ống tĩnh mạch (DV). DV đi dọc với tĩnh mạch gan trái (l), giữa (m), phải (r) nối vào IVC ở tiền đình dưới hoành (dấu sao) và sau đó đổ vào nhĩ phải (so sánh với Hình 10.1).
Hình 10.5: Mặt cắt cận dọc của ngực và bụng, thể hiện IVC ở mặt cắt trục dài. Mặt cắt này hữu ích trong đánh giá Doppler màu và xung của IVC.
Ống tĩnh mạch
Giải phẫu. DV là một mạch máu nhỏ dạng đồng hồ cát và kết nối UV với tim (1). DV phát xuất từ xoang cửa ở vị trí cuối của UV, đi lên trong rãnh giữa thùy trái và thùy đuôi gan, nối với tiền đình dưới hoành IVC. Trái với giả thuyết trước đó, DV không trộn lẫn máu với IVC. Kích thước và hướng giải phẫu của nó làm cho máu giàu oxy trong DV được tăng tốc và hướng thẳng trực tiếp qua lỗ bầu dục vào nhĩ trái (12). Máu giàu oxy từ bánh nhau và UV vì vậy trực tiếp đi vào nhĩ trái, thất trái, động mạch chủ lên, mang máu giàu oxy vào tuần hoàn vành và tuần hoàn não.
Hình ảnh. DV có thể thấy ở mặt cắt ngang bụng cao (Hình 10.4A, 10.66A). Từ mặt cắt ngang chu vi vòng bụng, hơi chếch về ngực cao sẽ thấy DV là một mạch máu nhỏ phát xuất từ UV (Hình 10.6A). DV cũng có thể thấy ở mặt cắt trục dài đứng dọc giữa bụng (Hình 10.5 và 10.6B). Cách tiếp cận này thích hợp hơn ở thai kỳ sớm và việc nhận thấy kết nối của SV và UV và kích thước nhỏ của SV được đánh giá cao (hình 10.6B). Do kích thước nhỏ và ngắn, DV thể hiện thuận lợi hơn với Doppler màu và thấy có tình trạng vượt ngưỡng màu – một đặc điểm quan trọng giúp xác định DV (Hình 10.6A,B).
Hình 10.6: Mặt cắt ngang/chếch (A) và cận dọc (B) của bụng trên Doppler màu, thể hiện tĩnh mạch rốn (UV) và ống động mạch (DV). Lưu ý DV kích thước nhỏ ở A và B, và có hiện tượng vượt ngưỡng trên Doppler màu, một đặc điểm quan trọng giúp ghi nhận DV.
Hệ rốn cửa
Giải phẫu. Giải phẫu mạch máu của hệ tĩnh mạch rốn và cửa ở thai nhi khá khó hiểu, đặc biệt do mạch máu nhỏ, có biến thể giải phẫu bình thường và liên quan trong không gian kề nhau của các mạch máu. UV đi vào bụng thai nhi ở đường giữa và có một đoạn ngắn ngoài gan trước khi đi vào gan với hướng hơi nghiêng sang phải. UV đi vào gan tại cửa gan và đổ vào nơi hợp lưu gọi là xoang cửa. Xoang cửa là một khoang mạch hợp lưu của các mạch máu sau: UV, DV, tĩnh mạch cửa ngoài gan, tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải. Tĩnh mạch cửa ngoài gan (còn gọi là tĩnh mạch cửa chính) được hình thành do sự hợp nhất của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch cửa ngoài gan đi vào xoang cửa với hướng hơi xuống dưới và qua phải so với gốc của DV. Trong gan, nó hình thành nên tĩnh mạch cửa trong gan và chia thành hai nhánh tĩnh mạch cửa trái và phải. Tĩnh mạch cửa trong gan trái chia thành ba nhánh chính: nhánh dưới, giữa, trên; trong khi tĩnh mạch cửa trong gan phải chia đôi thành nhánh trước và sau (7, 11).
Hình ảnh. Hệ rốn cửa ở thai nhi có thể thấy trên siêu âm ở mặt cắt ngang bụng cao (Hình 10.7). Ở mặt cắt này, UV đi vào bụng và kết thúc cụt tạo cấu trúc hình chữ L hướng sang phải một góc 90 độ (Hình 10.3 và 10.7). Cấu trúc bên phải là xoang cửa và là nơi phát xuất cả hai tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải. Doppler màu thể hiện thuận lợi hệ tĩnh mạch rốn và cửa (Hình 10.77). Bằng cách hơi nghiêng đầu dò xuống dưới sẽ thấy tĩnh mạch cửa chính từ bên trái kết nối vào xoang cửa (Hình 10.7). Chùm siêu âm từ phía trước phải của thai sẽ thấy dòng thuận chiều ở tĩnh mạch cửa chính và phải, trong khi đó ở tĩnh mạch cửa trái dòng chảy hướng xuống dưới (Hình 10.8). Mặt cắt này cũng có thể xác định kết nối của tĩnh mạch cửa chính và xoang cửa.
Hình 10.7: Mặt cắt ngang trên Doppler màu của gan và ghi nhận hình ảnh từ bên phải thai, cho thấy hệ tĩnh mạch rốn và cửa.
Hình 10.8: Siêu âm 3D màu độ phân giải cao của hệ tĩnh mạch ổ bụng và ghi nhận hình ảnh từ bên phải thai nhi, thể hiện tuần hoàn rốn và cửa. Lưu ý ống tĩnh mạch (DV) phát xuất từ tĩnh mạch rốn (UV) và nối với IVC, và ba tĩnh mạch gan phải, giữa, trái nối với tiền đình dưới hoành (dấu sao) – xem Hình 10.4 và 10.7 để so sánh. Xoang cửa là nơi hợp lưu của tĩnh mạch rốn, ống tĩnh mạch, tĩnh mạch cửa ngoài gan, tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải. Lưu ý dòng máu thuận chiều từ tĩnh mạch của trong gan phải (Right pv). Các nhánh trên (sup), giữa (med), dưới (inf) của tĩnh mạch cửa trong gan trái cũng thấy.
Mặt cắt 2: Xoang vành
Xoang vành
Giải phẫu. Xoang vành là một tĩnh mạch nhỏ có kích thước từ 1-3mm và nhận tất cả máu tĩnh mạch hồi lưu từ tuần hoàn vành (xem Hình 5.18). CS chạy dọc theo rãnh nhĩ thất trái, có hướng vuông góc với vách liên nhĩ và vách liên thất, và đổ vào nhĩ phải ở phía dưới chỗ gần vách liên nhĩ và dưới lỗ bầu dục (Hình 10.9). Đánh giá kích thước CS quan trọng trên lâm sàng vì các kết nối bất thường với nó thường dẫn đến dãn, như tĩnh mạch chủ trên trái, tĩnh mạch phổi, hoặc các tĩnh mạch trong ổ bụng (14) (xem thêm Chương 31).
Hình ảnh. CS chạy song song với van hai lá và vuông góc với vách liên nhĩ và vách liên thất, vì thế dễ dàng nhận ra nó ở mặt phẳng hơi thấp so với mặt cắt bốn buồng (Hình 10.). Từ mặt cắt bốn buồng đỉnh, di chuyển đầu dò hướng về bụng cao đến khi không thấy van nhĩ thất mở trong khi vẫn còn thấy tâm thất. Ở mức này, CS thể hiện là hai đường tăng âm song song hướng vào chỗ mở của nó ở nhĩ phải (Hình 10.10).
Hình 10.9: Sơ đồ hình vẽ của mặt cắt bốn buồng thể hiện xoang vành. Lưu ý hướng của xoang vành dọc rãnh nhĩ thất, dưới nhĩ trái với lỗ mở CS vào nhĩ phải. Các tĩnh mạch phổi dưới trái và phải thấy đổ vào LA. Lưu ý tĩnh mạch đơn nằm phía trước phải cột sống.
Hình 10.10: Mặt cắt ngang ngực thai nhi ở mặt phẳng phía dưới mặt cắt bốn buồng (cùng mặt phẳng ở Hình 10.9). Lưu ý hướng của xoang vành (CS) vuông góc với vách liên thất (IVS). CS mở vào nhĩ phải (RA).
Mặt cắt 3: Tĩnh mạch phổi
Tĩnh mạch phổi
Giải phẫu. Bốn tĩnh mạch phổi dẫn lưu máu tĩnh mạch từ cả hai phổi vào nhĩ trái. Có mỗi cặp trên-dưới của tĩnh mạch phổi ở mỗi bên phải và trái. Các tĩnh mạch phổi chạy qua phổi và kết nối với một khe hở ở thành sau nhĩ trái.
Hình ảnh. Mặt phẳng lý tưởng để thấy các tĩnh mạch phổi là mặt cắt bốn buồng. Ở mặt cắt này, các tĩnh mạch phổi dưới phải và trái thấy như là một khe hở nhỏ ở thành sau nhĩ trái (Hình 10.9, 10.11A). Các tĩnh mạch phổi rất nhỏ và không thường thấy trên siêu âm 2D ở ba tháng giữa thai kỳ (7). Sử dụng Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi để thể hiện các tĩnh mạch phổi (Hình 10.11B). Tĩnh mạch phổi phải có hướng song song với vách liên nhĩ và tĩnh mạch phổi trái chạy hướng vuông góc với vách liên nhĩ (Hình 10.11B). Từ mặt cắt bốn buồng, chuyển hướng và góc hơi về phía đầu có thể thấy phía trên nhĩ trái và hai tĩnh mạch phổi trên (Hình 10.12). Các tĩnh mạch phổi trên khó thấy hơn các tĩnh mạch phổi dưới. Hiếm khi cần khảo sát toàn bộ bốn tĩnh mạch phổi và trên siêu âm tim thai thường quy ghi nhận sự hiện diện của hai tĩnh mạch phổi dưới là đủ trong hầu hết các trường hợp.
Hình 10.11: Mặt cắt bốn buồng trên siêu âm thang xám (A) và Doppler màu (B), thể hiện hai tĩnh mạch phổi dưới (PV) đi vào thành sau nhĩ trái (LA). Lưu ý Doppler màu tăng khả năng nhận thấy PV (B). Khi áp dụng Doppler màu cần bảo đảm góc của chùm siêu âm gần như song song với hướng PV (B).
Hình 10.12: Mặt cắt bốn buồng đỉnh (A) và đáy (B) tim thai trên Doppler màu, thể hiện các tĩnh mạch phổi trên và dưới phải ở cùng mặt phẳng. Việc hiển thị đồng thời sPV và iPV cùng bên cần hướng một góc hơi về phía đầu từ mặt cắt bốn buồng để có bên tương ứng. Khả năng ghi hình sPV và iPV ở cùng mặt phẳng cũng yêu cầu Doppler màu.
Hình 10.13: Mặt ngang trung thất trên, thể hiện cung ống động mạch. Lưu ý SVC thấy ở mặt cắt ngang và bên phải động mạch chủ. Động mạch phổi ở phía trước trái Ao và SVC.
Hình 10.14: Mặt cắt chếch/ngang trung thất trên, thể hiện mặt cắt ba mạch máu-khí quản trên siêu âm thang xám (A) và Doppler màu (B). Lưu ý vị trí giải phẫu của SVC bên phải cung động mạch chủ (Ao) và thân động mạch phổi (PA).
Mặt cắt 4: Tĩnh mạc chủ trên và tĩnh mạch đơn
Tĩnh mạch chủ trên
Giải phẫu. SVC dẫn lưu máu tĩnh mạch từ đầu, cổ, chi trên vào tim. Máu tĩnh mạch từ đầu hồi lưu qua tĩnh mạch cảnh và máu tĩnh mạch từ hai chi trên hồi lưu qua các tĩnh mạch dưới đòn tương ứng, các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái tương ứng rồi chúng hợp lưu hình thành SVC.
Hình ảnh. Mặt cắt ngang SVC thấy ở mặt cắt ba mạch máu, cung ống động mạch (Hình 10.13), ba mạch máu-khí quản (3VT) (Hình 10.14A,B) ở ngực cao (xem Chương 8). Ở mặt cắt 3VT, SVC nhận rõ ở phía trước khí quản và bên phải cung động mạch chủ (Hình 10.14A,B). SVC có kích thước nhỏ hơn so với động mạch chủ và động mạch phổi và nằm sau nhất ở trung thất trên (Hình 10.14A,B và Hình 9.1). Cả hai cung động mạch chủ và ống động mạch ở vị trí bên trái cột sống và khí quản, trong khi SVC là mạch máu duy nhất ở trung thất phải (Hình 10.14A,B) (xem Chương 9). Di chuyển đầu dò hướng về chân từ mặt cắt 3VT cho phép đánh giá đường vào của SVC vào nhĩ phải. Ở mặt phẳng hướng về đầu, có thể xác định sự kết nối của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch cánh tay-đầu vào SVC (đã thảo luận ở phần sau). SVC cũng có thể thấy ở mặt cắt trục dài cận đứng dọc hay mặt cắt hai tĩnh mạch, được trình bày phần cuối chương.
Hình 10.15: Mặt cắt ba mạch máu-khí quản (A) và mặt cắt cận đứng dọc (B), thể hiện tĩnh mạch đơn hồi lưu vào SVC ngang mức cung tĩnh mạch đơn.
Tĩnh mạch đơn
Giải phẫu. Tĩnh mạch đơn là tĩnh mạch duy nhất của cơ thể kéo dài từ giữa bụng lên trung thất trên. Tĩnh mạch đơn khởi đầu ngang mức tĩnh mạch thận, nhận máu từ các tĩnh mạch nông nhỏ, hướng dọc bên phải cột sống (Hình 10.9, 10.10). Tương quan của tĩnh mạch đơn và cột sống vẫn không đổi vào trung thất trên. Ở bụng trên có một tĩnh mạch bán đơn ở bên trái và nó đi qua đường giữa để đổ vào tĩnh mạch đơn ngang mức xương sườn 11. Các tĩnh mạch gian sườn từ bốn xương sườn dẫn lưu đi xuống vào tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch đơn đi qua cơ hoành ở khoang sau tim và hồi lưu vào SVC tạo thành cung đơn (Hình 10.15B). Trên mặt cắt 3VT thấy tĩnh mạch đơn khi nó đổ vào SVC (Hình 10.15A).
Hình ảnh. Tĩnh mạch đơn có thể thấy ở vài mặt cắt từ bụng trên đến trung thất trên (7). Tĩnh mạch đơn có thể nhận ra trên 2D là một mạch máu nhỏ bên phải cột sống trong tam cá nguyệt hai và ba thai kỳ (Hình 10.10). Kích thước của nó tăng từ 0.5mm ở tam cá nguyệt một đến khoảng 3mm cuối thai kỳ (7). Nó đi lên ở trung thất sau và nằm sát bên phải động mạch chủ ngực xuống. Điều quan trọng chính của tĩnh mạch đơn trên thực hành lâm sàng liên quan đến kích thước vì nó thường dãn khi có các bất thường tĩnh mạch, bao gồm cả đứt đoạn hồi lưu tĩnh mạch như trong đứt đoạn IVC. Doppler màu trên mặt cắt 3VT thể hiện tĩnh mạch đơn ngay bên phải cột sống và khí quản và dẫn lưu vào SVC (Hình 10.15A). Cẩn thận không nhầm tĩnh mạch đơn với động mạch dưới đòn phải lạc chỗ. Thấy hồi lưu của tĩnh mạch đơn vào SVC và đánh giá Doppler xung có thể phân biệt tĩnh mạch đơn và động mạch dưới đòn phải lạc chỗ. Hình 10.15B ở mặt cắt cận đứng dọc ở ngực và bụng thai nhi, thể hiện tĩnh mạch đơn dẫn lưu vào IVC trên mặt cắt trục dài.
Hình10.16: Mặt cắt ngang/chếch trên siêu âm thang xám (A) và Doppler màu (B) ở trung thất trên, hướng về phía đầu từ mặt cắt ba mạch máu-khí quản, thể hiện tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV). Dòng máu từ LBCV từ trái sang phải hướng về SVC. Lưu ý hướng giải phẫu của LBVC ở giữa tuyến ức phía trước và ba động mạch cánh tay đầu (BCA) phía sau.
Mặt cắt 5: Tĩnh mạch cánh tay đầu
Tĩnh mạch cánh tay đầu trái
Giải phẫu. Về mặt giải phẫu tĩnh mạch cánh tay đầi trái và phải được tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn của bên tương ứng. Trong khi tĩnh mạch cánh tay đầu phải chạy thẳng đứng xuống dưới phía trước động mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cánh tay đầu trái có hướng gần như ngang qua trung thất trên, phía trước ba nhánh của cung động mạch chủ và phía sau tuyến ức (Hình 10.1 và Hình 5.19).
Hình ảnh. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể xác định trên mặt cắt ngang hơi chếch của trung thất trên. Mặt phẳng này có thể thu được bằng cách trượt đầu dò về hướng đầu từ mặt cắt 3VT, và sau đó hơi nghiêng về vai trái thai nhi (Hình 10.16A,B) (6). Ở mặt cắt này, mạch máu có thể thấy hết chiều dài phía sau tuyến ức (Hình 10.16A,B). Kích thước của tĩnh mạch cánh tay đầu trong khoảng 0.7mm ở 11 tuần đến 4.9mm cuối thai kỳ (6). Bất thường và biến thể liên quan của tĩnh mạch cánh tay đầu trái đã được thảo luận ở Chương 9.
Mặt cắt 6: Mặt cắt hai tĩnh mạch cận đứng dọc
Giải phẫu. Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới dẫn lưu máu từ đầu/cổ và phần dưới cơ thể tương ứng vào nhĩ phải. Giải phẫu và hướng của các tĩnh mạch chủ và hình ảnh siêu âm của nó trên mặt cắt ngang đã được thảo luận/trình bày ở các phần trước. Trong phần này, chúng tôi trình bày mặt cắt cận đứng dọc, còn gọi là mặt cắt hai tĩnh mạch hiển thị mặt cắt trục dài của các tĩnh mạch chủ.
Hình ảnh. Mặt cắt cận đứng dọc hay mặt cắt hai tĩnh mạch thể hiện IVC và SVC khi nó đi vào phía sau nhĩ phải (Hình 10.17A,B). SVC đi vào nhĩ phải cho thấy sự liên tục giữa thành sau SVC và phần cao của vách liên nhĩ. Tại chỗ đi vào nhĩ phải của IVC có một nắp gọi là van Eustachian và thường có thể thấy trên siêu âm, nó vận động và điều hướng dòng máu đi vào buồng tim tương ứng (Hình 10.17A). IVC hơi lớn tại chỗ nối của nó với nhĩ phải do sự hợp lưu của ống tĩnh mạch và các tĩnh mạch gan tại vị trí này (Hình 10.17A,B). Doppler màu giúp thể hiện dòng tĩnh mạch đi vào nhĩ phải và hỗ trợ đo chính xác Doppler xung. Di chuyển đầu dò hơi về bên phải và giảm khung vận tốc có thể xác định cung tĩnh mạch đơn hồi lưu vào SVC (Hình 10.15B và 10.17B).
Hình 10.17: Mặt cắt cận đứng dọc phải trên siêu âm thang xám (A) và Doppler màu (B), thể hiện SVC và IVC đổ vào nhĩ phải (RA). Nhĩ trái (LA), vách liên nhĩ (IAS), động mạch phổi phải (RPA) nằm phía sau RA. Lưu ý tiểu nhĩ phải (RAA) rộng. Van Eustachian thấy ở chỗ mở rộng của IVC vào RA (mũi tên trống). Ngoài ra còn thấy tĩnh mạch đơn hồi lưu vào SVC. Mặt cắt cận đứng dọc này còn gọi là mặt cắt hai tĩnh mạch.
Các điểm chính – Đánh giá hệ tĩnh mạch
- Hệ thống tĩnh mạch trung tâm phát triển phôi thai từ một hệ thống đối xứng với noãn hoàng, tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ hai bên, đến một hệ thống bất đối xứng chủ yếu bên phải.
- Mặt cắt ngang chu vi vòng bụng với góc hơi nghiêng cho phép đánh giá hệ tĩnh mạch ổ bụng, bao gồm IVC, các tĩnh mạch gan, DV, và hệ tĩnh mạch rốn-cửa.
- Ở vùng chậu IVC nằm phía sau bên cạnh động mạch chủ. Ở vùng bụng cao, IVC nằm phía trước phải động mạch chủ.
- Vùng dưới tim của IVC hợp lưu với DV và ba tĩnh mạch gan vào một vùng mạch gọi là “tiền đình dưới hoành”.
- DV là một mạch máu nhỏ dạng đồng hồ cát và kết nối UV với tim
- Trái với giả thuyết trước đó, DV không trộn lẫn máu với IVC. Kích thước và hướng giải phẫu của nó làm cho máu giàu oxy trong DV được tăng tốc và hướng thẳng trực tiếp qua lỗ bầu dục vào nhĩ trái.
- DV có thể thấy ở mặt cắt ngang bụng cao hoặc mặt cắt trục dài đứng dọc giữa bụng – đây là cách tiếp cận thích hợp ở thai kỳ sớm. DV thể hiện thuận lợi hơn với Doppler màu và thấy có tình trạng vượt ngưỡng màu.
- Xoang cửa là một khoang mạch hợp lưu của các mạch máu sau: UV, DV, tĩnh mạch cửa ngoài gan, tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải.
- Xoang vành là một tĩnh mạch nhỏ có kích thước từ 1-3mm và nhận tất cả máu tĩnh mạch hồi lưu từ tuần hoàn vành. CS chạy dọc theo rãnh nhĩ thất trái, có hướng vuông góc với vách liên nhĩ và vách liên thất và đổ vào nhĩ phải.
- CS có thể ghi nhận ở mặt cắt bốn buồng đỉnh bằng cách di chuyển đầu dò hướng về bụng cao đến khi không thấy van nhĩ thất mở trong khi vẫn còn thấy tâm thất. Ở mức này, CS thể hiện là hai đường tăng âm song song hướng vào chỗ mở của nó ở nhĩ phải.
- Các tĩnh mạch phổi dưới phải và trái thấy như là một khe hở nhỏ ở thành sau nhĩ trái ở mặt cắt bốn buồng.
- Các tĩnh mạch phổi trên phải và trái thấy ở hướng về phía đầu của nhĩ trái, thường ngang mức mặt cắt năm buồng
- SVC dẫn lưu máu tĩnh mạch từ đầu, cổ, chi trên vào tim.
- Trên mặt cắt 3VV và 3VT, SVC nằm phía trước khí quản và bên phải cung động mạch chủ. SVC có kích thước nhỏ hơn và nằm sau nhất ở trung thất trên so với động mạch chủ và động mạch phổi.
- Tĩnh mạch đơn là tĩnh mạch duy nhất của cơ thể kéo dài từ giữa bụng lên trung thất trên.
- Ở bụng trên có một tĩnh mạch bán đơn ở bên trái và nó đi qua đường giữa để đổ vào tĩnh mạch đơn ngang mức xương sườn 11.
- Trong khi tĩnh mạch cánh tay đầu phải chạy thẳng đứng xuống dưới phía trước động mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cánh tay đầu trái có hướng gần như ngang qua trung thất trên, phía trước ba nhánh của cung động mạch chủ và phía sau tuyến ức.
- Tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể xác định trên mặt cắt ngang hơi chếch của trung thất trên, thu được bằng cách trượt đầu dò về hướng đầu từ mặt cắt 3VT, và sau đó hơi nghiêng về vai trái thai nhi.
- Mặt cắt cận đứng dọc hay mặt cắt hai tĩnh mạch thể hiện IVC và SVC ở hướng trục dài, khi nó đi vào phía sau nhĩ phải.
Bản gốc:
– A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3rd edition 2016
– Chapter 10 – Venous System
– Tác giả: Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui
Bản dịch:
– [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography)
– Chương 10 – Đánh giá hệ tĩnh mạch
– Người dịch: BS Sơn Lâm, Hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy
Xem thêm:
- [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography)
- [Tài liệu] Khóa học Siêu âm Tim thai, Viện Tim
- [CME] Hội thảo Siêu âm Tim thai nâng cao, GS Mark Sklansky
- [Video] Siêu âm tầm soát tim thai, Bs Trọng
- [Video] Siêu âm tim thai, TS Lê Kim Tuyến
- [Video] Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp trong bào thai, TS Lê Kim Tuyến
- [Video] Tham vấn sản phụ có thai bệnh tim bẩm sinh, TS Lê Kim Tuyến
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
