Mặt cắt các mạch máu lớn là Chương 8 của sách Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts) do GS Alfred Abuhamad và GS Rabih Chaoui chủ biên.
Người dịch: BS Sơn Lâm, hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy.
Nội dung và định dạng bản dịch theo sách gốc để bạn đọc dễ tham khảo và đối chiếu.
Đây là một nguồn tham khảo hay tạo nền tảng cho các bác sĩ thực hành siêu âm chẩn đoán và tư vấn chính xác các bệnh tim bẩm sinh.
Giới thiệu sách và các chương: Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts)
Giới thiệu
Thể hiện các mạch máu lớn hiện là một phần trong thăm khám siêu âm sản khoa cơ bản, vì vậy hiểu rõ về mối quan hệ giải phẫu của các mạch máu lớn và hình ảnh siêu âm liên quan là rất cần thiết để thực hiện thành công thăm khám siêu âm sản khoa (1, 2). Nhiều dị tật tim bẩm sinh lớn đặc biệt là loại thân nón (conotruncal) có thể không phát hiện trước sinh nếu việc đánh giá siêu âm tim thai chỉ được giới hạn ở mặt cắt bốn buồng. Thể hiện đầy đủ các mạch máu lớn trên siêu âm bao gồm chứng minh gốc của động mạch chủ và động mạch phổi từ tâm thất trái và phải tương ứng, kích thước, mối quan hệ giải phẫu, sự sắp xếp và hướng của các mạch máu (1). Do đó cần thực hiện nhiều mặt cắt siêu âm tim thai để đánh. Giải phẫu các mạch máu lớn đã được xem xét chi tiết trong Chương 5. Trong chương này, chúng tôi trình bày các mặt cắt siêu âm khác nhau cần thiết để đánh giá toàn diện trước sinh các mạch máu lớn. Mặt cắt ba mạch máu-khí quản là một mặt cắt ngang thu được ở trung thất trên đã được chú ý đặc biệt trong những năm qua (1, 3) và sẽ được trình bày chi tiết trong chương 9. Đánh giá toàn diện hệ thống tĩnh mạch thai nhi sẽ được trình bày trong Chương 10.
Định hướng và tiếp cận siêu âm tim thai khác với siêu âm tim sau sinh. Trong chương này, chúng ta sẽ dựa vào cách tiếp cận giải phẫu của các mặt phẳng chẩn đoán khác nhau liên quan đến trục dài giải phẫu của thai nhi (cột sống thai nhi) chứ không phải là trục dài của chính trái tim. Do đó các mặt cắt ngang thu được từ mặt phẳng ngang hoặc gần ngang của đầu dò siêu âm với cột sống của thai nhi, và các mặt cắt đứng dọc thu được từ mặt phẳng đứng dọc hoặc cạnh dọc của đầu dò siêu âm với cột sống thai nhi. Các mặt cắt tim không gần nằm ngang hoặc đứng dọc được gọi là các mặt cắt nghiêng. Các tác giả tin rằng phương pháp này phù hợp nhất với hình ảnh tim thai (4, 5).(nguồn: hinhanhykhoa.com)
Kỹ thuật siêu âm các mặt cắt ngang của đường ra tim thai
1. Xác định situs thai nhi (xem Chương 6).
2. Thu mặt cắt bốn buồng tim (xem Chương 7).
3. Từ mặt cắt bốn buồng, nghiêng hoặc xoay nhẹ đầu dò theo hướng đầu thai nhi (Hình 8.1) có thể thu được mặt cắt đường ra thất trái (động mạch chủ) còn gọi là mặt cắt năm buồng.
4. Từ mặt cắt bốn buồng, giữ đầu dò ngang trong lồng ngực và trượt về phía đầu, có thể thấy gốc thân động mạch phổi phát xuất từ thất phải trên mặt cắt ba mạch máu (Hình 8.1).
5. Từ mặt cắt ba mạch máu, nghiêng nhẹ đầu dò về phía đầu có thể thu được mặt cắt ngang ống động mạch (Hình 8.1).
6. Từ mặt cắt ngang ống động mạch, trượt đầu dò nhẹ về phía đầu có thể thu được mặt cắt ngang của cung động mạch chủ (8.1).
7. Từ mặt cắt ngang cung động mạch chủ, hơi nghiêng đầu dò về phía đầu và sang trái có thể thu được mặt cắt ba mạch máu khí quản (Hình 8.1). Mặt cắt ba mạch máu khí quản không được trình bày trong chương này vì nó sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 9.
Mặt cắt năm buồng
Mặt cắt năm buồng thu được trên mặt cắt ngang về phía đầu từ mặt cắt bốn buồng với đầu dò hơi nghiêng và hướng về đầu thai nhi (Hình 8.1) và hiển thị toàn bộ động mạch chủ lên (Hình 8.2). Dòng chảy động mạch chủ chiếm thành phần thứ năm của mặt cắt năm buồng, thể hiện kết nối thất-đại động mạch bên trái và phần quanh màng và phần cơ vách liên thất (xem mẫu giải phẫu Hình 5.11 và 5.16). Động mạch chủ lên phát xuất ở phần giữa của tim giữa hai van nhĩ thất theo hướng từ trái sang phải (hướng của vai phải) (Hình 8.2 và 8.3). Hướng của vách liên thất và thành trước của động mạch chủ lên tạo một góc rộng (Hình 8.2) và đây là hình ảnh giải phẫu quan trọng thường không có trong các bất thường thân nón (hướng song song hơn với vách liên thất). Động mạch chủ lên ở giữa hai tâm nhĩ trước khi nó hình thành cung động mạch chủ ngang. Một thành phần giải phẫu quan trọng của mặt cắt năm buồng là sự liên tục của thành sau của động mạch chủ với van hai lá (liên tục dải sợi) và sự liên tục của thành trước của động mạch chủ với vách liên thất (liên tục sợi-cơ) (Hình 8.2). Sự liên tục này bị gián đoạn với sự hiện diện của động mạch chủ cưỡi ngựa (xem Chương 25). Mặt cắt năm buồng hiển thị đường vào, cơ bè, đường ra của thất trái và một phần cơ bè thất phải. Van ba lá và đường vào thất phải thường không thấy trên mặt cắt năm buồng. Hai tĩnh mạch phổi trên đi vào thành sau tâm nhĩ trái ở mặt cắt năm buồng (Hình 8.2). (nguồn: hinhanhykhoa.com)
Mặt cắt ba mạch máu
Mặt cắt ba mạch máu, còn gọi là mặt cắt ngang thân động mạch phổi, thu được ở mặt phẳng ngang ngực cao (Hình 8.1 và 8.4). Mặt cắt ba mạch máu thể hiện thân động mạch phổi chính ở phần nghiêng phát xuất từ thất phải và chia đôi thành động mạch phổi phải và trái (Hình 8.4) (xem mẫu giải phẫu Hình 5.13). Động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên thấy ở phần ngang bên cạnh động mạch phổi (Hình 8.4). Ba mạch máu được sắp xếp trên một đường nghiêng với động mạch chủ ở vị trí trước nhất, động mạch chủ ở giữa, tĩnh mạch chủ trên ở sau nhất (Hình 8.4). Động mạch phổi có kích thước lớn nhất và tĩnh mạch chủ trên nhỏ nhất. Không nên đo kích thước động mạch phổi ở mặt cắt này do hướng nghiêng của mạch máu. Động mạch phổi phát xuất phía trước lồng ngực và nghiêng sau bên trái cột sống (Hình 8.4). Động mạch phổi trái có cùng hướng với thân chung, trong khi gốc động mạch phổi phải nghiêng sang phải và chạy sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên (Hình 8.4). Phía sau mặt cắt ba mạch máu có động mạch chủ xuống ở bên trái cột sống, tĩnh mạch đơn bình thường nhỏ ở bên phải cột sống, và ghi nhận hai nhánh phế quản chính hơi phía trước thực quản khi hình ảnh thu ở độ phân giải cao (Hình 8.4). Khí quản không thấy ở mặt cắt ba mạch máu, do nó có vị trí hơi cao hơn trong trung thất ở mặt cắt ba mạch máu khí quản. Mặt cắt ba mạch máu hữu ích trong đánh giá các bất thường thân nón. Bất thường có thể về kích thước mạch máu, sự thẳng hàng, sắp xếp mạch máu, số lượng mạch máu và vị trí động mạch chủ xuống (3). Doppler màu cũng có thể dùng để đánh giá kiểu dòng chảy trong các mạch máu. Giá trị của mặt cắt ba mạch máu trong chẩn đoán các bất thường tim khác nhau được thảo luận trong các chương tương ứng.
Mặt cắt ngang của ống động mạch
Mặt mắt này thu được từ một góc nghiêng nhỏ của mặt cắt ba mạch máu (Hình 8.1). Nó hiển thị thân động mạch phổi với ống động mạch nối vào động mạch chủ xuống ở bên trái của cột sống (Hình. 8,5) (xem mẫu vật giải phẫu Hình 5.14). Động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên thấy phần cắt ngang ở bên phải (Hình 8.5). Sự sắp xếp theo đường nghiêng của các mạch máu và kích thước của chúng tương tự như trong mặt cắt ba mạch máu (Hình 8.4). Khí quản và thực quản thấy ở phía sau trên đường giữa (Hình 8,5). Tĩnh mạch azygos có thể thấy khi nó đổ vào phía sau tĩnh mạch chủ trên (Hình 8.5, xem thêm Hình 10.11). Khi được đánh giá bằng thiết bị siêu âm đỉnh cao, tĩnh mạch azygos có thể thấy ở phần lớn thai nhi với siêu âm Doppler màu (xem hình 9.4) (6). Hình 8.5 cho thấy mối quan hệ của ống động mạch, động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên.
Mặt cắt ngang của cung động mạch chủ
Mặt cắt này thu được bằng cách trượt đầu dò hơi về phía đầu từ mặt cắt ngang ống động mạch (Hình 8.1) và thể hiện cung động mạch chủ ngang là mạch máu cao nhất trong lồng ngực. Ở mặt cắt này, hai mạch máu được thể hiện: cung động mạch chủ ngang và tĩnh mạch chủ trên (Hình 8.6). Cung động mạch chủ ngang phát xuất từ đường giữa ngực, nằm giữa xương ức và cột sống (trái ngược với thân động mạch phổi trong mặt cắt ba mạch máu) và có hướng nghiêng qua đường giữa từ phía trước phải sang sau trái lồng ngực (Hình 8.6). Tĩnh mạch chủ trên thấy ở bên phải cung động mạch chủ (Hình 8.6). Ở ngực sau, khí quản và thực quản là các cấu trúc trên đường giữa phía trên cột sống (Hình 8.6). Ở mặt cắt này thể hiện chỉ hai mạch máu, không nên nhầm với giải phẫu bất thường. Nghiêng đầu dò sang trái về phía chân sẽ cho mặt cắt ba mạch máu khí quản (Chương 9, Hình 9.1 và 9.2). Tuyến ức thấy rõ nhất ở mặt phẳng này trong phần trước trên của trung thất (Hình 8.6). Nó giảm âm so với nhu mô phổi xung quanh và bờ có thể thấy rõ khi cột sống thai nhi gần thành sau tử cung. Tuyến ức được thảo luận chi tiết hơn ở Chương 9.
Kỹ thuật siêu âm các mặt cắt nghiêng
– Mặt cắt đường ra thất phải (trục ngắn)
– Mặt cắt trục dài thất trái
– Các mặt cắt trục ngắn tâm thất (xem Chương 7)
1. Xác định situs thai nhi (xem Chương 6).
2. Thu mặt cắt đứng dọc giữa lồng ngực thai nhi.
3. Mặt cắt đường ra thất phải thu được từ mặt cắt đứng dọc giữa lồng ngực bằng cách nghiêng đầu dò để có mặt phẳng nghiêng với hướng từ xương chậu phải sang vai trái thai nhi (Hình 8.7).
4. Mặt cắt trục dài thất trái thu được từ mặt phẳng đứng dọc giữa lồng ngực bằng bằng cách nghiêng đầu dò để có mặt phẳng nghiêng với hướng từ xương chậu trái sang vai phải thai nhi (Hình 8.7). (nguồn: hinhanhykhoa.com)
Mặt cắt đường ra thất phải
Ở mặt cắt đường ra thất phải, đường vào và đường ra thất phải có thể thấy trên cùng một mặt phẳng và thường có hướng gần như vuông góc nhau (Hình 8.8). Chiếm vị trí giải phẫu trước nhất của tim là phễu thất phải; lá trước và lá vách van ba lá thấy ở mặt cắt này (Hình 8.8). Thân động mạch phổi với lá van trước thấy băng qua động mạch chủ và chia thành động mạch phổi phải và ống động mạch (Hình 8.8). Hướng động mạch phổi phải dưới động mạch chủ và sang phải (Hình 8.8). Động mạch chủ được ghi nhận ở phần ngang ngang mức van động mạch chủ. Tâm nhĩ trái thấy phía sau động mạch chủ, và lá của lỗ bầu dục có thể được ghi nhận trong trường hợp hình ảnh tối ưu.
Mặt cắt trục dài thất trái
Mặt cắt trục dài thất trái thể hiện cả đường vào và đường ra thất trái (Hình 8.9). Thành trước động mạch chủ liên tục với vách liên thất và thành sau động mạch chủ gần với lá trước của van hai lá được (Hình 8.9). Các phần quanh màng và phần cơ của vách liên thất được thể hiện tốt. Đường vào và đường ra thất trái có góc hẹp hơn nhiều so với thất phải (Hình 8.9). Ở phía trước, một phần thất phải ngang mức đường ra được thể hiện (Hình 8,9). Phía sau tim có thể thấy phần chéo và nghiêng của động mạch chủ xuống, động mạch phổi phải, phế quản phải, thực quản với hình ảnh siêu âm tối ưu. Một phần của tuyến ức nằm giữa thành trước của động mạch chủ và thành ngực trước (Hình 8.9). Tĩnh mạch vô danh trái (cánh tay đầu) đôi khi thấy dưới bờ tuyến ức. Tuyến ức và hệ thống tĩnh mạch thai nhi được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 9 và Chương 10.
Kỹ thuật siêu âm các mặt cắt đứng dọc
– Mặt cắt tĩnh mạch chủ trên và dưới (xem Chương 10)
– Mặt cắt cung động mạch chủ
– Mặt cắt cung ống động mạch
1. Xác định situs thai nhi (xem Chương 6).
2. Thu mặt cắt đứng dọc cột sống ngực thai nhi.
3. Bằng cách trượt đầu dò ở mặt cắt cạnh đứng dọc lồng ngực từ phải sang trái trong khi vẫn duy trì hướng đứng dọc, ba mặt phẳng siêu âm có thể được ghi nhận theo thứ tự: tĩnh mạch chủ trên và dưới, cung động mạch chủ (Hình 8.7) và cung ống động mạch (Hình 8.7). Mặt cắt tĩnh mạch chủ trên và dưới không được trình bày trong chương này vì chúng được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 10.
4. Những mặt phẳng siêu âm này rất khó ghi nhận khi cột sống của thai nhi ở vị trí trước hoặc bên trong tử cung. Thường cần điều chỉnh nhẹ đầu dò để ghi nhận toàn bộ cung động mạch chủ và cung ống động mạch. Mặt cắt cung ống động mạch có thể ghi nhận từ hai mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc giữa và tiếp cận cạnh đứng dọc.
Mặt cắt trục dài cung động mạch chủ
Mặt cắt cung động mạch chủ thu được bằng cách trượt đầu dò sang mặt phẳng cạnh đứng dọc trái. (Hình 8.7). Ở mặt cắt này động mạch chủ thấy phát xuất từ vùng trung tâm lồng ngực với đường cong tròn lớn (cung động mạch chủ), được ví như viên kẹo hoặc gậy đi bộ (Hình 8.10 và 8.11). Ba nhánh động mạch phát sinh từ phần trên của cung động mạch chủ: cánh tay đầu (vô danh), động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái (Hình 8.10 và 8.11). Động mạch cánh tay đầu phân chia thành động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn phải (xem mẫu giải phẫu Hình 5.15 và 5.17). Tĩnh mạch cánh tay đầu (vô danh) (xem Chương 10) đôi khi thấy ở phía trước động mạch cánh tay đầu, và một phần của tuyến ức thấy ở phía trước trong trung thất trên. Một phần nhỏ nhĩ trái nằm giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống thấy ở phía sau tâm nhĩ phải (Hình 8.10). Lỗ bầu dục thấy trong vách liên nhĩ với lá mở vào nhĩ trái. Động mạch phổi phải và phế quản phải được thấy trong phần cắt ngang phía sau cung động mạch chủ (Hình 8.10). Eo động mạch chủ nằm giữa động mạch cảnh chung trái và điểm nối của ống động mạch được thấy ở mặt cắt này (Hình 8.10). Eo động mạch chủ có liên quan với sự phát triển của hẹp động mạch chủ. Color Doppler cho phép thể hiện và đánh giá tốt hơn cung động mạch chủ (xem Chương 12 để biết thêm chi tiết).
Mặt cắt trục dài cung ống động mạch
Mặt cắt cung ống động mạch có thể thu được bằng cách trượt đầu dò sang thêm bên trái từ mặt cắt cung động mạch chủ (Hình 8.7). Cung ống động mạch có thể ghi hình từ cách tiếp cận đứng dọc hoặc cạnh đứng dọc (Hình 8.12 và 8.13) và có khác nhau về việc hiển thị giải phẫu trong tim. Trong cả hai cách tiếp cận, cung ống động mạch phát xuất từ phần trước của lồng ngực, với đường cong rộng, gần như vuông góc với động mạch chủ xuống (Hình 8.12). Hình ảnh giải phẫu của cung ống động mạch được ví như gậy khúc côn cầu. Cung ống không cho nhánh và thấy được toàn bộ khi nó kết nối với động mạch chủ xuống. Động mạch phổi trái thấy phía dưới nó.
Trên mặt cắt đứng dọc này (Hình 8.12), cột sống nằm phía sau ở mặt phẳng đứng dọc giữa, động mạch chủ lên thấy một phần nghiêng ở trung tâm, nhĩ trái tiếp giáp động mạch chủ phía dưới bởi lá trước van hai lá, và động mạch chủ xuống thấy được toàn bộ. Thất phải, van động mạch phổi và thân động mạch phổi thấy ở phía trước (Hình 8.12). Tâm nhĩ phải và van ba lá không thấy được ở mặt cắt đứng dọc. (nguồn: hinhanhykhoa.com)
Tiếp cận cạnh đứng dọc ống động mạch thể hiện nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải, van ba lá, thân động mạch phổi bao quanh phần cắt ngang động mạch chủ ngang mức van động mạch chủ (Hình 8.13). Phần cắt ngang của động mạch chủ thấy ở phía sau thất phải và phía trước mái nhĩ trái (Hỉnh 8.13). Van động mạch phổi ở phía trước trên van động mạch chủ (Hình 8.13). Có một số đặc điểm giải phẫu phân biệt cung động mạch chủ với cung ống động mạch ở thai nhi. Cung động mạch chủ có hình tròn hơn, phát xuất ở vùng trung tâm cao trong lồng ngực, cho ba nhánh động mạch trước khi trở thành phần xuống của động mạch chủ. Cung ống động mạch có đường cong nhọn hơn, phát xuất phía trước hơn ở lồng ngực và không chia nhánh. Cung ống động mạch có vận tốc đỉnh tâm thu cao nhất trong hệ tim mạch thai nhi. Doppler màu giúp thể hiện và phân biệt giữa hai cung này (xem Chương 12).
Các điểm chính
- Đánh giá giải phẫu các mạch máu lớn hiện là một phần trong thăm khám siêu âm sản khoa cơ bản.
- Động mạch chủ lên phát xuất từ thất trái ở phần trung tâm của tim và bên phải động mạch phổi.
- Động mạch chủ lên phát xuất nghiêng ra trước, hướng về phía vai phải thai nhi và song song với trục dài của thất trái.
- Các nhánh của cung động mạch chủ là đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt cung động mạch chủ với cugn ống động mạch.
- Một thành phần giải phẫu quan trọng ở mặt cắt năm buồng là sự liên tục của thành sau động mạch chủ với van hai lá và sự liên tục của thành trước động mạch chủ với vách liên thất.
- Hướng của vách liên thất và thành trước của động mạch chủ lên tạo một góc rộng là một đặc điểm giải phẫu quan trọng thường không có trong bất thường thân nón.
- Động mạch phổi (thân) phát xuất từ thất phải ở vùng trước của tim, băng qua động mạch chủ và hướng về phía vai trái của thai nhi.
- Sự phân chia động mạch phổi thành động mạch phổi phải và trái là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp phân biệt nó với động mạch chủ lên.
- Ba mạch máu trong mặt cắt ba mạch máu sắp xếp theo một đường nghiêng, với động mạch phổi ở vị trí trước nhất, tĩnh mạch chủ trên ở vị trí sau nhất và động mạch chủ ở giữa.
- Cung động mạch chủ ngang phát xuất từ giữa ngực và có hướng nghiêng, đi qua đường giữa từ phía trước phải đến sau trái lồng ngực.
- Cung ống động mạch có đường cong nhọn hơn, phát xuất ra trước nhiều hơn ở ngực và không có nhánh so với cung động mạch chủ.
Bản gốc:
- A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts, 3 edition 2016
- Chapter 8 – The Great Vessels: Axial, Oblique, and Sagittal Views
- Tác giả: Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui
Bản dịch:
- Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai
- Chương 8 – Mặt cắt các mạch máu lớn
- Người dịch: BS Sơn Lâm, Hiệu chỉnh: BS Nguyễn Văn Thụy
Xem thêm:
- [Sách dịch] Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai (A Practical Guide to Fetal Echocardiography)
- [Tài liệu] Khóa học Siêu âm Tim thai, Viện Tim
- [CME] Hội thảo Siêu âm Tim thai nâng cao, GS Mark Sklansky
- [Video] Siêu âm tầm soát tim thai, Bs Trọng
- [Video] Siêu âm tim thai, TS Lê Kim Tuyến
- [Video] Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp trong bào thai, TS Lê Kim Tuyến
- [Video] Tham vấn sản phụ có thai bệnh tim bẩm sinh, TS Lê Kim Tuyến
