[Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai – Mặt cắt bốn buồng và các mặt cắt trục ngắn tim thai

CHƯƠNG 7. MẶT CẮT BỐN BUỒNG VÀ MẶT CẮT TRỤC NGẮN TIM THAI

Nội dung

GIỚI THIỆU

MẶT CẮT BỐN BUỒNG

• Kỹ thuật siêu âm
• Đánh giá trên mặt cắt bốn buồng
  • Định hướng
  • Vị trí và trục tim
  • Kích thước tim
  • Co bóp tim
  • Nhịp tim
  • Tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái và vách liên nhĩ
  • Tâm thất phải và trái
  • Vách liên thất
• Kết luận

CÁC BIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG Ở MẶT CẮT BỐN BUỒNG

• Nốt tăng âm trong tim
• Dịch màng ngoài tim
• Tâm thất không cân xứng ở tam cá nguyệt ba
• Sự chênh lệch hoặc thẳng hàng của các van nhĩ thất

VÙNG PHÍA SAU MẶT CẮT BỐN BUỒNG

MẶT CẮT TRỤC NGẮN

• Kỹ thuật siêu âm
• Đánh giá ở mặt cắt trục ngắn

CÁC ĐIỂM CHÍNH

GIỚI THIỆU

Hiểu mối quan hệ không gian và giải phẫu của các buồng tim là điều kiện tiên quyết cần thiết để đánh giá siêu âm tim thai. Các buồng tim khác nhau về giải phẫu bên trong và có những đặc điểm cụ thể cho phép xác định trên siêu âm trong điều kiện bình thường và bất thường. Mặt cắt bốn buồng có thể xác định giải phẫu bình thường và bất thường của các buồng tim, mặt cắt này thấy bất thường thì thường có liên quan cao đến bệnh tim bẩm sinh, vì vậy mặt cắt bốn buồng rất quan trọng và cần thiết khi thực hiện đánh giá siêu âm cơ bản và chi tiết tim thai. Trong chương 5, chúng tôi đã trình bày chi tiết về các đặc điểm giải phẫu của các buồng tim. Trong chương này, chúng tôi trình bày các đặc điểm siêu âm ở mặt cắt bốn buồng và mặt cắt trục ngắn của tim thai.

MẶT CẮT BỐN BUỒNG

Mặt cắt bốn buồng được xem là một trong những mặt cắt quan trọng nhất được ghi nhận trong quá trình siêu âm tim thai (Hình 7.1). Mặt cắt này là mặt cắt đầu tiên được giới thiệu để siêu âm đánh giá tim thai (1) và nó đã chứng tỏ phát hiện được nhiều dị tật tim (2). Mặt cắt bốn buồng trên siêu âm dễ dàng có được ở tất cả vị trí thai và được xem là mặt cắt bắt đầu trong đánh giá tim thai cơ bản và chi tiết. Ưu điểm của mặt cắt bốn buồng bao gồm hình ảnh các tâm nhĩ và tâm thất, các van nhĩ thất, vách liên nhĩ và vách liên thất. Mặt cắt bốn buồng là một mặt cắt cần thiết trong các hướng dẫn sàng lọc tim thai (Chương 2) (3, 4).

Hình 7.1: Mặt cắt bốn buồng đỉnh của tim thai cho thấy nhĩ phải (RA), nhĩ trái (LA), thất phải (RA), thất trái (LV), và vách liên thất (IVS). Lưu ý van ba lá (TV) hướng về đỉnh hơn van hai lá (MV). Tĩnh mạch phổi (PA) phải và trái (dưới) thấy đi vào phía sau nhĩ trái ở hai bên động mạch chủ xuống (AO). Sp, cột sống; L, trái; R, phải.

Kỹ thuật siêu âm

1. Nhận dạng situs thai như được mô tả ở Chương 6.

2. Thu mặt cắt ngang bụng thai nhi. Ở mặt cắt ngang tối ưu, một xương sườn hoàn chỉnh được ghi nhận ở hai bên thành bụng (Hình 7.2). Khi nhiều xương sườn thấy được ở hai bên thành bụng, mặt cắt thu được là mặt cắt nghiêng chứ không phải là mặt cắt ngang (Hình 7.2).

3. Từ mặt cắt ngang bụng, trượt đầu dò về phía ngực và duy trì mặt phẳng ngang cho đến khi thấy mặt cắt bốn buồng. Mặt phẳng tối ưu hiển thị trên mặt cắt bốn buồng cần các dấu hiệu giải phẫu sau: một xương sườn hoàn chỉnh (hoặc gần hoàn chỉnh) ở mỗi bên của thành ngực bên, hai tĩnh mạch phổi dưới được ghi nhận dọc thành sau của nhĩ trái, thấy đỉnh tim. Bảng 7.1 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của mặt cắt bốn buồng bình thường.

Hình 7.2: A: Mặt cắt ngang bụng thai nhi ngang mức dạ dày. Lưu ý sự hiện diện phần lớn một xương sườn ở mỗi bên của thành bụng (mũi tên). Điều này bảo đảm đây là mặt phẳng ngang gần hoàn hảo của bụng. B: Mặt cắt nghiêng của bụng thai ngang mức dạ dày. Lưu ý sự hiện nhiều đoạn của các xương sườn ở mỗi bên của thành bụng (mũi tên).

Đánh giá trên mặt cắt bốn buồng

Định hướng

Tim thai nhi hầu như nằm ngang trong lồng ngực nên mặt cắt bốn buồng thu được gần như cùng mặt cắt ngang của lồng ngực. Sau sinh, đỉnh tim xoay xuống dưới và vì thế tim nằm dọc hơn trong khoang ngực. Xương sườn thai nhi tương ứng ở mặt cắt bốn buồng tim là xương sườn ngực thứ tư.

Như đã nói, ưu điểm đáng kể của mặt cắt bốn buồng là dễ dàng thu được ở tất cả vị trí thai. Dựa trên vị trí của thai nằm trong tử cung, bốn loại của mặt cắt bốn buồng tim có thể có (Hình 7.3):

1. Khi thành ngực trước của thai nằm gần với đầu dò, mặt cắt bốn buồng đỉnh được thu nhận (Hình 7.3A). Ở vị trí này, chùm tia siêu âm gần như song song vách liên thất và gặp đỉnh tim thai đầu tiên.

2. Khi thành ngực sau phải của thai nằm gần đầu dò, mặt cắt bốn buồng đáy được thu nhận (Hình 7.3D). Ở vị trí này, chùm tia siêu âm đi vào ngực thai phía dưới vai phải; gần như song song với vách liên thất và sóng siêu âm gặp đáy của tim đầu tiên.

3. Khi cột sống thai không ở phía trước hoặc phía sau mà gần thành tử cung phải hoặc trái thì mặt cắt bốn buồng bên (trục ngang) được thu nhận từ bên trái (Hình 7.3C) hoặc bên phải (Hình 7.3B). Ở vị trí này, tia siêu âm gần như vuông góc với vách liên thất.

Hình 7.3: Sơ đồ hình vẽ và hình ảnh siêu âm tương ứng của mặt cắt bốn buồng ở bốn thai: thai ở hình A với cột sống nằm phía sau, thai ở hình B với cột sống nằm bên phải, thai ở hình C với cột sống nằm bên trái, thai ở hình D với cột sống nằm phía trước. Ưu điểm của mặt cắt bốn buồng là nó đều có thể thu được từ các vị trí khác nhau của thai trong tử cung.

Đánh giá tất cả các chi tiết giải phẫu mà mặt cắt bốn buồng cung cấp thường cần nhiều hơn một loại mặt cắt. Điều này thường được thực hiện bằng cách bộc lộ tim thai từ bên đối diện của bụng mẹ. Mặt cắt đỉnh cho hình ảnh tối ưu của đỉnh tim, các tâm thất, van nhĩ thất, chiều dọc của tâm nhĩ và tâm thất. Tuy nhiên vùng vách liên nhĩ nguyên phát và vách liên thất lại thường không có hình ảnh đầy đủ ở mặt cắt đỉnh. Đây là do chùm tia siêu âm có hướng dọc với vách liên thất ở mặt cắt đỉnh, làm nó hiển thị mỏng hơn và thật sự có thể chẩn đoán sai. Mặt cắt đáy cho phép quan sát đầy đủ tâm nhĩ và van nhĩ thất. Mặt cắt bên (trục ngang) cho phép quan sát đầy đủ vách liên nhĩ và vách liên thất, thành tâm nhĩ và tâm thất, sự co bóp của tâm thất và bề dày vách liên thất. Nơi gắn các lá van không được đánh giá đầy đủ ở mặt cắt bên.

Vị trí và trục tim

Vẽ một đường thẳng từ cột sống phía sau đến xương ức phía trước sẽ chia lồng ngực thành hai nửa bằng nhau (Hình 7.4A). Tim được chia làm hai phần: một phần nằm ở ngực phải và chiếm khoảng 1/3 của khối tim, và phần thứ hai nằm ở ngực trái chiếm 2/3 khối tim. Trục tim bình thường hướng về bên trái với một góc khoảng 45 độ (Hình 7.4A). Đọc chương 6 để biết thêm chi chiết về situs lồng ngực, vị trí và trục tim.

Hình 7.4: Mặt cắt bốn buồng trên siêu âm thang xám ở hình A và B (cùng một thai) cho thấy vị trí giải phẫu của tim trong lồng ngực. Ở hình A, một đường thẳng được vẽ từ cột sống phía sau đến xương ức phía trước, chia lồng ngực thành hai nửa bằng nhau: trái (L) và phải (R). Lưu ý ở hình A, vị trí giải phẫu của tim bình thường (bóng mờ), với 1/3 trong ngực phải và 2/3 trong ngực trái. Trục tim (mũi tên ở A) hướng về bên trái (so sánh với Hình 6.4). Ở hình B, tim được làm mờ bằng màu xanh lá và phần ngực còn lại màu xanh dương. Lưu ý diện tích tim chiếm khoảng 1/3 diện tích lồng ngực.

Kích thước tim

Kích thước tim được đánh giá dựa vào diện tích và chu vi bề mặt, vào khoảng 1/3-1/2 khoang lồng ngực ở mặt cắt ngang (Hình 7.4B). Chiều rộng của tim ngang mức van nhĩ thất tương ứng với tuổi thai tính bằng tuần (xem thêm Chương 17). Kích thước tim thai có thể dễ dàng đánh giá bằng cách đo tỷ lệ chu vi hoặc diện tích tim so với chu vi hoặc diện tích lồng ngực thu được ở cùng mức trên mặt cắt bốn buồng. Chỉ số chu vi tim-lồng ngực (C/T) khá cố định trong quá trình mang thai với giá trị trung bình là 0.45 lúc 17 tuần thai kỳ và 0.5 lúc đủ tháng (6). Chỉ số chu vi C/T ở nửa đầu của thai kỳ tăng nhẹ theo tuổi thai, từ 0.38 lúc 11 tuần đến 0.45 lúc 20 tuần, với tất cả giá trị nhỏ hơn 0.5 ở thai nhi bình thường (7). Chỉ số diện tích C/T là một phương pháp đánh giá kích thước tim khác, có giá trị bình thường khá cố định trong suốt thai kỳ với giá trị trung bình từ 0.25 và 0.35 (8). Tim thai to được định nghĩa bằng chỉ số diện tích C/T lớn hơn hai độ lệch chuẩn trên một chuỗi hình, bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau cả các bất thường tim và ngoài tim (8). Hở van ba lá toàn tâm thu với nhĩ phải lớn là đặc điểm thường gặp và thấy hầu như 90% các trường hợp tim to (8). Bảng 7.2 liệt kê các nguyên nhân thường gặp gây tim to.

Chỉ số chu vi C/T tăng còn thấy trong trường hợp giảm thể tích lồng ngực thay vì tim lớn, vì thế điều quan trọng là so sánh số đo chu vi lồng ngực với số đo tương ứng theo biểu đồ tuổi thai. Giảm chu vi lồng ngực có thể là kết quả của một số dạng loạn sản xương gây tử vong hoặc thiểu sản phổi nặng. Chu vi lồng ngực giảm thường liên quan với dự hậu xấu.

Co bóp tim

Đánh giá co bóp buồng tim theo thời gian thực trên siêu âm là một phần đánh giá bốn buồng tim. Ở tim thai bình thường, sự co bóp của thất phải và thất trái bằng nhau và không có bất cứ di chuyển nghịch thường nào của vách liên thất.

Nhịp tim

Nhịp tim thai cần được đánh giá và ghi nhận thường quy và không có nhịp ngoại lai, sai nhịp hay nhịp bất thường khác. Nhịp tim thai bình thường trong khoảng 120-160 lần một phút. Khoảng từ 110-180 lần một phút thường liên quan với tình trạng bình thường.

Tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái và vách liên nhĩ

Tâm nhĩ trái là buồng tim nằm sau nhất và được nhận ra bởi sự hồi lưu của các tĩnh mạch phổi và lá của lỗ bầu dục (Hình 7.5). Lá của lỗ bầu dục (nắp) là phần di động của vách liên nhĩ nguyên phát và đập nhẹ vào nhĩ trái trong quá trình đổ đầy nhĩ với luồng thông phải sang trái. Lá van lỗ bầu dục có kích thước và hình dạng thay đổi nhiều cũng như cách nó đập vào nhĩ trái. Dạng thông thường là màng hình bán nguyệt và thấy rõ nhất ở mặt cắt bốn buồng bên (trục ngang). Tâm nhĩ trái nằm phía trước và bên trái của động mạch chủ ngực đoạn xuống (Hình 7.5 và xem tương quan giải phẫu ở Hình 5-2). Tâm nhĩ phải nằm bên phải của nhĩ trái và thông với nhĩ trái qua lỗ bầu dục (lỗ thứ phát). Bằng cách nghiêng nhẹ đầu dò về phía đầu hoặc chân, có thể thấy tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới tương ứng. Xoay đầu dò khoảng 90 độ sẽ thấy cả tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải ở mặt cắt hai tĩnh mạch. Hai tâm nhĩ có kích thước gần bằng nhau và được nhận dạng dễ nhất bởi bởi những kết nối tĩnh mạch tương ứng của nó.

Hình 7.5: Mặt cắt bốn buồng đỉnh của tim trên siêu âm thang xám. Mặt cắt đỉnh được ưu tiên dùng để đánh giá tâm nhĩ và vách liên nhĩ. Lưu ý thấy rõ nhĩ phải (RA) và thất phải (LA). Vách liên nhĩ nằm giữa nhĩ phải và thất phải, được hình thành bởi vách liên nhĩ nguyên phát và thứ phát. Lỗ bầu dục (FO) là một lỗ trống nằm ở giữa vách liên nhĩ thứ phát, và nắp của nó được hình thành bởi vách liên nhĩ nguyên phát. (So sánh với mẫu giải phẫu ở Hình 5.2)

Đôi khi van Eustachian có thể được ghi nhận ở phía sau của mặt cắt bốn buồng tối ưu, và có thể bị nhầm với nắp của lỗ bầu dục. Xoang vành nhận các tĩnh mạch trở về tim, chạy ngang rãnh nhĩ thất sau và đi vào nhĩ phải phía dưới gần vách liên nhĩ (1) (xem Chương 10).

Thấy được tiểu nhĩ có thể giúp phân biệt giữa nhĩ phải và nhĩ trái trong điều kiện bình thường và bất thường. Tiểu nhĩ trái giống như ngón tay và có đáy hẹp, trong khi tiểu nhĩ phải có hình kim tự tháp với đáy rộng. Các tiểu nhĩ có thể được ghi nhận ở mặt cắt bốn buồng hơi nghiêng về phía đầu, nhưng để thấy được chúng ở mặt cắt này là thách thức về kỹ thuật và bị hạn chế trong nhiều điều kiện. Tiểu nhĩ phải dễ thấy hơn ở mặt cắt hai tĩnh mạch. Sự hữu ích trên lâm sàng của hình ảnh tiểu nhĩ được thảo luận chi tiết hơn ở Chương 30.

Tâm thất phải và trái

Tâm thất phải là buồng tim nằm trước nhất vì nó nằm ngay sau xương ức (Hình 7.6). Tâm thất trái nằm kề phía sau tâm thất phải, và là buồng tim lệch bên trái nhiều nhất (Hình 7.6). Như đã thảo luận ở Chương 5, nhiều đặc điểm giải phẫu cho phép phân biệt giữa thất phài và thất trái (Hình 7.6). Ở mặt cắt bốn buồng, tâm thất phải có các cơ bè nên buồng tim kém đều, trong khi thành tâm thất trái trơn nhẵn (Hình 7.6). Lòng của tâm thất trái dài hơn thất phải chủ yếu do dải điều hòa (dải cơ thuộc rìa vách) trong tâm thất phải. Dải điều hòa đi từ vách liên thất đến phần thấp thành tự do của thất phải. Đỉnh của tim thai được hình thành chủ yếu bởi thất trái.

Các tâm thất còn được nhận dạng bằng các van nhĩ thất tương ứng: van hai lá ở thất trái và van ba lá ở thất phải. Lá vách của van ba lá gắn ở vách liên thất hướng về đỉnh hơn van hai lá (Hình 7.6). Đây là đặc điểm giải phẫu rất quan trọng thường không thấy trong kênh nhĩ thất (AVSDs). Ba cơ nhú với các dây chằng giúp neo giữ van ba lá. Một số dây chằng van ba lá gắn trực tiếp vào vách tự do là một đặc điểm khác chỉ thấy ở thất phải và có thể thấy rõ nhất ở mặt cắt bên của tim (Hình 7.7 ). Ở thất trái, tất cả các dây chằng từ các lá van van hai lá gắn vào hai cơ nhú trước bên và sau giữa, không có dây chằng nào gắn vào thành tự do (Hình 7.7).

Chúng tôi khuyến khích sử dụng chức năng cine-loop ở máy siêu âm khi ghi hình các van nhĩ thất (Hình 7.8). Hình dạng và vận động của các lá van trong quá trình tâm trường và tâm thu có thể thấy rõ ràng hơn.

Vách liên thất

Vách liên thất ngăn thất phải và thất trái. Vách liên thất rộng về phía đỉnh tim và nhỏ dần đến ngang mức van nhĩ thất (Hình 7.7). Điều này liên quan với đặc điểm giải phẫu của vách liên thất là phần cơ ở 2/3 dưới và phần màng ở 1/3 trên tại điểm nối của van nhĩ thất và van bán nguyệt (xem giải phẫu tương ứng ở Hình 5.12). Trước 12 tuần thai kỳ, phần màng mỏng của vách không được nhận thấy tối ưu bởi mặt cắt bốn buồng đỉnh (Hình 7.9). Điều này do âm dội lại bị mất đi và có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả thông liên thất (Hình 7.9). Khi nghi ngờ thông liên thất trên mặt cắt đỉnh, cần xác định lại ở mặt cắt bên, mặt cắt này cho thấy hình ảnh vách liên thất tốt hơn (Hình 7.9). Sự hiện diện của một đường tăng âm (T-line) tại mức thông liên thất ở mặt cắt bốn buồng đỉnh có thể giúp xác nhận chẩn đoán (xem Chương 18). Nên dùng mặt cắt bốn buồng bên để đo bề dày của của vách (bình thường trong khoảng 2-4 mm) và thực hiện đo ở phần dày nhất của vách liên thất.

Hình 7.6: Hình vẽ sơ đồ (A) và mặt cắt bốn buồng đỉnh (B) với vùng sáng là thất trái (LV) (C) và thất phải (RV) (D) ở thai bình thường, thể hiện đặc điểm khác biệt giữa thất trái và thất phải. Thất trái dài hơn thất phải (mũi tên hai chiều), trơn nhẵn, hình thành đỉnh của tim (mũi tên vàng). Thất phải thô và có dải điều hòa (mũi tên trắng) ở đỉnh. Van ba lá (TV) nằm về phía đỉnh hơn van hai lá (MV). Xem văn bản để biết chi tiết.

Hình 7.7. Mặt cắt ngang tim thai ngang mức bốn buồng tim. Lưu ý dây chằng van ba lá ở vùng đình thất phải (RV) gắn vào thành thất phải và đỉnh tim (hai mũi tên đóng). Mũi tên mở ở thất trái (LV) chỉ điểm gắn của dây chằng vào một cột cơ của van hai lá.

Hình 7.8: Mặt cắt bốn buồng tim kỳ tâm thu (A) và tâm trương (B), thể hiện sự đóng và mở của van hai lá (MV) và van ba lá (TV). Lưu ý ở kỳ tâm thu (A) có sự di chuyển về phía đỉnh của van ba lá (mũi tên mở) so với van hai lá. Ở kỳ tâm trương (B) ghi nhận các lá van mở ra. Vách liên nhĩ (IAS) cũng được ghi nhận tốt nhất ở kỳ tâm trương (B) trong vùng crux của tim.

Hình 7.9: Mặt cắt đỉnh (A) và mặt cắt ngang (B) ngang mức đường ra thất trái ở thai bình thường. Lưu ý ở hình A nghi ngờ thông liên thất (mũi tên rỗng) và không được xác nhận ở hình B (mũi tên đặc). Sự song song của chùm tia siêu âm và vách liên thất ở mặt cắt đỉnh (A) có thể dẫn đến nghi ngờ thông liên thất (dương tính giả) do mất âm đội lại.

Kết luận

Đánh giá toàn diện ở mặt cắt bốn buồng là bước đầu tiên để thực hiện siêu âm tim có chất lượng cao. Đây là lý do mặt cắt bốn buồng được bao gồm trong các hướng dẫn sàng lọc tim thai (xem Chương 2). Nhiều bất thường tim được nghi ngờ chính ở mặt cắt bốn buồng như liệt kê ở Bảng 7.3. Nhiều bất thường tim khác, đặc biệt những bệnh có tác động với mạch máu lớn, có liên quan với bốn buồng tim bình thường (Bảng 7.4). Ngoài ra người thực hiện cũng nên biết những biến thể bình thường ở mặt cắt bốn buồng cũng như vùng phía sau nó. Điều này được thảo luận ở các phần tiếp theo.

CÁC BIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG Ở MẶT CẮT BỐN BUỒNG

Nốt tăng âm trong tim

Nốt tăng âm trong tim (EIF) là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả các đốm hồi âm sáng trong buồng thất ở cơ nhú, được ghi nhận trên siêu âm ở mặt cắt bốn buồng (Hình 7.10). EIF có thể đơn độc hoặc nhiều nốt, có thể ở thất phải, thất trái hoặc cả hai tâm thất (Hình 7.10). Sàng lọc trong dân cư cho thấy tỷ lệ EIF ở tam cá nguyệt hai thai kỳ được ghi nhận khoảng 4%, vì vậy EIF trở thành một dấu hiệu siêu âm thường gặp và là một biến thể bình thường ở phần đông phụ nữ mang thai. Mối liên quan giữa hiện diện EIF và trisomy 21 của thai đã được báo cáo trong y văn (9-12). Với thai có EIF, chúng tôi khuyến cáo thực hiện siêu âm chi tiết để loại trừ các bất thường tim liên quan và tầm soát các chỉ điểm khác về dị bội. Sau khi siêu âm chi tiết bình thường ở bệnh nhân có nguy cơ dị bội thấp, sự hiện diện của EIF đơn độc nên được xem là biến thể bình thường và không cần can thiệp thêm (11-13). Sự hiện diện của EIF ở bệnh nhân có nguy cơ dị bội cao cần được tư vấn di truyền thêm, bệnh nhân cần được đề nghị lựa chọn giữa sàng lọc trước sinh không xâm lấn và/hoặc chẩn đoán di truyền. Trong một phân tích tổng hợp gần đây về các chỉ điểm dị bội ở tam cá nguyệt hai khác nhau, nguy cơ trisomy 21 cao hơn (5.85 lần) chỉ khi EIF liên kết với các chỉ điểm khác (13) (xem Bảng 29.2). Nguy cơ dị bội không cao hơn khi EIF là chỉ điểm duy nhất được ghi nhận (12, 13). Mặt khác thì sự hiện diện của EIF ở tuần 11-13 thai kỳ làm tăng nguy cơ của bệnh nhân lên 5.81 lần (14). Có sự khác biệt về chủng tộc trong tỷ lệ xuất hiện EIF với sự gia tăng có ý nghĩa ở thai nhi có mẹ người Châu Á (15). Sự khác biệt này cần được tính đến khi tư vấn cho các bà mẹ mang thai với dấu hiệu này. Mặc dù EIF là dấu hiệu phổ biến, nhưng cần lưu ý phân biệt cẩn thận với các đốm tăng âm khác.

Hình 7.10: Mặt cắt bốn buồng đỉnh ở bốn thai (A-D) với nốt tăng âm trong tim (mũi tên). Nốt tăng âm trong tim (EIF) thường nằm ở cơ nhú và hầu hết ở thất trái (LA) (A). Đôi khi nó nằm ở thất phải (RV) (B) hoặc cả hai tâm thất trái và phải (C). EIF còn có thể thấy ở tuần thứ 11 đến 13 thai kỳ trong hình D.

Dịch màng ngoài tim

Một viền nhỏ của dịch màng ngoài tim thường được ghi nhận trên siêu âm ở mặt cắt bốn buồng tim thai (16) (Hình 7.11). Dấu hiệu này được xem là một biến thể bình thường khi bề dày lớp dịch dưới 2mm. Sự xuất hiện dịch màng ngoài tim với bề dày lớn hơn 2mm cần phải đánh giá cẩn thận cấu trúc và chức năng tim, cùng với siêu âm tim chi tiết để đánh giá giải phẫu thai.

Hình 7.11: Mặt cắt bốn buồng đỉnh ở một thai với viền dịch màng ngoài tim (mũi tên). Dịch màng ngoài tim được xem là biến thể bình thường khi bề dày dưới 2mm với điều kiện không có các bất thường tim hoặc ngoài tim khác.

Tâm thất không cân xứng ở tam cá nguyệt ba

Ở thai kỳ hai, tâm thất phải và trái thường bằng nhau về kích thước và chiều rộng. Tuy nhiên thỉnh thoảng, thất phải có thể lớn hơn so với thất trái ở tam cá nguyệt ba (Hình 7.12) (17, 18). Sự không cân xứng của tâm thất này có thể là chỉ điểm cho sự hiện diện của hẹp eo động mạch chủ hoặc các dị tật tim khác (xem Bảng 23.2 và Chương 23). Mặt khác thì bất tương xứng tâm thất ở tam cá nguyệt ba cũng có thể là biến thể bình thường (17, 18). Hiện tại không có khác biệt rõ ràng về mức độ tâm thất không cân xứng giữa một biến thể bình thường với bất thường tim. Sự hiện diện của bất tương xứng tâm thất cần phải đánh giá cẩn thận các mạch máu lớn ở mặt cắt ba mạch máu-khí quản cũng như mặt cắt trục dài của quai động mạch chủ để đánh giá tuần tự sự hiện diện của bất thường tim (xem Chương 23). Thêm vào đó, kết nối của các tĩnh mạch phổi cũng cần đánh giá cẩn thận vì kết nối bất thường tĩnh mạch phổi có thể được phản ánh bởi bất đối xứng tâm thất phải thành trái (xem Chương 31). Bất tương xứng tâm thất có thể xác định chỉ là dạng biến thể bình thường sau khi siêu âm chi tiết đã loại trừ các bất thường tim thai.

Hình 7.12. Mặt cắt bốn buồng đỉnh ở thai kỳ 33 tuần, thể hiện tâm thất không tương xứng với thất phải (RV) lớn hơn so với thất trái (LV). Trước khi xem tâm thất không tương xứng là một biến thể bình thường, cần đánh giá toàn bộ các mạch máu lớn để loại trừ hẹp eo động mạch chủ hoặc các bất thường tim khác. Sự khác biệt tâm thất được ghi nhận trong trường hợp này là biến thể bình thường.

Sự chênh lệch hoặc thẳng hàng của các van nhĩ thất

Ở mặt cắt bốn buồng, van ba lá gắn trên vách liên thất thường hướng về đỉnh hơn van hai lá (Hình 7.8). Việc gắn thấp xuống này của van ba lá được dùng để phân biệt van nhĩ thất bình thường với sự hiện diện của kênh nhĩ thất (AVSD) khi một van nhĩ thất đơn độc hiển thị trên một đường thẳng (19) (xem Chương 18). Sự hiện diện trên đường thẳng của van nhĩ thất có thể được ghi nhận ở thai bình thường như một biến thể bình thường, khi không thấy thông liên nhĩ hoặc thông liên thất (Hình 7.13). Dấu hiệu sắp xếp thẳng hàng này của van nhĩ thất trong trường hợp không có bất thường vách tim, cũng có thể thấy ở thai với trisomy 21 (20). Trong một nghiên cứu gần đây (21), chiều dài và vị trí gắn vào vách ngăn của van nhĩ thất đã được đánh giá mô học ở 17 thai nhi bình thường và 4 thai mắc kênh nhĩ thất cũng như khối tim trên STIC ở 10 thai nhi bình thường và 8 thai mắc kênh nhĩ thất. Ở cả hai nhóm, sự chênh lệch nơi gắn vào của van nhĩ thất có thể thấy ở thai bình thường và cả thai mắc kênh nhĩ thất, phụ thuộc vào mặt cắt ngay dưới động mạch chủ hoặc hướng thấp hơn về phía cơ hoành (21). Các tác giả đã kết luận rằng cả hai sự chênh lệch và gắn thẳng hàng đều có thể thấy ở thai bình thường và thai mắc kênh nhĩ thất, phụ thuộc vào mặt phẳng trong mặt cắt bốn buồng được hiển thị. Vì thế người làm siêu âm cần biết những dấu hiệu liên quan đến mặt phẳng siêu âm.

VÙNG PHÍA SAU MẶT CẮT BỐN BUỒNG

Giải phẫu vùng sau tim là một nơi quan trọng (Hình 7.14) và nên là một phần trong việc đánh giá ở mặt cắt bốn buồng (22). Phía trước bên cột sống thấy một cấu trúc hình tròn có mạch đập là động mạch chủ xuống. Ngay phía trước và sát động mạch chủ là thực quản – một cấu trúc hình tròn tăng hồi âm (Hình 7.15 và 7.16). Trong quá trình thai nhi nuốt, thực quản dãn ra và giống như một mạch máu thứ hai ở phía trước động mạch chủ, nhưng sau đó nó giảm kích thước đáng kể khi kết thúc quá trình nuốt (Hình 7.16B). Bên phải động mạch chủ và ngay phía trước cột sống là một mạch máu nhỏ, kích thước khoảng 1/3 động mạch chủ. Mạch máu này là tĩnh mạch azygos (Hình 7.14). Có thể thấy sự hồi lưu tĩnh mạch azygos vào tĩnh mạch chủ trên ở mặt cắt ngang ngang mức mặt cắt ba mạch máu-khí quản. Khi tĩnh mạch azygos dãn ra trong tình huống bất thường như đồng phân trái, nó thường có kích thước gần bằng động mạch chủ và nằm bên phải động mạch chủ và phía sau nhĩ trái (Hình 7.17A). Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở Chương 30. Ở một số thai nhi có kết nối bất thường tĩnh mạch phổi (xem Chương 31), tĩnh mạch hợp lưu có thể thấy là một mạch máu nằm giữa động mạch chủ xuống và thành sau tâm nhĩ (Hình 7.17B). Vị trí của động mạch chủ xuống ở phía sau tâm nhĩ phản ánh vị trí của cung động mạch chủ. Khi động mạch chủ xuống nằm bên trái cột sống thì cung động mạch chủ ở bên trái bình thường. Khi thấy cung động mạch chủ bên phải hoặc hai cung động mạch chủ, đoạn xuống động mạch chủ ngực có thể thấy nằm ngay phía trước hoặc bên phải cột sống (Hình 7.18).

Hình 7.13: Mặt cắt bốn buồng kỳ tâm thu ở hai thai bình thường (hình A và B) với các van nhĩ thất thẳng hàng có thể là một biến thể bình thường trong trường hợp không có bất thường vách ngăn tim. Sự gắn thẳng hàng của các van nhĩ thất như là một biến thể bình thường thường thấy ở mặt phẳng hơi thấp hơn một chút so với mặt cắt bốn buồng về phía cơ hoành. Xem văn bản để biết chi tiết.

Hình 7.14: Sơ đồ hình vẽ trên mặt cắt bốn buồng cho thấy các cấu trúc giải phẫu bình thường nằm ở vùng phía sau giữa cột sống và tim, được gọi là vùng sau tim. Lưu ý sự hiện diện của động mạch chủ (Ao) ở bên trái cột sống và tĩnh mạch azygos là một mạch máu nhỏ ở bên phải cột sống. Thực quản là một cấu trúc tăng âm nằm giữa động mạch chủ và nhĩ trái. Hai tĩnh mạch phổi dưới đi vào nhĩ trái ở mặt cắt này

Hình 7.15: Hình ảnh siêu âm ở mặt cắt bốn buồng cho thấy các cấu trúc giải phẫu bình thường ở vùng sau tim như đã thể hiện ở Hình 7.14. Lưu ý vị trí giải phẫu của thực quản, các tĩnh mạch phổi (PV), tĩnh mạch azygos, động mạch chủ xuống (Ao).

Hình 7.16: Mặt cắt ngang (A và B) của lồng ngực cho thấy thực quản là một cấu trúc hình tròn tăng âm nằm giữa động mạch chủ xuống (Ao) và nhĩ trái (LA) ở hình A, và một thực quản dãn ra ở hình B trong quá trình thai nhi nuốt. Sự hiện diện của thực quản dãn trong quá trình thai nhi nuốt không nên nhầm với tĩnh mạch azygos dãn hoặc một tĩnh mạch hợp lưu.

Hình 7.17: Mặt cắt ngang ngực ngang mức bốn buồng tim ở một thai có tĩnh mạch azygos dãn với đồng phân trái và gián đoạn tĩnh mạch chủ trên (A); và ở một thai với đồng phân, tâm thất độc nhất, kết hợp với bất thường kết nối tĩnh mạch phổi (B). Lưu ý tĩnh mạch azygos dãn ở hình A và sự hiện diện của tĩnh mạch hợp lưu (mũi tên trống) ở phía sau tim ở hình B. Sự hiện diện của một tĩnh mạch hợp lưu phía sau tâm nhĩ là một dấu hiệu của tĩnh mạch phổi hồi lưu bất thường.

Hình 7.18: Mặt cắt ngang ngực ngang mức bốn buồng tim ở thai với động mạch chủ bên phải. Động mạch chủ ngực đoạn xuống (Ao) nằm ở đường giữa và gần bên phải cột sống thay vì nằm bên trái.

MẶT CẮT TRỤC NGẮN

Đôi khi các tâm thất và các cơ nhú tương ứng cần được đánh giá ở mặt cắt trục ngắn (Hình 7.19), tuy nhiên đây không phải là một phần của việc sàng lọc tim thai thường quy.

Kỹ thuật siêu âm

Mặt cắt trục ngắn của tim thai còn gọi là mặt cắt cạnh ức trục ngắn có thể thu được như sau:

1. Xác định situs thai (xem Chương 6).

2. Thu nhận mặt cắt bốn buồng tim (xem phần trước).

3. Từ mặt cắt bốn buồng, xoay đầu dò 90 độ để thu được các mặt cắt trục ngắn của tim (Hình 7.19). Lưu ý rằng mặt cắt trục ngắn của tim thu được ở mặt phẳng nghiêng của lồng ngực.

Vài điều chỉnh nhỏ thường được yêu cầu để tránh bóng lưng của các chi trên của thai. Chuỗi các mặt cắt trục ngắn của tim từ đỉnh của thất trái đến chỗ chia đôi động mạch phổi có thể thu được bằng cách trượt nhẹ đầu dò từ trước ra sau (đỉnh tới đáy).

Hình 7.19: Mặt cắt trục ngắn (cạnh ức) của tim. Chuỗi các mặt cắt (A-E) có thể thu được bằng cách trượt nhẹ đầu dò từ trước ra sau.

Đánh giá ở mặt cắt trục ngắn

Các mặt cắt trục ngắn của tim cung cấp giải phẫu chi tiết về mối liên hệ không gian của các buồng tim. Nó thường được dùng để đánh giá kích thước tâm thất, thành tâm thất, bề dày vách ngăn tim. Gốc và mối liên hệ của các đại động mạch cũng có thể đánh giá ở các mặt cắt trục ngắn của tim (xem Chương 8).

Ở mặt cắt trục ngắn gần đỉnh nhất, thất trái có dạng hình tròn và nằm phía sau thất phải. Thành thất trái trơn nhẵn trong khi mỏm thất phải có các cơ bè. Các cơ nhú của thất trái được thấy ở mặt cắt phía sau (đáy) (Hình 7.19B). Cơ nhú sau-giữa và trước-bên của thất trái được ghi nhận ở cùng mặt phẳng trục ngắn ở vị trí tương ứng 8 giờ và 5 giờ (Hình 7.20). Phần cơ của vách liên thất ngăn cách hai khoang tâm thất ở ngang mức này. Các van hai lá và ba lá có thể được ghi nhận ở mặt phẳng phía sau hơn (đáy) (Hình 7.19C). Van hai lá, với lá trước và lá sau, có dạng bán nguyệt và giống như miệng cá (Hình 7.21). Van ba lá nằm về phía đỉnh tim hơn van hai lá và vì thế một phần của nó được ghi nhận ở cùng mặt cắt trục ngắn của van hai lá.

Hình 7.20: Mặt cắt trục ngắn ngang mức cơ nhú thất trái. Cơ nhú sau-giữa (pm) và trước-bên (al) được ghi nhận ở vị trí tương ứng 8 giờ và 5 giờ. Lưu ý ba lá van của van bá lá: lá trước (ant), lá sau (post), và lá vách (septal).

Hình 7.21: Mặt cắt trục ngắn ngang mức van nhĩ thất. Van hai lá (MV), với lá trước và lá sau, có hình bán nguyệt và giống như miệng cá. Do van ba lá (TV) nằm về phía đỉnh tim hơn nên chỉ một phần của nó được ghi nhận ở mặt cắt này.

Bản gốc:

• A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3 edition, 2016, Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui
• Chapter 7 – Cardiac Chambers: The Four-Chamber and Short-Axis Views

Bản dịch:

• Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai
• Chương 7 – Mặt cắt bốn buồng và mặt cắt trục ngắn tim thai
• Người dịch: BS Sơn Lâm, Hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy, Nhóm Siêu âm Tim thai Đà Nẵng.

Xem thêm:

• Tài liệu Khóa học Siêu âm Tim thai, Viện Tim
• [Video] Hội thảo Siêu âm Tim thai nâng cao, GS Mark Sklansky
• [Video] Siêu âm tầm soát tim thai, Bs Trọng
• [Video] Siêu âm tim thai, TS Lê Kim Tuyến
• [Video] Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp trong bào thai, TS Lê Kim Tuyến
• [Video] Tham vấn sản phụ có thai bệnh tim bẩm sinh, TS Lê Kim Tuyến