[Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai – Giải phẫu tim thai

Giải phẫu tim thai là bản dịch Chương 5 của sách Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts) do GS Alfred AbuhamadGS Rabih Chaoui chủ biên.

Người dịch: BS Sơn Lâm, hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy, Nhóm Siêu âm Tim thai Đà Nẵng.

Nội dung và định dạng bản dịch theo sách gốc để bạn đọc dễ tham khảo và đối chiếu.

Đây là một nguồn tham khảo hay tạo nền tảng cho các bác sĩ thực hành siêu âm chẩn đoán và tư vấn chính xác các bệnh tim bẩm sinh.

Giới thiệu sách và các chương: Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts)

● GIỚI THIỆU

Cần hiểu đầy đủ về giải phẫu tim thai để có thể diễn giải chính xác hình ảnh siêu âm tim thai (1, 2). Tim là một cơ quan giải phẫu phức tạp và tim thai có kích thước nhỏ khiến cho việc diễn giải giải phẫu bình thường và bất thường trở nên khó khăn. Thêm vào đó là ảnh hưởng của bóng lưng xương sườn lên tim đặc biệt ở thai kỳ muộn và hình ảnh tim thai tối ưu còn phụ thuộc vào tuổi thai và vị trí thai trong tử cung. Trong chương này, chúng tôi mô tả chi tiết về giải phẫu tim thai và sử dụng các mẫu giải phẫu, hình vẽ và hình ảnh siêu âm để minh họa các điểm khác nhau. Chúng tôi vô cùng biết ơn tiến sĩ Anna Klassen (Orenburg, Russia) và Cornelia TennstedtSchenk (Mühlhausen, Germany) đã cung cấp các mẫu giải phẫu trong chương này. Hình ảnh đã được chỉnh sửa số hóa để nổi bật các vùng quan tâm khác nhau.

● KHOANG NGỰC

Tim chiếm vị trí trung tâm của lồng ngực trong trung thất giữa. Tim giáp phía trước với 2/3 dưới xương ức và các sụn sườn của xương sườn ngực thứ hai đến thứ sáu (1). Tim được bao quanh hai bên và phía sau bởi phổi và phía dưới bởi cơ hoành (Hình 5.1). Khi chia đôi lồng ngực qua mặt phẳng đứng dọc giữa thì 1/3 tim nằm ở ngực phải và 2/3 ở ngực trái (2).

Phía trước khoang ngực là xương ức, phía sau là cột sống, hai bên là các xương sườn (Hình 5.2). Phía trên khoang ngực là xương đòn, xương sườn 1, thân đốt sống 1 và phía dưới là cơ hoành. Các xương sườn ở thai có hướng nằm ngang trong khoang ngực không như ở người trưởng thành xương sườn nghiêng xuống dưới. Vì hướng xương sườn này nên các mặt cắt ngang bụng và ngực có thể thấy phần lớn từng xương sườn (Hình 5.2).

Tim thai nằm ngang trong lồng ngực và mặt cắt bốn buồng tim thu được trong cùng một mặt phẳng với mặt phẳng ngang (mặt phẳng trục) ngực (Hình 5.2). Theo sự tăng trưởng đỉnh tim xoay xuống dưới và sau sinh tim nằm theo chiều dọc hơn trong lồng ngực (2). Xương sườn tương ứng ở mặt cắt bốn buồng tim là xương sườn thứ tư (3).

Phổi phải và trái chiếm phần lớn khoang ngực và tim chiếm phần trung tâm. Phổi phải gồm ba thùy trên, giữa, dưới với một phế quản chính ngắn nằm phía trên động mạch. Phổi trái gồm hai thùy trên và dưới với một phế quản chính dài nằm phía dưới động mạch. Mỗi thùy phổi được chia nhỏ thành các tiểu thùy và được cung cấp bởi một nhánh phế quản thứ cấp. Phế quản cấp ba cung cấp các phân đoạn khác nhau trong mỗi thùy. Không thấy được các thùy phổi tách biệt trên siêu âm trừ phi có tràn dịch màng phổi.

Tuyến ức nằm ở trung thất trước, giáp với xương ức phía trước và các mạch lớn phía sau (Hình 5.1).

Trung thất sau là một vùng giải phẫu trong ngực nằm ở vị trí trung tâm và phía sau tim (Hình 5.2). Các cấu trúc trong trung thất sau bao gồm động mạch chủ ngực xuống, khí quản, phế quản chính, thực quản, tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch đơn. Ở trung thất sau trên, khí quản chia đôi ngang mức phân chia của động mạch phổi chính thành hai phế quản chính đi vào rốn phổi tương ứng mỗi bên. Thực quản phía trước cột sống và phía sau khí quản ở trung thất sau trên. Ở vùng giữa phổi qua chỗ khí quản chia nhánh, thực quản hướng hơi ra trước sang trái lồng ngực và nằm giữa động mạch chủ ngực và tâm nhĩ trái (Hình 5.2). Sau đó nó đi qua cơ hoành trái để vào dạ dày. Tĩnh mạch đơn là một mạch máu nhỏ nằm ở phía sau dọc theo bên phải cột sống (Hình 5.2). Tĩnh mạch đơn dạng hình cung khi đổ vào tĩnh mạch chủ trên (SVC) ngang mức phân chia khí quản. Bốn tĩnh mạch phổi (hai phải và hai trái) đi vào phía sau tâm nhĩ trái. Các tĩnh mạch phổi dưới trái và dưới phải thấy ở mặt cắt bốn buồng (Hình 5.2), các tĩnh mạch phổi trên trái và trên phải thấy ở mặt cắt đường ra thất trái. Bốn tĩnh mạch phổi neo tim vào lồng ngực. (nguồn: hinhanhykhoa.com)

Hình 5.1 Mẫu giải phẫu ngực thai nhi nhìn từ phía trước sau khi cắt bỏ xương ức và xương sườn. Một đường thẳng đứng (đường đứt nét) được vẽ qua giữa ngực chia nó thành hai nửa bằng nhau. Lưu ý vị trí tim trong trung thất giữa với phần lớn nhất nằm ở nửa ngực trái. Trục tim (mũi tên màu vàng) chỉ về phía bên trái. Phổi phải (RL), phổi trái (LL) và cơ hoành bao quanh tim. Các thùy phổi: trên (s), giữa (m), dưới (i) bên phải và trên (s), dưới (i) bên trái. Tuyến ức phía trước tim. Cl, xương đòn.

 

Hình 5.2 Mẫu giải phẫu mặt cắt ngang ngực thai nhi ngang mức mặt cắt bốn buồng, cho thấy tâm nhĩ phải (RA), tâm nhĩ trái (LA), tâm thất phải (RV), tâm thất trái (LV), vách liên thất (IVS) và vách liên nhĩ (IAS). Một đường thẳng đứng (đường đứt nét) được vẽ qua giữa ngực chia nó thành hai nửa trái và phải bằng nhau. Khoảng 2/3 tim nằm ở nửa ngực trái với trục tim (mũi tên màu vàng) chỉ về bên trái (so sánh với hình 5.1). Lưu ý ở vùng sau tim có sự hiện diện của hai tĩnh mạch phổi (pv) hồi lưu vào tâm nhĩ trái, động mạch chủ ngực Ao) ở bên trái và phía trước cột sống (Sp), thực quản (Es) nằm giữa Ao và LA, phế quản phải (RB) và trái (LB). Tĩnh mạch đơn (AzV) thấy ở bên phải cột sống. RL, phổi phải; LL, phổi trái.

● MẶT NGOÀI TIM

Mặt ngoài tim thấy từ ngực trước và thể hiện các buồng tim và các động mạch lớn (Hình 5.1 và 5.3). Bề mặt ngoài tim chứa một số rãnh ngăn tâm nhĩ và tâm thất (Hình 5.3). Rãnh nhĩ thất (AV) hay rãnh vành (Hình 5.3) ngăn tâm nhĩ với tâm thất. Trong rãnh này là xoang vành và thân chính của động mạch vành. Rãnh gian thất trước ngăn phía trước thất phải và thất trái (Hình 5.3), trong đó có nhánh xuống động mạch gian thất trước của động mạch vành trái. Rãnh gian thất sau chứa động mạch vành xuống sau và tĩnh mạch tim giữa.

Tâm nhĩ phải chiếm vị trí trước phải của tim (Hình 5.3). Tiểu nhĩ phải thấy rõ với hình tam giác rộng hay hình tháp (Hình. 5.3 và 5.4).

Hình 5.3 Mẫu giải phẫu của tim thai nhìn từ phía trước. Tâm thất phải (RV) là buồng tim trước nhất với động mạch phổi (PA) phát xuất từ nó. Rãnh gian thất trước ngăn thất phải và thất trái (LV). Ống động mạch (DA) trong bào thai nối PA với vùng eo của cung động mạch chủ. Động mạch chủ lên (AO) ở bên phải và phía sau động mạch phổi. Ba mạch máu: động mạch cánh tay đầu (Brach A), động mạch cảnh chung trái (LCCA) và động mạch dưới đòn trái (LSA) phát xuất từ cung động mạch chủ ngang. Thấy được tiểu nhĩ phải (RA App) và trái (LA App). Rãnh vành vành ngăn tâm nhĩ phải (RA) với thất phải.

 

Hình 5.4 Mẫu giải phẫu và sơ đồ hình vẽ nhìn từ phía trước phải tim thai. Thấy được nhĩ phải (RA), tiểu nhĩ phải (RA App), thất phải (RV) và động mạch phổi (PA). Tĩnh mạch chủ trên (SVC) và dưới (IVC) đổ vào RA từ phía trên và dưới tương ứng.

Thất phải có vị trí phía trước và chiếm chủ yếu mặt trước tim. Thất phải với đường ra phía trước (động mạch phổi) là buồng tim phía trước nhất sát thành ngực trước (Hình 5.2 đến 5.4).

Thất trái chiếm mặt sau trái tim (Hình 5.3). Đường ra thất trái (động mạch chủ) chiếm vùng giữa của tim (Hình 5.3). Đường ra thất thấy rõ khi nhìn phía trước tim. Gốc động mạch chủ lên không thấy khi nhìn bên ngoài do nó ở giữa thất phải và thất trái. Cung động mạch chủ có hướng ở bên phải động mạch phổi và thấy ở mặt ngoài tim.

Động mạch phổi phát xuất từ thất phải, băng qua phía trên động mạch chủ và đi xuống phía sau vào ngực. Động mạch phổi chia thành động mạch phổi phải, động mạch phổi trái và ống động mạch. Trục dài của hai đường ra thất vuông góc với nhau (Hình 5.3).

Động mạch chủ có trục dài song song với trục dài của thất trái, nghiêng ra trước và hướng về vai phải thai nhi (Hình 5.3) khi nó đi ra từ thất trái và trước khi nó uốn cong và đi xuống dọc bên trái cột sống. Gốc của ba động mạch từ cung động mạch chủ: cánh tay đầu (vô danh), cảnh chung trái, dưới đòn trái (Hình 5.3). Động mạch phổi nằm phía trước động mạch chủ và hướng về vai trái khi nó đi ra từ thất phải.

Nhĩ trái nhận máu từ các tĩnh mạch phổi và là buồng tim sau nhất sát với cột sống thai (Hình 5.2). Nhĩ trái không thấy khi nhìn từ phía trước tim, (Hình 5.3). Tiểu nhĩ trái hẹp, giống hình ngón tay và có thể thấy bên trái thân động mạch phổi.

Tương tự ở người lớn, thất trái tim thai tạo phần lớn đỉnh tim do nó dài hơn thất phải (Hình 5.2 đến 5.3). Thuật ngữ đáy tim được dùng để mô tả các mốc giải phẫu khác nhau. Thực sự thì đáy tim là mặt sau tâm nhĩ (Hình 5.3) nhưng nó thường được dùng để mô tả đáy của khối tâm thất (2). Sơ đồ hình vẽ của đáy tim (Hình 5.5) mô tả mặt phẫu thuật với cả hai van nhĩ thất và gốc của các mạch máu lớn. So sánh với hình ảnh siêu âm ba chiều (3D) thể hiện ở Hình 15.16.

Hình 5.5 Sơ đồ hình vẽ thể hiện tương quan của các van bán nguyệt với van nhĩ thất. Lưu ý vị trí của van phổi ở phía trước và hơi sang trái van chủ. Van chủ ở vị trí trung tâm tim, giữa van ba lá và van hai lá, phía sau van phổi. Động mạch vành phải (RCA) và trái (LCA) phát xuất từ động mạch chủ lên bên cạnh lá vành phải và trái tương ứng.

● CÁC BUỒNG TIM

▪ Tâm nhĩ phải

Tâm nhĩ phải ở vị trí phía trước và bên phải nhĩ trái (Hình 5.4). Phần sau của nhĩ phải (xoang tĩnh mạch) có thành nhẵn và nhận máu từ SVC, IVC và xoang vành. Phần trước của nhĩ phải được lót bởi các bó cơ thô gọi là cơ lược (Hình 5.6). Mào tận cùng là một gờ ngăn vùng nhẵn và vùng thô của nhĩ phải (Hình 5.6). Mào tận cùng chạy phía dưới và song song với lỗ đổ của IVC và SVC. IVC đổ vào nhĩ phải ở phần thấp nhất của nó gần vách liên nhĩ (Hình 5.6). Van Eustachian được cho là nắp của nội tâm mạc nằm ở lỗ mở của IVC (Hình 5.6). Van này phục vụ chức năng quan trọng ở thai do nó hướng dòng máu giàu oxy trực tiếp từ ống tĩnh mạch vào lỗ bầu dục với dòng chảy từ chân lên đầu. Thỉnh thoảng, van Eustachian có thể thấy trên siêu âm tim thai ở mặt cắt bốn buồng ở phía sau trên mặt phẳng tối ưu, nơi nó có thể nhầm với nắp lỗ bầu dục. Lỗ mở của xoang vành được che bởi van Thebesian (Hình 5.6). SVC đổ vào nhĩ phải phía trước và không có nắp nên nó luôn mở. Nút xoang nhĩ (SA) nằm ở ngoại tâm mạc của thành trên nhĩ phải ngay dưới SVC (Hình 5.6). Nút nhĩ thất nằm ở sàn nhĩ phải gần với lỗ mở của xoang vành. (nguồn: hinhanhykhoa.com)

Tiểu nhĩ phải hơi giống hình chóp với đáy rộng (Hình 5.4 và 5.6). Mạng Chiari là di tích phôi thai được tạo bởi các dải sợi và thỉnh thoảng thấy ở vòng van ba lá trong nhĩ phải. Bảng 5.1 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của nhĩ phải.

Hình 5.6 Sơ đồ hình vẽ giải phẫu bên trong nhĩ phải (RA). Thành sau nhẵn, thành trước thô. Lưu ý lỗ đổ của tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tĩnh mạch chủ trên (SVC), xoang vành.
Bảng 5.1 Đặc điểm giải phẫu của nhĩ phải
  • Vị trí phía trước, bên phải nhĩ trái.
  • Phần sau nhẵn, phần trước thô bè.
  • Nhận máu từ tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên và xoang vành.
  • Chứa nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất.
  • Tiểu nhĩ phải có hình tháp với đáy rộng.

▪ Van ba lá

Van ba lá ngăn dòng máu chảy ngược từ thất phải vào nhĩ phải trong kỳ tâm thu. Van có ba lá: lá trước, lá vách và lá sau, đặt tên dựa vào định hướng giải phẫu của chúng trong thất phải (Hình 5.7). Các van được neo bởi các dây chằng ngăn các lá van sa vào nhĩ phải kỳ tâm thu. Các dây chằng gắn vào ba cơ nhú (Hình 5.7 và 5.8). Cơ nhú trước lớn nhất trong ba cơ nhú và thường thấy trên siêu âm, nằm ở đỉnh thất phải và nhận dây chằng gắn vào từ lá trước và lá sau (Hình 5.7). Cơ nhú sau nằm ở thành bên sau và nhận dây chằng gắn từ lá sau và lá vách (Hình 5.7). Cơ nhú vách gắn vào với lá vách và lá trước. Các dây chằng từ các lá van gắn trực tiếp vào vách liên thất là một đặc điểm chỉ thấy ở thất phải (Hình 5.7). Van ba lá gắn về phía đỉnh hơn van hai lá trên vách liên thất (Hình 5.8). Dấu hiệu giải phẫu này cực kỳ hữu ích trong việc xác định situs tâm thất và nhận ra bất thường ống nhĩ thất. Không giống đường vào và đường ra thất trái, thất phải có nón dưới động mạch phổi ngăn van ba lá với van phổi nên không có sợi xơ liên tục giữa hai thành phần này (Hình 5.7).

Hình 5.7 Sơ đồ hình vẽ giải phẫu bên trong của tâm thất phải (RV). Thất phải tạo bởi phần đường vào, đỉnh, đường ra. Van ba lá (TV) tạo bởi ba lá van và ba cơ nhú. Dải điều hòa chiếm vùng đỉnh thất phải.

 

Hình 5.8 Mẫu giải phẫu ở mặt cắt ngang tim thai ngang mức mặt cắt bốn buồng, với màu cam làm nổi bật thất phải (RV) và van ba lá (TV). Lưu ý đỉnh thất phải gắn cơ nhú (Pm) và dây chằng (ChT) của van ba lá gắn với thành thất phải và đỉnh tim. Dải điều hòa (Mb) cũng thấy một phần ở mặt cắt này. So sánh với Hình 5.2.

▪ Tâm thất phải

Tâm thất phải là buồng tim gần thành ngực trước nhất và có vị trí giải phẫu nằm sau xương ức (Hình 5.2 và 5.8). Thất phải tạo bởi ba phần, phần đường vào và phần đỉnh có nhiều bè, phần đường ra nhẵn (Hình 5.7). Một đặc điểm siêu âm chính của thất phải là thô bè với dải điều hòa (bó cơ dính với nhau) chiếm phần đỉnh (Hình 5.7). Thất phải có hình liềm do nó cong trên vách liên thất. Bảng 5.2 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của thất phải. (nguồn: hinhanhykhoa.com)

BẢNG 5.2 Đặc điểm giải phẫu của tâm thất phải
  • Vùng đường vào và vùng đỉnh có nhiều bè
  • Hình liềm, buồng tim trước nhất, dưới xương ức
  • Đường ra (phễu) nhẵn
  • Dải điều hòa ở vùng đỉnh
  • Van nhĩ thất có ba lá
  • Van ba lá gắn vách về phía đỉnh hơn van hai lá
  • Thành tâm thất gắn trực tiếp dây chằng
  • Ba cơ nhú.

▪ Tâm nhĩ trái

Tâm nhĩ trái nằm phía sau gần cột sống và nhận máu từ các tĩnh mạch phổi phải và trái (Hình 5.9). Buồng nhĩ trái hình tròn và có thành nhẵn ngoại trừ tiểu nhĩ trái hẹp, hình ngón tay (Hình 5.9) và chứa nhiều cơ lược. Nhĩ trái có kích thước gần bằng nhĩ phải ở thai nhi. Lá của lỗ bầu dục đập vào nhĩ trái trong quá trình đổ đầy nhĩ (Hình 5.2). Bảng 5.3 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của nhĩ trái.

Hình 5.9 Sơ đồ hình vẽ và mẫu giải phẫu tim thai nhìn từ mặt sau trái, với màu cam làm nổi bật thất trái (LV), nhĩ trái (LA), tiểu nhĩ trái (LA App), cung động mạch chủ (AoA). Lưu ý rãnh vành ngăn thất trái và nhĩ trái. Động mạch chủ lên (không thể hiện) phát xuất từ thất trái, phía sau động mạch phổi.

 

BẢNG 5.3 Đặc điểm giải phẫu của nhĩ trái
  • Vị trí phía sau, trước cột sống, buồng tim sau nhất.
  • Phần trước và sau nhẵn
  • Nhận bốn tĩnh mạch phổi
  • Tiểu nhĩ trái hẹp, hình ngón tay với thành thô.

▪ Van hai lá

Van hai lá ngăn dòng máu trở lại nhĩ trái từ thất trái trong kỳ tâm thu. Van có lá trước và lá sau và không gắn vách (Hình 5.10). Dây chằng từ mỗi lá gắn vào cơ nhú trước bên và sau giữa. Các cơ nhú gắn vào thành tự do thất trái khác với đặc điểm gắn cơ nhú ở thất phải (Hình 5.7). Lá trước (lá vách, lá trước giữa) gắn chủ yếu với cơ nhú trước bên và có sợi xơ liên tục với van động mạch chủ (Hình 5.10 và 5.11). Lá sau (lá sau bên) gắn cơ nhú sau bên. Không giống thành thất phải, thành thất trái không nhận trực tiếp dây chằng gắn vào từ van hai lá (Hình 5.10).

Hình 5.10 Sơ đồ hình vẽ giải phẫu bên trong của thất trái (LV). Van hai lá (MV) được tạo bởi hai lá van và hai cơ nhú (trước và sau). Lưu ý van hai lá và đường ra động mạch chủ gần sát nhau và trong cùng một mặt phẳng giải phẫu.

 

Hình 5.11 Mẫu giải phẫu mặt cắt ngang tim thai ngang mức mặt cắt bốn buồng, với màu cam làm nổi bật thất trái (LV) và van hai lá (MV). Lưu ý tất cả dây chằng van hai lá gắn vào hai cơ nhú (Pm). Đỉnh tim (mũi tên) được hình thành phẩn lớn bởi thất trái.

▪ Tâm thất trái

Tâm thất trái có hình nón và ở phía sau thất phải (Hình 5.11). Nó chiếm hầu hết bề mặt bên trái tim thai (Hình 5.2). Thất trái hẹp và dài hơn thất phải (Hình 5.11). Thành thất trái nói chung nhẵn và không có dải điều hòa. Không giống thất phải, đường vào và đường ra thất trái có tương quan giải phẫu sát nhau và ngăn cách bởi lá trước van hai lá (Hình 5.11). Bảng 5.4 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của thất trái.

BẢNG 5.4 Đặc điểm giải phẫu của thất trái
  • Hình nón, vị trí sau bên với đường vào nhẵn
  • Van nhĩ thất có hai lá (van hai lá)
  • Tương quan giải phẫu chặt chẽ giữa đường vào và đường ra (van hai lá và van chủ)
  • Hai cơ nhú nhô lên và gắn vào thành thất tự do
  • Không có dải điều hòa
  • Thành tâm thất không gắn trực tiếp dây chằng.

▪ Cấu trúc vách ngăn

Hai tâm thất ngăn cách bởi vách liên thất (Hình 5.12). Phần đỉnh (gần đỉnh tim) là cơ và phần đáy (gần van nhĩ thất) là màng (hình 5.12). Vách liên thất có các phần giải phẫu khác nhau: phần đường vào ngang mức cả hai van nhĩ thất là phần dày ngăn hai buồng tim; phần quanh màng dưới gốc của động mạch chủ lên; phần đường ra dưới gốc động mạch phổi. Phân loại này không thường dùng bởi các nhà bệnh học (2) nhưng có thể giúp mô tả vị trí của thông liên thất trên siêu âm (xem Chương 18 để biết chi tiết).

Hai tâm nhĩ ngăn cách bởi vách liên nhĩ (Hình 5.12). Vách liên nhĩ được tạo bởi vách nguyên phát và thứ phát. Lỗ bầu dục được tạo thành từ lỗ ở vách thứ phát (hình 5.6 và 5.12). Vách nguyên phát có phát triển phôi từ vách nhĩ đầu tiên, hình thành thêm lá của lỗ bầu dục. Lá của nắp lỗ bầu dục đập từ phải sang trái và có vị trí trong nhĩ trái (Hình 5.12).(nguồn: hinhanhykhoa.com)

Hình 5.12 Mẫu giải phẫu mặt cắt ngang tim thai ngang mức bốn buồng tim, với màu cam nổi bật vách liên thất (IVS) và vách liên nhĩ (IAS). IVS dày ở phần cơ (Musc. IVS) và mỏng ở phần màng đáy (Membran .IVS). Giữa hai nhĩ, IAS được hình thành bởi vách nguyên phát (septum I) và thứ phát (septum II). Nắp của lỗ bầu dục được hình thành bởi vách nguyên phát, trong khi lỗ bầu dục (FO) mở ra ở phần giữa của vách thứ phát.
Để ủng hộ nhóm, bạn đọc vui lòng tắt adblock với hinhanhykhoa.com. Xin cám ơn.

● CÁC ĐẠI ĐỘNG MẠCH

Tương quan giải phẫu của các van bán nguyệt với van nhĩ thất được thể hiện ở Hình 5.5. Gốc động mạch chủ nằm giữa hai tâm thất trong khi động mạch phổi phát xuất ở phía trước. Hướng đường ra của dòng chảy van phổi và van chủ gần như tạo góc 90 độ với nhau khi chúng phát xuất từ các buồng tim tương ứng. Mặt cắt mô tả các van tim từ đáy tim có thể thu được trên siêu âm 2D nhưng dễ dàng có được hơn trên xử lý hậu kỳ ở siêu âm 3D thể tích tim (xem Chương 15).

▪ Động mạch phổi, van phổi, ống động mạch

Động mạch phổi (động mạch phổi chính, thân động mạch phổi) phát xuất từ thất phải ở mặt trước tim (Hình 5.13 và 5.14). Nó băng qua động mạch chủ và hướng về vai trái thai khi đi lên từ thất phải. Động mạch phổi đi xuống phía sau vào ngực ngay sau khi nó vượt qua động mạch chủ, chia thành động mạch phổi phải, trái (Hình 5.13) và ống động mạch (Hình 5.15). Ống động mạch tổn tại trong thai kỳ và kết nối với động mạch chủ xuống (Hình 5.15). Sự chia đôi của động mạch phổi thành động mạch phổi phải và trái là đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt nó với động mạch chủ lên (Hình 5.13). Động mạch phổi trái liên tục phía sau dưới động mạch phổi chính, hướng trên phế quản trái vào rốn phổi trái; động mạch phổi phải bắt nguồn tại góc phải của động mạch phổi chính (Hình 5.13) và băng qua phía dưới cung động mạch chủ, phía trên mái của nhĩ trái và phía sau SVC, trước khi nó đi xuống vào rốn phổi phải. Trong kỳ tâm trương thất phải, máu được ngăn chảy ngược vào tâm thất nhờ van phổi. Van bán nguyện phổi (Hình 5.13) nằm sát thành ngực trước, gần bờ trái xương ức, bao gồm ba lá van: phải, trái (vách), sau. Van động mạch phổi ngăn cách với van ba lá bởi nón dưới phổi. Ngăn cách giải phẫu này dẫn đến không thể ghi nhận hình ảnh cả hai đường vào và đường ra thất phải trên cùng mặt phẳng siêu âm ở mặt cắt trục dài. Ở thai nhi, áp lực tuần hoàn phổi gần áp lực hệ thống do tồn tại ống động mạch. Sau sinh, sự dày lên của lớp cơ trong thành cây khí phế quản tương tự với mạch máu hệ thống. Lớp cơ này mỏng được lưu ý sau sinh do giảm áp lực động mạch phổi làm đóng ống động mạch.

Hình 5.13 Mẫu giải phẫu mặt cắt ngang tim thai ở ngực cao ngang mức mặt cắt ba mạch máu, với màu cam làm nổi bật mạch máu. Động mạch phổi (PA), động mạch chủ lên (AAo), tĩnh mạch chủ trên (SVC) có vị trí giải phẫu trên đường nghiêng (đường đứt nét màu đỏ) với PA đứng trước nhất, SVC sau nhất, AAo ở giữa. Lưu ý sự chia đôi của PA thành động mạch phổi trái (LPA) và phải (RPA).

 

Hình 5.14 Mẫu giải phẫu tim thai thể hiện ở mặt trước, với màu cam nổi bật thất phải (RV), gốc động mạch phổi (PA), hướng của động mạch phổi chính hướng về ống động mạch (DA). Động mạch phổi lên (AAo) và tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở bên phải động mạch phổi. Dấu (*) thể hiện gốc của động mạch phổi trái và phải.

▪ Động mạch chủ lên, van động mạch chủ, cung động mạch chủ

Động mạch chủ được chia thành bốn phần (Hình 5.15): động mạch chủ lên, cung động mạch chủ ngang, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng. Động mạch chủ lên phát xuất từ thất trái ở vùng trung tâm tim (Hình 5.11 và 5.16) và bên phải động mạch phổi. Nó nghiêng ra trước, hướng về vai phải thai nhi (Hình 5.13) và song song trục dài thất trái khi phát xuất từ tim. Trong tim, động mạch chủ lên nằm sát phía trước với vách liên thất và phía sau với lá trước van hai lá (Hình 5.16). Sự liên tục này giữa thành trước động mạch chủ lên và vách liên thất (Hình 5.16) là dấu hiệu quan trọng. Đường vào và đường ra thất trái có thể ghi hình trên cùng mặt phẳng siêu âm trục dài do sự tiếp nối xơ sợi giữa van động mạch chủ và lá trước van hai lá. Mặt cắt siêu âm quan trọng này thường gọi là mặt cắt năm buồng hoặc mặt cắt đường ra thất trái. Ở mặt cắt này, động mạch chủ lên nghiêng nhẹ phải khi phát xuất từ thất trái (Hình 5.16). Góc nghiêng nhẹ này là đặc điểm giải phẫu quan trọng thường không thấy khi động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất và vì thế có thể gợi ý hiện diện bất thường. Động mạch chủ lên đi qua giữa hai tâm nhĩ và phía dưới động mạch phổi khi nó phát xuất từ tim và cong ra sau hình thành cung động mạch chủ. Cung động mạch chủ vượt trên động mạch phổi và phế quản phải, hình thành cung động mạch chủ bên trái bình thường (Hình 5.15 đến 5.17). Cung động mạch chủ cho phát xuất ba nhánh động mạch (Hình 5.15 và 5.17): cánh tay đầu (vô danh), cảnh chung trái, dưới đòn trái. Động mạch cánh tay đầu chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải (Hình 5.15). Cung động mạch chủ vì thế cung cấp máu chính cho đầu, cổ, chi trên. Các nhánh cung động mạch chủ là đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt cung động mạch chủ với cung ống động mạch vì cung ống động mạch không cho nhánh và nó nối với động mạch chủ xuống (Hình 5.17). Động mạch chủ ngực nằm phía sau nhĩ trái và sát ngay thực quản, động mạch chủ bụng nằm bên trái đường giữa ngay trước cột sống. Trong kỳ tâm trương thất trái, máu được ngăn chảy trở lại vào tâm thất nhờ van động mạch chủ. Van chủ có ba lá: là vành phải và lá vành trái (từ đó phát xuất động mạch vành phải và trái tương ứng) và lá sau (hay lá không vành). (nguồn: hinhanhykhoa.com)

Hình 5.15 Mẫu giải phẫu tim thai ở mặt trên trái, màu cam làm nổi bật các mạch máu lớn với cung động mạch chủ (AoA) nằm trên và bên phải động mạch phổi (PA). Động mạch chủ có 4 phần: động mạch chủ lên (AAo), cung động mạch chủ (AoA), động mạch chủ ngực (ThAo), động mạch chủ bụng (AbdAo). Ống động mạch (DA) nối động mạch phổi với cung động mạch chủ. Thấy được gốc của các động mạch cánh tay đầu từ cung động mạch chủ ngang. Động mạch cánh tay đầu chia thành động mạch dưới đòn phải (RSA) và động mạch cảnh chung phải (RCCA). Động mạch cảnh chung trái (LCCA) và động mạch dưới đòn trái (LSA) phát xuất tương ứng thứ hai và thứ ba từ cung động mạch chủ.

 

Hình 5.16 Mẫu giải phẫu tim thai ngang mức mặt cắt năm buồng với màu cam làm nổi bật gốc động mạch chủ lên (AAo) từ thất trái (LV). Van chủ (AoV) cũng thấy tại vòng van. Lưu ý góc rộng giữa hướng của vách liên thất và thành trước AAo (mũi tên).

 

Hình 5.17 Mẫu giải phẫu tim thai ngang mức mặt cắt ba mạch máu khí quản, với màu cam làm nổi bật cung động mạch chủ (AoA), cung ống động mạch (DA) khi chúng nhập vào nhau vào động mạch chủ xuống (DAo). Tĩnh mạch chủ trên không thấy ở mẫu này. Các động mạch phát xuất từ cung động mạch chủ ngang là (1) cánh tay đầu, (2) cảnh chung trái, (3) dưới đòn trái (xem Hình 5.15 để biết thêm chi tiết).

● CÁC TĨNH MẠCH LỚN CỦA TIM

Có một số tĩnh mạch lớn đi vào tim thai (4). Chúng được phân loại thành tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi. Tĩnh mạch hệ thống bao gồm SVC, IVC (Hình 5.6 và 5.18), xoang vành, và tĩnh mạch phổi (Hình 5.18) bao gồm các tĩnh mạch phổi trên và dưới. Sau sinh tất cả các tĩnh mạch (ngoại trừ tĩnh mạch phổi) vận chuyển máu khử oxy về tim. Chi tiết hơn về giải phẫu tĩnh mạch bình thường được trình bày ở Chương 10. IVC nhận máu từ tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận và kết hợp với tĩnh mạch gan để hình thành tiền đình dưới hoành tại đáy tâm nhĩ phải (5, 6). Van Eustachian có dạng nắp hình liềm ở vị trí đi vào của IVC vào nhĩ phải (Hình 5.6).

Các tĩnh mạch dưới đòn và cảnh trong trái và phải kết hợp thành tĩnh mạch cánh tay đầu (vô danh) (Hình 5.19) (7). Tĩnh mạch cánh tay đầu trái dài gấp hai đến ba lần tĩnh mạc cánh tay đầu phải, có hướng gần như ngang phía trước và hơi phía trên cung động mạch chủ và động mạch cánh tay đầu trái (7). Cả hai tĩnh mạch cánh tay đầu kết hợp để tạo nên SVC, có hướng phía trước bên cung động mạch chủ và bên phải động mạch phổi. Tĩnh mạch đơn đi vào phía sau SVC.

Hình 5.18 Sơ đồ hình vẽ mặt sau tim thai thể hiện các tĩnh mạch đi vào tim: tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đổ vào nhĩ phải (RA), bốn tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái (LA). Xoang vành có hướng phía sau trong rãnh nhĩ thất, rãnh này ngăn nhĩ trái với thất trái (LV).

 

Hình 5.19: Mẫu giải phẫu tim thai ở ngực cao nhìn từ phía trước sau khi bỏ xương ức, xương sườn, tuyến ức. Các tĩnh mạch ngực cao được làm nổi bật với màu cam và thấy tĩnh mạch dưới đòn trái và phải (SubV), tĩnh mạch cảnh trái và phải (JugV), tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBcV) và phải (RBcV), tĩnh mạch chủ trên (SVC). Lưu ý LBcV và RBcV hồi lưu vào SVC và nó đổ vào phía trên nhĩ phải (RA). LBcV có hướng gần như ngang ở ngực cao.

Xoang vành có hướng trong rãnh nhĩ thất trái và nhận hồi lưu tĩnh mạch tim (Hình 5.18). Nó có kích thước nhỏ nhưng có thể dãn lớn trong tồn tại bất thường tĩnh mạch (bao gồm bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi và ống tĩnh mạch hoặc tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái). Xoang vành đổ vào phía trên nhĩ phải bên cạnh vách liên nhĩ và lỗ đổ IVC. Van Thebesian có vị trí ở lỗ đổ của xoang vành vào nhĩ phải (Hình 5.6). (nguồn: hinhanhykhoa.com)

Có bốn tĩnh mạch phổi (Hình 5.18) gồm hai cặp trên và dưới, neo tim vào phổi và đi vào nhĩ trái ở mặt sau bên trên. Ở mặt cắt bốn buồng, hai trong bốn tĩnh mạch phổi (hai tĩnh mạch phổi dưới) thấy được giống như khe mở vào thành sau nhĩ trái. Hai tĩnh mạch phổi dưới đổ vào nhĩ trái cùng bên với động mạch chủ xuống và thực quản (Hình 5.2).

Tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch gan, ống tĩnh mạch, tĩnh mạch cánh tay đầu sẽ được thảo luận chi tiết ở Chương 10.

CÁC ĐIỂM CHÍNH

  • Nhĩ phải nhận máu từ SVC, IVC và xoang vành.
  • Nút xoang vành và nút nhĩ thất nằm ở nhĩ phải.
  • Van Eustachian vị trí ở lỗ đổ của SVC, hướng trực tiếp máu ống tĩnh mạch vào lỗ bầu dục.
  • Van ba lá có ba lá van, ba cơ nhú và gắn về phía đỉnh trên vách liên thất hơn van hai lá.
  • Các dây chằng của các lá van van ba lá gắn trực tiếp vào thành thất phải, đây một đặc điểm chỉ thấy ở thất phải.
  • Thất phải là buồng tim sát thành ngực trước, với dải điều hòa ở vùng đỉnh.
  • Phần đường vào và phần đỉnh thất phải có nhiều bè; nón dưới phổi ngăn van ba lá với van phổi.
  • Nhĩ trái là buồng tim phía sau nhất.
  • Nhĩ trái nhận bốn tĩnh mạch phổi; hai tĩnh mạch phổi dưới thấy được ở mặt cắt bốn buồng.
  • Lá của lỗ bầu dục ở nhĩ trái và đập từ phải sang trái.
  • Van hai lá có hai lá van, hai cơ nhú; lá trước van hai lá liên tục sợi xơ với van phổi.
  • Vách liên thất có bốn phần: đường vào, cơ, quanh màng, đường ra.
  • Sự phân chia động mạch phổi thành động mạch phổi phải và trái là đặc điểm giải phẫu quan trọng phân biệt nó với động mạch chủ lên.
  • Cung động mạch chủ cho phát xuất ba nhánh động mạch: cánh tay đầu (vô danh), cảnh chung trái, dưới đòn trái.
  • Tĩnh mạch cánh tay đầu trái hình thành bởi sự kết hợp của các tĩnh mạch cảnh và dưới đòn; dài gấp hai đến ba lần tĩnh mạch cánh tay đầu phải; có hướng gần như ngang phía trước và hơi phía trên cung động mạch chủ và động mạch cánh tay đầu trái.

Bản gốc:

  • A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3 edition 2016
  • Chapter 5 – Cardiac Anatomy
  • Tác giả: Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui

Bản dịch:

Xem thêm:

SÁCH SIÊU ÂM TỔNG QUÁT PHẠM MINH THÔNG

Load More In Sách tiếng Việt