Bản dịch bài báo “US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls” của RadioGraphics. Nội dung bao gồm hình ảnh giải phẫu và các mối liên quan trên siêu âm của các tuyến nước bọt, các bệnh lý thường gặp và cạm bẫy trên siêu âm. Bài viết khá đầy đủ và là một tài liệu tham khảo giá trị về chủ đề này.
Bản gốc:
– Tiêu đề: US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls
– Tác giả: Ewa J. Bialek, Wieslaw Jakubowski, Piotr Zajkowski, Kazimierz T. Szopinski, Antoni Osmolski
– Nguồn: RadioGraphics 2006; 26:745–763. Published Online:May 1 2006. doi.org/10.1148/rg.263055024
Bản dịch:
– Tiêu đề: Siêu âm các tuyến nước bọt lớn: giải phẫu, liên quan giải phẫu, bệnh lý và các bẫy
– Người dịch: ThS.BS. Lê Anh Tuấn – BV Bạch Mai (bsxqtuan.wordpress.com)
SIÊU ÂM CÁC TUYẾN NƯỚC BỌT LỚN:
GIẢI PHẪU, LIÊN QUAN GIẢI PHẪU, BỆNH LÝ VÀ CÁC BẪY
Giới thiệu
Ở Mỹ, chiến thuật đề xuất cho chẩn đoán hình ảnh các tuyến nước bọt gồm có chụp CT không tiêm thuốc cản quang và tiêm thuốc cản quang, chụp MRI không tiêm thuốc đối quang từ và tiêm thuốc đối quang từ, chụp X quang tuyến nước bọt-sialography (còn có chụp MRI tuyến nước bọt, MR sialography) được áp dụng theo thứ tự khác nhau tuỳ thuộc vào dữ liệu lâm sàng [1,2]. Nói chung, CT là phương tiện đơn tốt nhất để đánh giá các bệnh viêm tuyến nước bọt và MRI là phương tiên đơn tốt nhất để đánh giá các khối u tuyến nước bọt [1-3]. Theo Yousem và đồng sự [2] siêu âm không được tận dụng ở phần lớn các nước Bắc Mỹ, nhưng trong tay những người có kinh nghiệm nó có thể thay thế cả CT và MRI trong chẩn đoán các tổn thương tuyến nước bọt nằm ở phần nông của tuyến.
Ở châu Âu và châu Á, siêu âm được chấp nhận rộng rãi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên để đánh giá hạch và các bệnh mô mềm ở đầu và cổ, bao gồm cả các tuyến nước bọt lớn [4-7]. Những kết quả của riêng khảo sát siêu âm có thể gợi ý chẩn đoán cuối cùng hoặc cung cấp dữ liệu chẩn đoán phân biệt quan trọng. Bởi vì vùng đầu và cổ có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nên kiến thức vững chắc về giải phẫu siêu âm và những mối liên quan không gian là cần thiết để thực hiện khảo sát siêu âm một cách tin cậy. Tương tự, người làm siêu âm còn phải có kiến thức về những đặc điểm siêu âm của các bệnh phổ biến nhất của vùng này.
Đôi khi chúng ta không thể nhìn rõ tổn thương một cách đầy đủ chỉ bằng siêu âm do vị trí của nó, độ đâm xuyên hạn chế tới thuỳ sâu của tuyến mang tai hoặc đằng sau bóng cản của xương hàm. Trong những tình huống này, chúng ta nên dùng CT và MRI để khảo sát tổn thương. Tương tự, trong những trường hợp nghi ngờ tổn thương ác tính, chúng ta nên sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đó (CT, MRI) để đánh giá thâm nhiễm xương hoặc các cấu trúc sâu không thể thấy rõ khi siêu âm (nền sọ, khoang bên hầu) và để đánh giá những hạch bạch huyết nằm sâu [1,3,8,9]. Mặt khác, chụp lấp lánh động học (dynamic scintigraphy) vẫn là phương pháp lựa chọn để đánh giá chức năng các tuyến nước bọt [10,11].
Trong bài này, các tác giả giới thiệu giải phẫu của những tuyến nước bọt lớn và những cấu trúc lân cận có thể thấy bằng siêu âm, cung như nhưng đặc điểm siêu âm của những tình trạng bệnh lý phổ biến nhất ở tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Những bệnh lý đó gồm có bệnh viêm, sỏi tuyến nước bọt, chứng ứa nước bọt, hội chứng Sjögren, các khối u, các nang, và chấn thương, cũng như ảnh hưởng của chiếu xạ.
Kỹ thuật
Nên sử dụng đầu dò tần số càng cao càng tốt để khảo sát. Thông thường, dùng các đầu dò tuyến tuyến tính băng rộng 5-12 MHz (tần số trung bình 7-7.5 MHz hoặc hơn) [9]. Để đánh giá những khối u lớn và những tổn thương nằm ở thuỳ sâu của tuyến, dùng đầu dò 5-10 MHz là hữu ích [9]. Những đầu dò có tần số trung bình trên 10 MHz có thể hữu ích trong đánh giá cấu trúc bên trong của các tuyến nước bọt [12,13].
Toàn bộ các tuyến nước bọt lớn và tất cả các tổn thương nên được đánh giá ở ít nhất hai mặt phẳng vuông góc. Cũng nên khảo sát toàn bộ cổ để đánh giá hạch bạch huyết và tìm những bệnh liên quan hoặc đồng thời.
Giải phẫu
Tuyến mang tai (parotid gland)
Tuyến mang tai nằm ở hố sau hàm, trước tai và cơ ức đòn chũm. Các phần của thùy nông che phủ hàm dưới và phần sau của cơ cắn (Hình 1).
Ranh giới giữa các thùy nông và sâu được tạo bởi mặt phẳng chứa dây thần kinh mặt và các nhánh của nó. Các nhánh của dây thần kinh mặt không thể nhìn thấy trên siêu âm. Các đoạn của thân dây thần kinh mặt chỉ có thể thấy được với những đầu dò tần số cao (trên 10 MHz) [13]. Do đó, tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch này thường nằm ngay trên thân dây thần kinh mặt [14], được dùng làm mốc siêu âm chia thùy nông và thùy sâu của tuyến mang tai (Hình 2 – 4). Mặc dù phần ngoài sọ của dây thần kinh mặt có thể nhìn thấy trên các ảnh MRI độ phân giải cao [15], tĩnh mạch sau hàm thường được coi là mốc giải phẫu trong CT và MRI đánh giá quan hệ với u tuyến trước mổ [16]. Thùy sâu tuyến mang tai chỉ có thể nhìn thấy được một phần khi siêu âm. Một vài vùng của nhu mô tuyến và các tổn thương có thể bị che khuất do bóng cản âm ở phía sau ngành xương hàm dưới (Hình 4).
Đậm độ âm của tất cả các tuyến nước bọt, gồm cả tuyến mang tai, thường là đồng nhất và thay đổi từ mức tăng âm mạnh và rất sáng tới mức chỉ hơi tăng âm so với các cơ lân cận. Đậm độ âm của tuyến mang tai phụ thuộc vào lượng mô mỡ trong tuyến. Các tuyến nước bọt có thành phần mỡ nhiều thì tăng âm so với các cơ xung quang và cản sóng siêu âm một cách rõ rệt, đến độ thùy sâu không thể đánh giá bằng siêu âm được và đôi khi các mạch máu lớn chạy qua tuyến mang tai – tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnh ngoài – có thể nhìn thấy vừa đủ hoặc không thể nhìn thấy trên các ảnh thang xám (Hình 5).
Sau khi rời tuyến mang tai, ống ngoại tiết chính (ống Stenon) nằm trên cơ cắn, dưới cung gò má khoảng 1 cm, rồi đi qua cơ mút (cơ má) và có lỗ đổ ra ở nhú mang tai ngang mức răng hàm trên thứ hai. Chiều dài của ống Stenon thường thay đổi từ 3 đến 5 cm. Ống không giãn thường không thể nhìn thấy khi siêu âm (Hình 6). Tuy nhiên, một số tác giả báo cáo sự xuất hiện của các đoạn ống Stenon không giãn nằm trong tuyến bằng siêu âm độ phân giải cao [13].
Trong mô mềm của má dọc theo ống Stenon có thể thấy tuyến mang tai phụ ở một bên hoặc cả hai bên. Tuyến mang tai phụ cũng có thể là vị trí của các khối u tuyến nước bọt, lành tính hoặc ác tính [17,18].
Trong nhu mô của tuyến mang tai cũng có thể thấy các hạch bạch huyết [19]. Chúng nằm chủ yếu ở cực trên và cực dưới của tuyến. Các hạch bình thường trong tuyến mang tai có thể hình bầu dục hoặc hình thuôn dài (Hình 7). Khoảng 60% các hạch tuyến mang tai có tỷ lệ trục ngắn/trục dài > 0,5 (hình bầu dục). Sự có mặt của rốn [hạch] tăng âm là một tiêu chuẩn quan trọng đối với sự bình thường của các hạch tuyến mang tai (Hình 7). Trục ngắn của chúng không vượt quá 5-6 mm trong tình trạng bình thường [6,7]. Với việc ứng dụng siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạy cao, các mạch máu trung tâm có thể nhìn thấy ở các hạch mang tai bình thường.
Tuyến dưới hàm (submadibular gland)
Tuyến dưới hàm nằm ở phần sau của tam giác dưới hàm. Các cạnh của tam giác dưới hàm được tạo bởi bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Khoảng trước tuyến dưới hàm là mô liên kết và các hạch bạch huyết. Thông thường, hình dạng của tuyến dưới hàm trong các mặt cắt dọc và cắt ngang là hình tam giác (Hình 8). Tuyến dưới hàm có thể nối với tuyến mang tai hoặc tuyến dưới lưỡi bằng các mỏm tuyến.
Động mạch mặt có thể chạy ngoằn ngoèo trong nhu mô tuyến dưới hàm (Hình 9). Tĩnh mạch mặt chạy dọc phần trước trên của tuyến dưới hàm. Trong phần sau của tĩnh mạch mặt, có thể thấy một nhánh nối với tĩnh mạch sau hàm (Hình 2). Động mạch và tĩnh mạch lưỡi chạy ở phía trong tuyến dưới hàm.
Ống ngoại tiết tuyến dưới hàm (ống Wharton) chạy từ vùng rốn của tuyến dưới hàm ở mức bờ của cơ hàm móng (mylohyoid), rồi chạy vòng qua phần tự do của cơ hàm móng và kéo dài tới lỗ của nó ở mào dưới lưỡi dọc theo phần trong của tuyến dưới hàm. Thông thường, ống không giãn thì không nhìn thấy khi siêu âm, nhưng đôi khi có thể thấy ở các người gầy (Hình 10).
Đối với một số bệnh nhân (bệnh nhân béo phì, những người đã xạ trị vùng cổ), như mô tuyến dưới hàm có thể cản sóng siêu âm tới độ không thể nhìn thấy các cấu trúc nằm sâu sau tuyến mà ngay cả bờ sau của tuyến dưới hàm.
Tuyến dưới lưỡi (sublingual gland)
Tuyến dưới lưỡi nằm giữa các cơ của sàn miệng: cơ cằm móng (geniohyoid), cơ trong lưỡi, cơ móng lưỡi (phía trong) và cơ hàm móng (mylohyoid). Mặt ngoài tuyến sát xương hàm (mandible). Trên mặt cắt ngang, tuyến dưới lưỡi có hình bầu dục (Hình 11); trên mặt cắt song song với thân xương hàm, tuyến hình hạt đậu và thuôn dài. ống ngoại tiết của tuyến dưới lưỡi chạy dọc theo phần trong của tuyến.
Các bệnh viêm tuyến nước bọt
Các bệnh viêm là các bệnh thường gặp nhất của các tuyến nước bọt lớn [1,3].
Viêm cấp
Viêm cấp gây sưng đau tuyến nước bọt, thường hai bên. Nhiễm trùng virus tuyến nước bọt thường gặp nhất ở trẻ em. Virus quai bị và cytomegalovirus có đích ưa thích đặc biệt là các tuyến nước bọt [20]. Nhiễm trùng vi khuẩn tuyến nước bọt thường do Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) hoặc vi khuẩn miệng [21].
Trong viêm cấp tính, các tuyến nước bọt thường to lên và giảm âm. Chúng có thể không đồng nhất; có thể có nhiều vùng giảm âm nhỏ hình bầu dục; và có thể có dòng máu tăng khi siêu âm màu (Hình 12, 13) [9, 22-25]. Các hạch bạch huyết to lên với dòng chảy trung tâm tăng cũng có thể quan sát thấy trong giai đoạn viêm cấp của các tuyến nước bọt [26].
Áp xe
Trong viêm tuyến nước bọt (sialadenitis) cấp, có thể hình thành áp xe. Các yếu tố thuận lợi là sự mất nước và tắc ống tiết do sỏi hoặc xơ hóa [27]. Khó có thể phát hiện áp xe khi khám lâm sàng. Nó thường biểu hiện là sưng đau tuyến nước bọt có đỏ da [28]. Trong khoảng 70% các trường hợp không có đấu hiệu ấn lõm (fluctuation) điển hình [28].
Khi siêu âm, áp xe là tổn thương giảm âm hoặc trống âm có tăng âm phía sau và các bờ không rõ [22,28]. Dịch hóa trung tâm có thể nhận ra dưới dạng một vùng vô mạch hoặc các mảnh lắng di động [9]. Các chấm tăng âm do các bọt khí nhỏ có thể nhìn thấy bên trong ổ áp xe [19]. Các ổ áp xe được tổ chức hoá có thể có một quầng tăng âm bao quanh [22]. Siêu âm được dùng để hướng dẫn dẫn lưu.
Viêm tuyến nước bọt mãn tính (chronic sialadenitis)
Viêm tuyến nước bọt mãn tính đặc trưng về lâm sàng bằng sưng tuyến nhiều đợt, thường gây đau, có thể kết hợp hoặc không kết hợp với thức ăn [30]. Trong viêm mãn tính, các tuyến nước bọt có kích thước bình thường hoặc nhỏ đi, giảm âm, không đồng nhất, và thường không có tăng các dòng chảy của mạch máu trên siêu âm Doppler mầu (Hình 14) [9,22,24].
Với siêu âm, viêm tuyến nước bọt mãn tính và đôi khi cấp tính ở trẻ em (Hình 13), cũng như viêm tuyến nước bọt dưới hàm không có sỏi ở người lớn được mô tả là nhiều bùng nhỏ hình tròn, hình bầu dục giảm âm hoặc các tổn thương phân bố trong khắp nhu mô tuyến [23,25,31]. Chẩn đoán phân biệt trong các trường hợp này gồm có sarcoidosis và các bệnh u hạt khác, hội chứng Sjögren, lymphoma phát tán, di căn theo đường máu, các tổn thương biểu mô bạch mạch lành tính ở các bệnh nhân HIV dương tính [32-35].
Viêm tuyến nước bọt xơ cứng mãn tính (chronic sclerosing sialadenitis)
Một dạng đặc biệt của viêm tuyến nước bọt có thể giả một tổn thương ác tính, cả về mặt lâm sàng và hình ảnh, là viêm tuyến nước bọt xơ cứng mãn tính (khối u Küttner) [36,37]. Với khối u Küttner, liên quan lan tỏa của tuyến nước bọt (thường là tuyến dưới hàm) có thể xảy ra, với nhiều chấm giảm âm nhỏ rải rác trong một nền mô tuyến không đồng nhất có thể thấy rõ bằng siêu âm [36]. Sự liên quan khu trú cũng có thể bắt gặp, với tổn thương giảm âm không đồng nhất khu trú bên trong một tuyến hình dạng bình thường [36,37]. Đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ, việc xác định bằng chọc hút kim nhỏ được khuyên làm [38,39].
Viêm tuyến nước bọt u hạt (granulomatous sialadenitis)
Viêm tuyến nước bọt hiếm khi xảy ra [20]. Các đặc điểm siêu âm của viêm tuyến nước bọt u hạt không đặc trưng: một hoặc nhiều vùng giảm âm trong tuyến nước bọt kích thước bình thường hoặc to, hoặc giảm âm lan tỏa [9,12,19,40–43]. Dòng chảy của các mạch máu có thể tăng [40].
Bệnh lao của các tuyến nước bọt lớn có thể biểu hiện dưới dạng một khối, không thể phân biệt với u về mặt lâm sàng [44]. Trong loại nhu mô tuyến của lao, Chou và đồng nghiệp [45] đã mô tả các vùng khu trú gần như trống âm trong tuyến mang tai, chúng có thể có hang hoặc nhiều hốc bên trong [45]. Các hang hoại tử bã đậu đó rất giảm âm, không có tín hiệu mạch máu nào, trái với hầu hết các khối u tuyến nước bọt. Actinomycosis (bệnh nấm tia) tuyến nước bọt có thể giả một khối u ác tính khi siêu âm; nó có thể biểu hiện dưới dạng một vùng giảm âm với các bờ không rõ [46].
Các hạch bạch huyết khi viêm tuyến nước bọt
Trong viêm cấp hoặc viêm mãn tính, các hạch bạch huyết có thể to ra; tuy nhiên, cấu trúc âm của chúng vẫn bình thường (vỏ đồng nhất và rốn trung tâm tăng âm). Các mạch máu trung tâm hoặc các đoạn mạch máu ngắn có thể nhìn thấy rõ. Dòng chảy của mạch máu trung tâm tăng có thể quan sát thấy trong viêm cấp tính [26].
Bệnh sỏi tuyến nước bọt (sialolithiasis)
Các sỏi tuyến nước bọt phần lớn xảy ra ở tuyến dưới hàm (60%-90% các trường hợp) và có thể nhiều sỏi [47-50]. Các tuyến mang tai bị sỏi trong khoảng 10%-20% các trường hợp sỏi tuyến nước bọt [51].
Chụp phim X quang cổ điển, các sỏi nhỏ trong tuyến có thể bị bỏ sót, và chỉ khoảng 20% sỏi nước bọt (sialolith) là cản quang [52]. CT cho phép nhìn thấy rõ các sỏi to nhưng không xác định vị trí chính xác và không thể đánh giá các ống tuyến [53]. Kỹ thuật chuẩn để đánh giá hình ảnh ống tuyến dưới hàm và hệ thống ống trong tuyến là chụp X quang số hóa tuyến nước bọt [54]. Một phương pháp mới, không xâm lấn đầy hứa hẹn là chụp MRI ống tuyến nước bọt, kỹ thuật cũng có kết quả tốt đối với phát hiện sỏi nước bọt [2,54,55]. Siêu âm là phương pháp không xâm lấn, được xác định tốt trong tất cả các trường hợp nghi ngờ sỏi tuyến nước bọt và được sử dụng như là phương tiện đầu tiên, đặc biệt ở Châu Âu [51,54]. Mặc dù một số tác giả khẳng định rằng các sỏi nhỏ hơn 2-3 mm có thể bị bỏ sót do không có bóng cản âm, các bài báo đó là từ những năm 1980, gần đây các máy có độ phân giải tốt hơn và có thể phát hiện tốt hơn [56,57].
Bệnh sỏi tuyến nước bọt gây tắc cơ học bán phần hoặc hoàn toàn ống tuyến nước bọt dẫn tới sưng tái diễn tuyến nước bọt trong khi ăn và có thể bị biến chứng nhiễm khuẩn [20,48].
Sỏi nước bọt ở đầu xa của ống dưới hàm (ống Wharton) có thể sờ thấy ở sàn miệng. Tuy nhiên, sỏi tuyến nước bọt ở đoạn gần của ống hoặc trong nhu mô các tuyến nước bọt chỉ có thể phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Các đặc điểm siêu âm của bệnh sỏi tuyến nước bọt bao gồm các dải tăng âm mạnh hoặc các điểm có bóng cản âm xa (Hình 15) [22]. Trong các trường hợp có triệu chứng tắc ống, các ống bị giãn đó có thể nhìn thấy rõ [22].
Khi nghi ngờ sỏi tuyến dưới hàm, siêu âm có thể bộc lộ sỏi nằm trong nhu mô tuyến hoặc trong ống Wharton (Hình 15, 16) [58]. Sự phân biệt này là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị.
Trong bệnh sỏi ống tuyến nước bọt mãn tính bị biến chứng bởi viêm mãn và tái diễn, tuyến có thể mất chức năng. Vào giai đoạn này của bệnh, các sỏi nằm trong ống không bị giãn có thể khó chứng minh.
Các sỏi nằm gần lỗ ống hoặc ở đoạn giữa của ống Wharton đôi khi có thể bộc lộ tốt hơn bằng cách lấy ngón tay ấn từ trong miệng khi siêu âm.
Trong khoảng 50% bệnh nhân, sỏi tuyến nước bọt cùng tồn tại với viêm [23]. Các bong bóng tăng âm của khí lẫn với nước bọt có thể giả sỏi trong ống Wharton và do đó là một bẫy chẩn đoán (Hình 17) [19].
(Chứng) ứa nước bọt (Sialosis)
Sialosis là sưng tuyến nước bọt tái diễn, không gây đau, không do viêm, không do u, thường hai bên, hay liên quan đến tuyến mang tai. Sialosis đã được đề cập đến với các bệnh nội tiết, dinh dưỡng kém, xơ gan, nghiện rượu, hoặc các bệnh thiếu hụt khác (như chứng thiếu vitamin) [20]. Siêu âm bộc lộ các tuyến ngước bọt to lên, tăng âm với thùy sâu khó nhìn thấy rõ nhưng không có tổn thương khu trú hoặc tăng dòng chảy của các mạch máu [9].
Hội chứng Sjögren
Hội chứng Sjögren là bệnh tự miễn dịch mãn tính gây bệnh chủ yếu với phụ nữ trên 40 tuổi. Bệnh đặc trưng bằng thâm nhiễm tương bào và bạch huyết bào mạnh mẽ, phá hủy các tuyến nước bọt và tuyến lệ [59]. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là khô miệng và mắt. Giai đoạn tiến triển của hội chứng Sjogren có thể nhận ra trong khám siêu âm các tuyến mang tai và tuyến dưới hàm [60]. Bệnh có thể ảnh hưởng tới tất cả các tuyến nước bọt.
Các đặc điểm siêu âm của hội chứng Sjögren tiến triển bao gồm cấu trúc không đồng nhất của tuyến nước bọt với các vùng giảm âm hoặc trống âm nhỏ hình bầu dục rải rác, thường có giới hạn rõ, và tăng dòng chảy của các mạch máu (Hình 18) [9,32,61]. Các vùng giảm âm hoặc trống âm được cho là thâm nhiễm của các tế bào bạch huyết, nhu mô tuyến bị phá hủy, và các ống tuyến giãn.
Hội chứng Sjögren thường kết hợp với cả bệnh tăng sinh lympho phản ứng và u [62]. Kiểm soát siêu âm thêm để phát hiện sớm sự thay đổi lympho bào được yêu cầu đối với các bệnh nhân có hội chứng Sjögren [63,64]. Sinh thiết được khuyến cáo đối với các tổn thương vượt quá 2 cm hoặc các tổn thương phát triển nhanh [9]. Chẩn đoán phân biệt hội chứng Sjögren với lympho lan tỏa trong các tuyến nước bọt có thể là một thử thách. Lymphoma không Hodgkin biểu hiện dưới dạng nhiều nốt rải rác với sự tăng sinh mạch máu trong tuyến nước bọt đã được báo cáo [34,65]. Hơn nữa, viêm hai bên (không do sỏi), bệnh u hạt (như sarcoidosis), các di căn theo đường máu, và các tổn thương biểu mô bạch huyết lành tính ở các bệnh nhân HIV dương tính nên được cân nhắc trong các trường hợp nhiều vùng giảm âm rải rác trong nhu mô tuyến nước bọt [23,25,33,35,42,43].
Các khối u tuyến nước bọt
Các khối u tuyến nước bọt tương đối hiếm gặp. Phần lớn các khối u là lành tính (70%-80%) và được phát hiện ở tuyến mang tai (80%-90%). Khoảng 10%-12% các khối u tuyến nước bọt nằm ở tuyến dưới hàm, nhưng gần một nửa các khối u đó có thể là ác tính [3,66].
Các khối u lành tính
Các khối u lành tính phổ biến nhất của các tuyến nước bọt lớn là pleomorphic adenoma (u tuyến đa hình, còn có tên là u hỗn hợp) và u Warthin (adenolymphoma-u hạch bạch huyết, cystadenolymphoma, papillary cystadenoma lymphomatosum). Về lâm sàng, chúng biểu hiện là các khối phát triển chậm, không gây đau [67]. Tuy nhiên, các tổn thương nhỏ có thể được phát hiện một cách tình cờ khi siêu âm. Khi phân tích hình thái siêu âm của chúng, có thể thấy nhiều đặc điểm chung, nhưng chẩn đoán phân biệt xác định thường không thể dựa siêu âm, ngay cả giữa các khối u lành tính và ác tính.
Pleomorphic adenoma. – U tuyến đa hình thường có ở tuyến mang tai (60%-90%) ở các người lứa tuổi 40 và 50, nhưng có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào [3,66,68]. Có sự hơi trội hơn ở giới nữ [66]. Các u tuyến đa hình thường chỉ có một và ở một bên [3,66,68]. Chúng phát triển chậm và có thể không có triệu chứng.
Các khối u tuyến đa hình không được điều trị có thể chuyển đổi ác tính sau nhiều thập kỷ [3,68]. Trong những trường hợp ngoại lệ, trên lâm sàng u tuyến đa hình có thể biểu hiện xâm lấn (aggressive); chung có thể di căn và thậm chí gây chết [20,69,70].
Trên siêu âm, các u tuyến đa hình là các khối u giảm âm, nhiều thùy múi, giới hạn rõ, có tăng âm phía sau (Hình 19) và có thể chứa vôi hóa [71-73]. Đặc điểm hình dạng nhiều thùy múi được nhấn mạnh trong chẩn đoán phân biệt [73].
Nhiều tác giả cũng thêm đặc điểm về tính đồng nhất, nhưng nó có vẻ phụ thuộc vào thành phần của khối u; khi dùng đầu dò tần số cao, người ta càng thấy sự không đồng nhất của khối u (Hình 20) [71,73,74].
Phân bố mạch trong các khối u tuyến đa hình thường ít hoặc không có (ngay cả khi dùng siêu âm Doppler năng lượng nhạy) (Hình 21) nhưng cũng có ít trường hợp có thể giàu mạch [71,73,74]. Sau phẫu thuật không lấy hết u, các khối u tuyến đa hình thường tái phát, và thường nhiều ổ [75].
Khối u Warthin. – U Warthin là loại u lành tính khác cũng hay gặp (5%-10% các khối u lành tính của tuyến nước bọt) [66,68]. Nó thường xảy ra ở nam giới lứa tuổi 50 và 60 [66,68,76]. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và sự phát triển của các khối u Warthin đã được chứng minh [67]. U Warthin thường duy nhất một khối, ở một bên, và phát triển chậm. Khoảng 10% – 60% các trường hợp, các khối u có thể hai bên hoặc nhiều khối, đôi khi khác thì, phát triển và biểu hiện lâm sàng ở các thời điểm khác nhau [3,66,77,78]. Lác đác có trường hợp thành phần biểu mô của u Warthin chuyển đổi ác tính [68,79].
Trên siêu âm, các khối u Warthin hình bầu dục, ranh giới rõ, giảm âm và thường có nhiều vùng trống ấm (Hình 22, 23) [25,74,78,80]. Các khối u Warthin thương tăng phân bố mạch (Hình 24) nhưng cũng có thể chỉ chứa những đoạn mạch ngắn.
Chẩn đoán u Warthin có thể được trợ giúp bằng các kết quả của technetium 99mm scintigraphy, nó biểu hiện là khối u “nóng” do tăng tập trung chất phóng xạ đánh dấu [81]. Tuy nhiên, một số u tuyến mang tai khác, lành tính cũng như ác tính, đôi khi có thể biểu hiện sự tập trung chất đánh dấu.
Hình thùy múi đối với pleomorphic adenoma và các vùng trống âm trong các khối u Warthin, mặc dù hay gặp, nhưng chúng không đặc trưng bệnh và có thể gặp ở nhiều tổn thương khác, kể cả các khối u ác tính [73,74] (Hình 25). Thí dụ, các cấu trúc dạng nang về mặt đại thể xuất hiện dưới dạng các vùng trống âm trên siêu âm, có thể xảy ra ở những khối u lành tính khác (pleomorphic adenoma, basal cell adenoma), những khối u ác tính (mucoepidermoid carcinoma, acinic cell carcinoma), và ở những hạch bị áp xe hóa hoặc di căn; hơn nữa, những tổn thương biểu mô lympho ở các bệnh nhân HIV cũng có thể xuất hiện dưới dạng các nốt đặc-nang (Hình 25) [3,35,72,74,82–86]. U Warthin cũng có thể xuất hiện dưới dạng nang đơn thuần trên siêu âm và do đó yêu cầu phân biệt với các khối ung thư biểu mô dạng nang (mucoepidermoid carcinoma, acinic cell carcinoma) và các nang lành tính (lymphoepithelial cyst) [43,73,82].
Những khối u lành tính khác. – Các khối u lành tính khác (như oncocytoma, basal cell adenom) ít xảy ra ở các tuyến nước bọt. Chẩn đoán phân biệt chúng bằng siêu âm là không thể. Trong số các tổn thương không thuộc loại biểu mô, thì hemangioma, lipoma (Hình 26), và neurinoma hay schwannoma có thể tìm thấy ở các tuyến nước bọt [12,87–91].
Hemangioma, khối u thường gặp nhất ở trẻ con, có thể biểu hiện là tổn thương không đồng nhất với các xoang và sỏi tĩnh mạch. Lipoma thường hình bầu dục, giảm âm với các bờ rõ, và các cấu trúc tăng âm dạng dải phân bố đều đặn bên trong tổn thương kiểu sọc hoặc hình lông vũ (Hình 26) [9,92]. Trên siêu âm Doppler năng lượng, chỉ thấy các đoạn mạch riêng rẽ [9]. Với trẻ con có hemangioma, siêu âm có thể cho thấy khối đồng nhất, hơi chia có thùy múi với cấu trúc thùy nhỏ, các vách mảnh tăng âm, và rất giàu mạch khi siêu âm Doppler màu [93]. Các tổn thương nguồn gốc mạch máu khác, như rò động tĩnh mạch hoặc giả phình mạch cũng có thể bắt gặp ở tuyến mang tai. Các khối u thần kinh thường chứa các vùng trống âm [25].
Các khối u ác tính
Các khối u ác tính phổ biến nhất ở các tuyến nước bọt là mucoepidermoid carcinoma và adenoid cystic carcinoma [94]. Squamous cell carcinoma, acinic cell carcinoma, và adenocarcinoma ít xảy ra hơn. Dưới 30% các tổn thương khu trú ở tuyến mang tai là u ác tính, trong khi gần 50% các tổn thương khu trú ở tuyến dưới hàm là ác tính [3,66].
Khác với các khối u tuyến nước bọt lành tính, các khối u ác tính có thể phát triển nhanh, đau khi chạm vào, có thể dính với mô bao quanh, có thể gây liệt nhẹ hoặc liệt dây thần kinh mặt [3,20,94].
Mucoepidermoid carcinoma hầu như chỉ xảy ra giữa 30 và 50 tuổi. Mucoepidermoid carcinoma có thể cho thấy một vài mức độ biệt hóa, và do đó có những xu hướng khác nhau đối với sự thâm nhiễm, di căn và tiến triển; dạng kém biệt hóa thì xâm lấn cực kỳ dữ dội [20]. Hình thái đại thể của u, và các đặc điểm hình ảnh tương tự của nó, phụ thuộc chủ yếu vào mức độ ác tính [8,20]. Những khối u biệt hóa cao có thể tương tự những khối u lành tính trên siêu âm [8]. Adenoid cystic carcinoma, là khối u phát triển chậm, cho thấy xu hướng đặc biệt đối với sự thâm nhiễm thần kinh (và do đó gây đau), và di căn muộn thường xảy ra [20].
Đặc điểm siêu âm của các khối u ác tính kém biệt hóa hoặc tiến triển của các tuyến nước bọt thì giống các cơ quan hoặc mô khác. Các đặc điểm của u ác tính tuyến nước bọt bao gồm: hình dạng không đều, ranh giới không đều, bờ mờ, cấu trúc giảm âm không đồng nhất (Hình 27, 28) [8,19,25,41,95,96]. Tuy nhiên, các khối u ác tính cũng có thể đồng nhất và có ranh giới rõ [18,73,96]. Cấu trúc bên trong của khối u ác tính trên siêu âm không những ở dạng đặc, mà có thể là nang, hoặc nang với nốt đặc ở thành [85]. Các khối u ác tính có thể chia thùy múi, tương tự hình dạng của pleomorphic adenoma [96].
Sự phân bố mạch của khối u ác tính là không đặc trưng cho bệnh ác tính, và việc đánh giá siêu âm Doppler màu hoặc Doppler năng lượng không cho phép phân biệt chắc chắn giữa các khối u tuyến nước bọt lành tính và ác tính [72,76]. Tuy nhiên, Schick và cộng sự [72] đã báo cáo rằng tăng phân bố mạch và tăng tốc độ đỉnh tâm thu nên nghi ngờ sự ác tính hơn. Mặt khác, Bradley và cộng sự [97] kết luận rằng các khối u có chỉ số RI mạch máu trong u tăng thì nguy cơ ác tính tăng.
Có mặt của các hạch bất thường (có vẻ di căn) cùng một khối u trong tuyến nước bọt gợi ý tổn thương ác tính (Hình 28). Rất hiếm, khối u ác tính có thể xảy ra nhiều ổ hoặc hai bên, đôi khi khác thì, hoặc có thể đồng thời với các khối u lành tính [78,96,98].
Một vấn đề quan trọng cần lưu ý khi siêu âm là các khối u ác tính và di căn nhỏ (đường kính dưới 20 mm) và các khối u ác tính biệt hóa cao bởi vì chúng có thể mang vẻ lành tính: cấu trúc đồng nhất, các bờ nhẵn, rõ (Hình 29) [72,73]. Các khối u đó cũng gây các vấn đề khó khăn tương tự với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (CT và MRI) [3].
Di căn
Các tuyến nước bọt là vị trí rất hiếm xảy ra di căn. Các khối u nguyên phát có thể ở vùng đầu và cổ, cũng như ở các phần khác xa hơn của cơ thể. Melanoma (Hình 30), spinocellular cancer, ung thư vú, và ung thư phổi có thể di căn tới các hạch bạch huyết trong tuyến mang tai [99-103]. Cực kỳ hiếm là các di căn từ ung thư thận [100, 104-106].
Trên siêu âm, các di căn có thể hình bầu dục và ranh giới rõ (Hình 29) [9]. Rất khó phân biệt nhiều tổn thương di căn với một số dạng viêm, hội chứng Sjögren, và các bệnh u hạt trên siêu âm [23,25,33,42,43].
Lymphoma
Các tuyến nước bọt cũng có thể bị lymphoma (Hình 31) [34]. Tuy nhiên, lymphoma nguyên phát của các tuyến nước bọt là hiếm; chúng thường là một trong các vị trí của bệnh hệ thống. Về mặt lâm sàng, lymphoma tuyến nước bọt thường biểu hiện là sưng từ từ, không đau [107,108]. Chúng thường kết hợp với bệnh tự miễn, hay gặp nhất là với hội chứng Sjögren, đôi khi cũng kết hợp với viêm khớp dạng thấp [62-64, 109].
Trên siêu âm, lymphoma tuyến nước bọt có thể là tổn thương đơn độc, giảm âm, đồng nhất hoặc không đồng nhất, hình bầu dục hoặc chia thùy múi hoặc có bờ không đều, đôi khi chứa các vách hoặc các dải tăng âm [34,110,111]. Tuy nhiên, những đặc điểm đó không đặc trưng bệnh, và lymphoma có thể không phân biệt một cách chắc chắn với các khối u khác hoặc các tổn thương tuyến nước bọt không phải do u bằng siêu âm. Dạng nhiều tổn thương giảm âm với tăng phân bố mạch cũng đã được báo cáo [34,111]. Chính dạng này đòi hỏi phân biệt với viêm, hội chứng Sjogren, bệnh u hạt (như sarcoidosis), và di căn theo đường máu [23,25,32,33,42,43]. Trong các trường hợp bị lymphoma, những tổn thương tuyến nước bọt đơn độc hoặc nhiều đôi khi kết hợp với các nang nhỏ có thể quan sát thấy trên CT hoặc MRI.
Nhiều tổn thương giả hội chứng Sjögren cũng có thể khó chẩn đoán với các kỹ thuật hình ảnh khác (như MRI) [109]. Trên siêu âm thang xám, các hạch bạch huyết có thể biểu hiện các đặc điểm của một nang đơn giản (Hình 32) [112,113].
Nang
Các nang đơn giản ít xuất hiện trong các tuyến nước bọt. Chúng có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Một số nang mắc phải phát triển từ các ống tuyến nước bọt tắc khi có u, sỏi, hoặc viêm [3]. Về mặt lâm sàng, chúng thường biểu hiện sưng không gây đau, nhưng có thể đau khi bị nhiễm khuẩn [41].
Đặc điểm siêu âm của nang là kinh điển (giống như ở các phần khác của cơ thể): bờ rõ, dịch trống âm, tăng âm phía sau, và không có dòng chảy bên trong trên siêu âm Doppler mầu hoặc Doppler năng lượng (Hình 33) [22].
Các tổn thương biểu mô bạch mạch ở bệnh nhân HIV dương tính có thể biểu hiện dưới dạng nhiều nang [35]. Các bẫy chẩn đoán có thể có, bao gồm: dạng giả nang của lymphoma, dạng nang của u Warthin, các tổn thương biểu mô bạch mạch, hoặc các hạch di căn với tụ dịch trung tâm hoặc hoại tử [35,43,73,82,112–114].
Ảnh hưởng của xạ trị
Các tuyến nước bọt lớn thường bị chiếu trong xạ trị các khối u đầu và cổ. Một tác dụng phụ quan trọng của xạ trị là khô miệng (xerostomia) do suy giảm cấu trúc và chức năng nhu mô tuyến [11,115]. Mất chức năng tuyến làm giảm nhiều chất lượng sống [116] Phương pháp hữu ích nhất để đánh giá chức năng tiết nước bọt là scintigraphy, đặc biệt single photon emission CT (SPECT) [10,11]. Carbon 11–methionine positron emission tomography (PET) tạo ra khả năng mới để nghiên cứu đáp ứng riêng của các tuyến nước bọt với chiếu xạ [117]. Sau khi bị chiếu xạ, siêu âm thấy các tuyến nước bọt trở nên giảm âm và không đồng nhất (Hình 34). Các tuyến nước bọt to lên trong giai đoạn cấp và sau đó teo nhỏ [19,118,119]. Phù sau xạ trị tương ứng với viêm tuyến nước bọt có thể thấy rõ trên các ảnh T2W [119].
Chấn thương
Chấn thương của tuyến nước bọt thường xảy ra ở tuyến mang tai bởi vì các tuyến nước bọt khác được xương hàm bảo vệ. Sau chấn thương, siêu âm có thể bộc lộ khối máu tụ, tụ dịch (như sialocele), hoặc rò trong tuyến mang tai hoặc các cấu trúc bao quanh [13,19,120,121]. Tổn thương dây thần kinh mặt hoặc ống Stenon được đánh giá bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác (CT, MRI, sialography) [19].
Kết luận
Siêu âm là kỹ thuật có thể đánh giá được và hữa ích để chẩn đoán các bệnh của tuyến nước bọt. Nó không chỉ xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của khối, mà trong nhiều trường hợp còn có thể gợi ra bản chất của bệnh dựa vào cơ sở các dấu hiệu siêu âm.
Tải bản gốc
- Bản gốc PDF: US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls → Tải PDF
- Tác giả: Ewa J. Bialek, Wieslaw Jakubowski, Piotr Zajkowski, Kazimierz T. Szopinski, Antoni Osmolski
- Nguồn: RadioGraphics 2006; 26:745–763. Published Online:May 1 2006. doi.org/10.1148/rg.263055024
Xem thêm:
- [Bản dịch] Danh pháp và thuật ngữ viết báo cáo chuẩn thoát vị đĩa đệm
- Bộ từ vựng thuật ngữ hình ảnh học lồng ngực Fleischner (Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging)
- [Song ngữ] Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản và các protocol
- [Video] Siêu âm tuyến nước bọt (BV Chợ Rẫy)
- [Video] Hướng dẫn thực hành siêu âm tuyến giáp, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm – ThS.BS Nguyễn Thị Phương Loan (SATQ ĐHYD)
Trang web đang upload liên tục các video bài giảng và tài liệu chẩn đoán hình ảnh. Để nhận thông báo về các bài viết mới nhất, vui lòng đăng ký Nhận bài viết mới và theo dõi Kênh Youtube
